昆明最好的乙肝医院慢性乙肝抗病毒治疗相关问题演示文稿

昆明最好的乙肝医院慢性乙肝抗病毒治疗相关问题演示文稿现在是1页\一共有29页\编辑于星期四（优选）昆明最好的乙肝医院慢性乙肝抗病毒治疗相关问题现在是2页\一共有29页\编辑于星期四

免疫耐受状态患者的临床特点48例保持免疫耐受期患者的肝组织纤维化分期F0F1F2初始153305年随访16311HuiCK,etal.Hepatology,2007,46:395-401现在是3页\一共有29页\编辑于星期四不同状态慢性HBV感染者的长期存活率Fattovichetal.Gut20080806040200510152025低复制反复活动的HBeAg阴性慢性乙肝持续HBeAg阳性慢性乙肝时间(年)生存率(%)100现在是4页\一共有29页\编辑于星期四疾病进展患者的比例

月ITT人群(n=436))拉米夫定安慰剂P=0.00121%9%Liawetal,NEnglJMed2004,351:1521-1531.

抗病毒治疗与乙型肝炎肝硬化进展的关系安慰剂(n=215)现在是5页\一共有29页\编辑于星期四抗病毒治疗的一般适应症（1）HBVDNA≥105

拷贝/ml

(HBeAg阴性者为≥104拷贝/ml)；（2）ALT≥2×ULN

（若用干扰素，ALT应≤10×ULN，总胆红素应<2×ULN)（3）如ALT<2×ULN，但肝组织学显示炎症坏死≥G4，或炎症坏死≥G2/纤维化≥S2。

对具有(1)同时有(2)或(3)的患者应进行抗病毒治疗现在是6页\一共有29页\编辑于星期四HBVDNA+++ALT>ULN--年龄>40>40-疾病进展证据有

抗病毒需肝活检需肝活检抗病毒治疗的一般适应证对达不到上述治疗标准、但有以下情形之一者，亦应考虑给予抗病毒治疗现在是7页\一共有29页\编辑于星期四干扰素抗病毒治疗相关问题现在是8页\一共有29页\编辑于星期四普通IFN的抗病毒疗效

HBeAg阳性患者普通IFN治疗的HBeAg转换率、HBsAg消失率、肝硬化及肝癌的发生率均优于未经IFN治疗者HBeAg阴性患者普通IFN治疗HBeAg阴性患者需至少1年方见疗效现在是9页\一共有29页\编辑于星期四PegIFN-的抗病毒疗效HBeAg阳性患者治疗48周,停药随访24周HBeAg转换率32%，随访48周为43%。HBeAg阴性患者治疗48周,停药随访24周

HBVDNA<2104拷贝／ml为43%，HBsAg消失率为3%，随访3年增至8%。可根据患者的应答和耐受情况适当调整剂量及疗程，如治疗6个月仍无应答，可改用或联合其他抗病毒药物。现在是10页\一共有29页\编辑于星期四干扰素抗病毒疗效的阳性预测因素(1)治疗前ALT水平较高；(2)HBVDNA<2108

拷贝／ml

(3)女性；(4)病程短；(5)非母婴传播；(6)肝组织炎症坏死较重，纤维化程度轻；(7)对治疗的依从性好；(8)无HCV、HDV或HIV合并感染；(9)HBV基因A型；(10)治疗12周或24周时HBVDNA阴转。HBsAg和HBeAg定量检测水平对PegIFN的疗效有较好的预测价值现在是11页\一共有29页\编辑于星期四12干扰素治疗的禁忌证

绝对禁忌证

相对禁忌证

妊娠精神病史(如严重抑郁症)未能控制的癫痫未戒断的酗酒/吸毒者未经控制的自身免疫性疾病失代偿期肝硬化有症状的心脏病

甲状腺疾病视网膜病变银屑病既往抑郁症史未控制的糖尿病未控制的高血压总胆红素51mol/L（以间胆红素为主者）中性粒细胞计数：<1.0109/L血小板计数：<50109/L现在是12页\一共有29页\编辑于星期四核苷(酸)类似物抗病毒治疗相关问题现在是13页\一共有29页\编辑于星期四3912151821242730（月）6基本疗程1年评价疗效（至完全应答）巩固阶段HBeAg阳性CHBHBeAg阴性CHBHBeAg阳性者至少12月HBeAg阴性者至少18月

监测（化学、血清学标志、HBVDNA）：前3月每月检查，以后每3月检查疗程：完成1年基本疗程后进行评价，如达到完全应答进入巩固阶段完全应答最低疗程：HBeAg阳性CHB24月,HBeAg阴性CHB30月核苷(酸)类似物治疗慢性乙型肝炎的疗程现在是14页\一共有29页\编辑于星期四

巩固治疗时间与疾病复发的关系706050403020100012345HBeAg消失后巩固治疗≥

12个月HBeAg消失后巩固治疗<12个月累积复发率（%）随访时间（年）暴露于风险患者数≥12个月<12个月6111761117348123491433212LeeHWetal.Hepatology.2010;51(2):415-21.LAM单药治疗HBeAg(+)初治慢乙肝患者现在是15页\一共有29页\编辑于星期四

早期抗病毒疗效与远期疗效的关系DiBisceglieetal.200624周HBVDNA,copies/mL替比夫定拉米夫定HBeAg-阳性(n=921)≤QL

300–3log

3–4log

>4log

>4logHBeAg-阴性(n=446)≤QL

300–3log

3–4log6860255887863200204060801002年HBVDNA<300copies/mL（%）现在是16页\一共有29页\编辑于星期四乙型肝炎肝硬化的抗病毒治疗推荐意见代偿期乙型肝炎肝硬化患者

HBeAg(+)：HBVDNA≥104

拷贝/ml，ALT正常或升高

HBeAg(-)：HBVDNA≥103

拷贝/ml，ALT正常或升高失代偿期乙型肝炎肝硬化患者HBVDNA阳性，ALT正常或升高慢性乙型肝炎防治指南ChineseHepatology,January2010,13-32

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特殊人群的抗病毒治疗1.干扰素治疗无应答者的处理2.核苷（酸）类似物治疗无应答者的处理3.化疗和免疫抑制剂治疗者的处理4.乙型肝炎肝衰竭者的处理5.乙型肝炎相关性肝癌的处理6.肝移植患者的处理7.慢性乙肝儿童患者的处理现在是18页\一共有29页\编辑于星期四——

对干扰素治疗无应答者的处理对经规范的普通IFNα或PEGIFNα治疗无应答者，若有治疗指征，可选用核苷类药物再治疗。

特殊人群的抗病毒治疗（一）现在是19页\一共有29页\编辑于星期四——

对核苷类药物治疗无应答者的处理对于核苷类药物规范治疗的原发性无应答者，即治疗至少6个月时血清HBVDNA下降幅度＜2log10，应改变治疗方案而继续治疗。

特殊人群的抗病毒治疗（二）现在是20页\一共有29页\编辑于星期四——

对接受化疗和免疫抑制剂治疗者的抗病毒原则

（1）对于因其他疾病而接受化疗、免疫抑制剂治疗者，应常规筛查HBsAg；若HBsAg阳性，即使HBVDNA阴性和ALT正常，也应在治疗前1周开始服用核苷(酸)类似物。（2)停用核苷类药物后病情可能复发，甚至恶化，应予以高度重视。

(3)因干扰素具有骨髓抑制作用，应避免使用。(4)对HBsAg阴性、抗HBc阳性患者，在给予长期或大剂量免疫抑制剂或细胞毒药物（特别是针对B或T淋巴细胞单克隆抗体）治疗时，应密切监测HBV

DNA和HBsAg，一旦阳转则应及时进行抗病毒治疗。

特殊人群的抗病毒治疗（三）现在是21页\一共有29页\编辑于星期四——急性乙型肝炎及HBV感染所致的肝衰竭急性乙型肝炎通常呈自限性，不需要常规抗病毒治疗。但对部分重度或迁延、有重症倾向者，应该给予抗病毒治疗。

亚急性、慢加急性和慢性肝衰竭只要检出HBVDNA，均应使用核苷（酸）类似物抗病毒治疗。

特殊人群的抗病毒治疗（四）现在是22页\一共有29页\编辑于星期四

——乙型肝炎相关性肝癌肝癌切除术时的HBVDNA水平是预测复发的独立危险因素之一，且抗病毒治疗可显著延长肝癌患者的生存期。对HBVDNA阳性的非终末期HCC患者建议应用核苷类药物抗病毒治疗。

特殊人群的抗病毒治疗（五）现在是23页\一共有29页\编辑于星期四——

对肝移植患者的处理对拟行肝移植的HBV感染患者，如可检出HBVDNA，应于肝移植术前1-3个月起服用拉米夫定，每日100mg；术中无肝期给予HBIG；术后长期使用拉米夫定和小剂量HBIG。对于发生拉米夫定耐药者，可选用其他已批准的药物治疗。对复发低危者（移植前HBVDNA阴性，移植后2年未复发），可考虑采用拉米夫定加阿德福韦酯联合预防（II）

特殊人群的抗病毒治疗（六）现在是24页\一共有29页\编辑于星期四——

慢性乙肝儿童的治疗对12岁以上（体重≥35kg）者，普通IFN-治疗的适应证、疗效及安全性与成人相似，剂量为3-6MU/m2，最大剂量不超过10MU/m2(Ⅱ)。在知情同意的基础上，也可按成人的剂量和疗程用拉米夫定或阿德福韦酯治疗。

特殊人群的抗病毒治疗（七）现在是25页\一共有29页\编辑于星期四抗炎、抗氧化和保肝治疗抗炎、保肝治疗是综合治疗的一部分，并不能取代抗病毒治疗。对于ALT明显升高者或肝组织有明显炎症坏死者，在抗病毒治疗的基础上可适当选用抗炎保肝药物。不易同时应用多种抗炎保肝药物，以免加重肝脏负担及药物间相互作用而引起的不良反应。现在是26页\一共有29页\编辑于星期四抗纤维化治疗抗病毒治疗是抗纤维化治疗的基础！现在是27页\一共有29页\编辑于星期四核苷类药物长期治疗重度肝纤维化患者的

组织学疗效评价SchiffER.ClinGastroenterolHepatol.2011;9:274–276.80%