急性胰腺炎规范治疗及进展

急性胰腺炎规范治疗及进展第1页/共35页胰腺因胰蛋白酶的自身消化作用引起临床上出现腹痛、腹胀、恶心、呕吐、发热等症状胰腺有水肿、充血，或出血、坏死化验血和尿中淀粉酶含量升高可分为急性及慢性二种胰腺炎（pancreatitis）定义第2页/共35页发病率呈增高趋势，病死率仍较高大多数病程呈自限性，20％-30％患者临床经过凶险，总体病死率为5％-10％。重型胰腺炎死亡率为20％，有并发症者可高达50％中华内科杂志.2004年3月第43卷第3期,236第3页/共35页轻型水肿型重型SAP：APACHEⅡ评分≥8;BalthazarCT分≥C级Ⅰ级——无MODS表现者Ⅱ级——1个以上脏器功能障碍暴发型FAP：起病72h内→MODS第4页/共35页胰蛋白酶原不适时提前激活SIRS白细胞趋化浸润胰腺微循环障碍MODSSimonJF,etal.AnnClinBiochem2011;48:23–37ShrivastavaP,etal.WorldJGastroenterol2010August28;16(32):3995-4002.第5页/共35页感染并发症

MODS

SCLS

SIRS菌群移位肠粘膜屏障受损感染第6页/共35页JamesNorman,etal.THEAMERICANJOURNALOFSURGERY®VOLUME175JANUARY1998第7页/共35页R.Mofidi,etal.BritishJournalofSurgery2006;93:738–744暂时性SIRS：48小时内SIRS缓解持续性SIRS：48小时内SIRS不缓解时间（天）病例数无SIRS547544543542542持续性SIRS138112109104103暂时性SIRS7469696868死亡率0.7%8%25.4%累积生存率无SIRS暂时性SIRS持续性SIRSP<0.001第8页/共35页BISAP评分系统：5项指标进行AP严重程度评分BISAP≥3分，病死率显著增加，可达5％～20％Ranson评分系统：简便易行，但需长达48小时才能做出完整的评估Ranson评分≥3分为SAP的指标。Ranson标准<3,死亡率为0%～3%;如≥3,死亡率为11%～15%;如≥6,则死亡率为40%。ClinicalGuidlines.临床指南2007VOLNO.10

第9页/共35页急性胰腺炎的预后轻型：1周内恢复，不留后遗症坏死型：病情重而凶险，病死率在50%左右，少数可变

为慢性胰腺炎影响预后的因素：年龄大、低血压、低白蛋白、低氧血

症、低血钙及各种并发症急性胰腺炎的病程经过及预后取决于病变程度以及有无并发症第10页/共35页第11页/共35页内科综合治疗解痉镇痛抑制胰腺分泌选择性肠道去污预防性使用抗生素营养支持内镜治疗外科治疗治疗胰腺炎，我们忽略了什么？第12页/共35页急性胰腺炎需要进行抗炎治疗CRRT治疗

非特异性抗炎药第13页/共35页JamesNorman,etal.THEAMERICANJOURNALOFSURGERY®VOLUME175JANUARY1998急性胰腺炎抗炎治疗时间窗是48－72小时第14页/共35页CRRT可以通过清除过多的炎性介质，调节内环境稳定，纠正机体免疫功能紊乱。IntJArtifOrgans.2010Jan;33(1):22-9.第15页/共35页CRRT在急性胰腺炎治疗中的局限性：

发病72h有急诊手术指征者不宜采取CRRT；轻型急性胰腺炎（APACHEII评分<8分）者不适宜CRRT治疗。Strategyoftreatmentwithhigh-volumehemofiltrationonsevereacutepancreatitisandfulminantacutepancreatitis.ZhonghuaWaiKeZaZhi.2009Oct1;47(19):1468-71第16页/共35页非特异性抗炎药物乌司他丁白介素转化酶抑制剂（ICE）TNF-a抗体PAF拮抗剂粒细胞弹性蛋白酶拮抗剂抗炎症治疗可阻止急性胰腺炎的发生发展阻断炎症信号转导各通路的关键环节可能是临床治疗的潜在靶点第17页/共35页乌司他丁分子结构中含有两个Kunitz型结构域，它们的抑酶谱在很大程度上互不重叠。Kunitz结构域低分子量乌司他丁具有类似完整乌司他丁分子的酶抑制效果，1分子乌司他丁最多能抑制4分子胰蛋白酶乌司他丁分子中存在多种酶的结合位点，能同时独立抑制多种酶的活性第18页/共35页酶的分类酶的名称抑制50%酶活性的UTI浓度（U/ml）蛋白酶胰蛋白酶6.8α-糜蛋白酶9.4粒细胞弹性蛋白酶5.6组织蛋白酶G15.7纤溶酶34.7胰弹性蛋白酶1,675肠激酶3,000脂酶脂肪酶230糖类水解酶透明质酸酶75淀粉酶2,500乌司他丁抑制胰蛋白酶、α-糜蛋白酶、透明质酸酶、弹性蛋白酶和纤溶酶等多种酶的活性乌司他丁对粒细胞弹性蛋白酶的抑制活性最强第19页/共35页********白育庭等，中国急救医学2002年1月第22卷第1期第20页/共35页中国新药杂志2001年第10卷第3期乌司他丁治疗后腹痛腹胀完全缓解，5天内症状缓解率超过80%第21页/共35页乌司他丁+常规治疗vs.常规治疗，有效率：93.12%vs.73.33%，p<0.00001中国循征医学杂志.2005；5（4）：323-33017个RCT，1199例患者的系统评价结果第22页/共35页中华医学会消化病学分会胰腺病学组.中华消化杂志.2009;2:75-78中华内科杂志.2004年3月第43卷第3期:236第23页/共35页天普洛安®治疗急性胰腺炎参考用药方案轻型急性胰腺炎

乌司他丁10-20万u溶于5%葡萄糖或0.9%生理盐水500ml(输液体积可根据病人情况作适当调整)静滴，1-2小时/次，1-2次/日，症状消退减量，一般2-3天计量即可减半。重症急性胰腺炎

乌司他丁20－40万u溶于上述输液中静滴，1-2小时/次，2-3次/日，建议用药14天，随症状消退减量，有补液限制者可溶于100-250ml液体中静滴。*其它按急性胰腺炎常规治疗方法进行。参考用药方案——一经确诊即开始使用第24页/共35页一经确诊，立即使用WorldJGastroenterol2006June7;12(21):3314-3323第25页/共35页内科综合治疗原则规范治疗方案抑制胰酶减少和阻断细胞因子、炎症介质的恶性循环改善微循环并发器官功能衰竭的防治对症支持治疗第26页/共35页卧床休息；禁食、胃肠减压；补液（液体量约3000ml包括糖，盐，电解质，vit)止痛；抑制胃酸、胰液分泌；监测血常规、血生化、淀粉酶、血气和电解质，B超，CT。一、水肿型胰腺炎的治疗规范治疗方案第27页/共35页除水肿型措施外：生命体征监护，吸氧减少胰腺外分泌

二、重症胰腺炎治疗规范治疗方案三、补充血容量，纠正低蛋白血症第28页/共35页氧氟沙星克林霉素三代头孢菌素严重者亚胺培南甲硝唑规范治疗方案五、抗生素选择包括肠外和肠内营养支持四、营养支持第29页/共35页丹参注射液：抑制血小板聚集，降低血粘度右旋糖酐：可补充血容量，更能改善微循环自由基清除剂：SOD、CAT、别嘌呤醇大黄承气汤：可清除氧自由基，清除肠菌及肠菌移位规范治疗方案六、改善胰腺的微循环第30页/共35页肿瘤因子抗体、CCK抗体、IL-1、10抗体药物抗炎：乌司他丁、ICE、TNF-a抗体等血液滤过胆源性胰腺炎行ERCP治疗规范治疗方案七、抑制炎症细胞因子释放第31页/共35页适应症：胆源性SAP合并胆道梗阻者，可行急诊手术解除梗阻；FAP并发ACS出现脏器功能障碍呈进行性加重时，建议尽早行手术引流；非手术治疗中出现坏死感染者严密观察，若病情加重则手术治疗。规