原发性醛固酮增多症诊断进展详解演示文稿

原发性醛固酮增多症诊断进展详解演示文稿现在是1页\一共有40页\编辑于星期二（优选）原发性醛固酮增多症诊断进展现在是2页\一共有40页\编辑于星期二1956年，Conn报道了第一例原发性醛固酮增多症

1957年，瑞金医院诊断国内第一例原发性醛固酮多症1957年,51岁女性,因高血压8年,下肢发作性瘫痪

经过170天的诊断及手术,明确:肾上腺皮质癌所致原发性醛固酮增多症随访4年后，病情稳定1956年,邝安堃等注意到醛固酮激素被发现邝安堃,等醛固酮----一个最新发现的肾上腺皮质激素中华内科杂志1956测定醛固酮激素的生物学活性:将处理过的患者血液处理老鼠,老鼠尿钾排泄增加：建立人的尿和粪便钠及钾含量测定方法1963年,建立尿醛固酮测定方法丁霆,陈家伦，等。中华内科杂志19631960年,安体舒通治疗第一例肾上腺增生性原发性醛固酮增多症许曼音,陈家伦,等.中华内科杂志1963

现在是3页\一共有40页\编辑于星期二原发性醛固酮增多症:定义是一组因醛固酮分泌过多，肾素-血管紧张素系统受抑制且不受钠负荷调节的疾病。占所有高血压的0.05-20%(10%),发病高峰在30-50岁，女性稍多.现在是4页\一共有40页\编辑于星期二原发性醛固酮增多症:定义是一组因醛固酮分泌过多，肾素-血管紧张素系统受抑制且不受钠负荷调节的疾病。占所有高血压的0.05-20%(10%),发病高峰在30-50岁，女性稍多.原发性醛固酮增多症病因分类醛固酮瘤（APA）—35%特发性醛固酮增多症(IHA)—60%原发性肾上腺皮质增生(PAH或UAH)—2%分泌醛固酮肾上腺皮质癌—<1%家族性醛固酮增多症糖皮质激素可抑制醛固酮增多症（FHI）—<1%

家族性醛固酮增多症II型（FHII）—?

家族性醛固酮增多症III型（FHIII）—？异位醛固酮腺瘤或腺癌—<0.1%常见临床表现高血压低血钾代谢性碱中毒相关临床表现低血钾神经肌肉症状肾性尿崩心律失常醛固酮增多对心血管的直接损害心肌肥厚/纤维化血管平滑肌增生现在是5页\一共有40页\编辑于星期二BillYoung,Endocrinology,2003原醛症:还是一个少见的高血压病因吗?40年,原醛症病因谱发生明显的改变

1957-1985年醛固酮瘤70%特醛症30

%

1999年醛固酮瘤35%特醛症68%

现在是6页\一共有40页\编辑于星期二

原发性醛固酮增多症:患病率人群人数地区筛查确诊试验患病率（%）高血压(2003)609智利PA/PRA氟氢可的松6.1高血压(2002)1065意大利卡托普利后PA/PRA生理盐水6.3高血压(2006)1125意大利PA/PRA基础ARR≥40+卡托普利后ARR≥3011高血压(2005)118美国PA/PRA高钠饮食13中度至重度高血压(2003)402捷克.PA/PRA生理盐水19难治性高血压(2005)150美国PAC/PRA高钠饮食20难治性高血压(2005)115美国PA/PRA高钠饮食24现在是7页\一共有40页\编辑于星期二原发性高血压中原醛症患病率Hypertension2003;42(2):161-165.14―12―10―8―6―4―2―0―正常 1级高血压2级高血压3级高血压1.551.9913.28.02患病率(%)现在是8页\一共有40页\编辑于星期二难治性高血压中原醛症患病率25―20―15―10―5―0―西雅图

伯明翰

奥斯陆

布拉格17%20%19%22%患病率(%)Hypertension.2007Sep;50(3):447-53.现在是9页\一共有40页\编辑于星期二

KABCDEFGHIJKA:黑龙江B:辽宁C:山东D:河南E:江苏F:上海G:浙江H:福建I:广东J:海南K:四川中国原发性醛固酮增多症患病率?中国难治性高血压中原发性醛固酮患病率调查研究2009-201011省市1963名难治性高血压现在是10页\一共有40页\编辑于星期二筛查——血醛固酮肾素活性比值若该比值大于20，提示原醛症

原发性醛固酮增多症流行病学研究排除标准已明确诊断的继发性高血压患者肾功能不全患者肝硬化患者正在使用糖皮质激素治疗的患者心功能不全患者近6个月有脑卒中、急性心梗发作妊娠期患者、哺乳期患者入选标准年龄18～65岁的难治性高血压患者*难治性高血压定义联合使用3种或3种以上不同种类降压药物治疗至少2周，血压>140/90mmHgV确诊——盐水抑制试验生理盐水试验后醛固酮大于8ng/dL，原醛症诊断成立现在是11页\一共有40页\编辑于星期二符合排除标准

307例签订知情同意书，常规生化检查体格检查1656人，完成ARR筛查生理盐水抑制试验确诊原醛症118例排除原醛症376例流程图现在是12页\一共有40页\编辑于星期二中国难治性高血压人群中原发性醛固酮增多症的患病率为7.1%男女患病率无明显差别，但是女性ARR>20的比例明显高于男性中国原发性醛固酮增多症患病率:

7.1%

现在是13页\一共有40页\编辑于星期二

PA(n=118)EH(n=1538)Age(years)52.0(43.0-57.7)54.0(46.5-59.7)0.04Men,n(%)75(63.6)865(56.2)0.12Hypertensionduration(years)9.9(5.8-16.0)10.3(3.8-19.4)0.8Ageofhypertensiononset(years)38.6(31.0-45.0)39.9(31.0-47.5)0.21Familyhistoryofhypertension,n(%）90(77.6)1159(75.6)0.74SBP(mmHg)159.0(148.5-165.0)150.0(140.0-160.0)<.001DBP(mmHg)96.0(90.0-103.3)91.0(89.0-100.0)0.006SerumNa(mmol/L)142.0(140.0-143.1)140.0(138.0-142.0)<.001SerumK(mmol/L)3.4(2.9-3.9)4.0(3.7-4.3)<.001Hypokalemian(%)62(52.5)230(15.0)<.001Baselinealdosterone(ng/dl)32.0(24.0-49.7)10.0(6.2-15.6)<.001BaselinePRA(ng/ml/h)0.4(0.1-0.6)0.9(0.4-2.2)<.001ARR98.6(42.4-205.0)10.7(4.4-19.9)<.001Aldosteronebeforesaline(ng/dl)31.2(18.1-43.6)*8.0(5.3-11.2)<.001Aldosteroneaftersaline(ng/dl)17.6(10.3-29.4)*3.8(2.2-5.6)<.001Potassiumbeforesaline(mmol/L)3.5(3.1-3.8)*4.0(3.8-4.2)<.001Potassiumaftersaline(mmol/L)3.2(2.9-3.6)*3.7(3.5-4.0)<.001原醛组(PA)与原发性高血压组(EH)临床及生化指标的比较现在是14页\一共有40页\编辑于星期二确诊原醛症中低血钾症发生率:

52.54%

不同组别低血钾人数总研究人群中低血钾的17.63%男性17.87%，女性17.31%，二者无显著性差异原醛症中低血钾症率为52.54%,显著高于原发性高血压的14.95%原醛组不同血钾水平人数百分比现在是15页\一共有40页\编辑于星期二30-60岁原发性醛固酮增多症高发年龄组按高血压发病年龄各组间PA患病率有显著差别按性别、BMI分组，各组间PA患病率无显著差异现在是16页\一共有40页\编辑于星期二Generalizedadditivemodel探索各因素与原醛症间的关系原发性醛固酮增多症相关危险因素

高血压发病年龄、性别、体重指数高血压家族史、吸烟、饮酒、血钾等

Logisticregressionmodel探索与原醛症存在独立相关的因素高血压发病年龄和血钾是与PA存在独立相关的因素，非线性相关随高血压发病年龄增加，原醛症患病概率逐渐增加，45岁左右达高峰血钾低于3.5mmol/L，不同血钾患者患病概率无明显区别，血钾高于3.5mmol/L时，随血钾升高，原醛症患病率逐渐降低

VariableOR(95%CI)PvalueAgeofhypertensiononset0.996(0.994-0.999)0.002Serumpotassium2.40(1.71-3.35)<0.0001现在是17页\一共有40页\编辑于星期二原发性醛固酮增多症指南JClinEndocrinolMetabSept2008;93:3266-81筛查对象难治性高血压自发性或利尿剂导致的低血钾患者肾上腺意外瘤患者早发性高血压家族史或早发（小于40岁）脑血管意外家族史的高血压患者原醛症患者中存在高血压的一级亲属筛查方法确诊试验分型诊断醛固酮肾素比值（ARR）口服高钠试验生理盐水抑制试验氟氢可的松抑制试验卡托普利试验肾上腺CT双侧肾上腺静脉采血现在是18页\一共有40页\编辑于星期二

如何筛查及确诊原醛症？ARR切点敏感性特异性5092%100%5089%96%2793%96.5%2089%71%2066%67%23.696.8%94.1%2493.3%93.8%不同研究ARR切点敏感性及特异性药物名称分类常用剂量注意事项维拉帕米缓释片非二氢吡啶类CCB90-120mgbid可以单用或与此表中其他药物联合使用肼屈嗪血管扩张剂10-12.5mgbid，根据需要逐渐加量小剂量开始减少头痛、面红、心悸等副作用哌唑嗪α受体阻滞剂0.5-1mgbid或tid，根据需要逐渐加量注意体位性低血压多沙唑嗪α受体阻滞剂1-2mgqd，根据需要逐渐加量注意体位性低血压特拉唑嗪α受体阻滞剂1-2mgqd，根据需要逐渐加量注意体位性低血压可用于控制血压且对RASS系统影响较小的药物

ARR是临床应用最广泛的原醛症的筛查方法ARR影响因素过多（药物、体位、时间、血钾、年龄）

卧位、立位、随机ARR对筛查原醛症有何区别

不同研究ARR切点不同现在是19页\一共有40页\编辑于星期二醛固酮肾素比值1020304050卧位ARR敏感性（%）989895.790.785.1特异性（%）22.531.741.147.353.6立位ARR敏感性（%）10098.696.491.986特异性（%）2539.753.770.268卧位及立位醛固酮/肾素比值AUC卧=0.838（0.805—0.867）AUC立=0.873（0.843—0.899）Z值=2.992，P＜0.05徐媛媛,王卫庆等.中华内分泌代谢杂志,2012,28(4):301-305醛固酮单位：ng/dl；肾素单位：ng/ml/h立位ARR切点:40敏感性:91.9%特异性:70.2%现在是20页\一共有40页\编辑于星期二随机醛固酮/肾素比值清晨起床后保持非卧位状态（可以座位，站立或者行走）至少2小时，静坐5-15分钟后采血，采血时间8：00~10：00随机醛固酮/肾素（ARR）JClinEndocrinolMetabSept2008;93:3266-81.现在是21页\一共有40页\编辑于星期二随机醛固酮/肾素比值醛固酮肾素比值1020304050立位ARR敏感性（%）10010093.186.282.8特异性（%）43.76978.988.791.5随机ARR敏感性（%）10089.789.789.782.8特异性（%）46.570.484.591.594.6AUC立=0.962（0.928—0.995）AUC随=0.944（0.893—0.994）Z值=1.054，P＞0.05徐媛媛,王卫庆等.中华内分泌代谢杂志,2012,28(4):301-305现在是22页\一共有40页\编辑于星期二原醛症确诊试验所有ARR阳性患者须选择口服高钠负荷试验、生理盐水试验、氟氢可的松抑制试验或卡托普利试验中任何一项确诊或排除原醛。这4项试验各有其优缺点，临床医生可根据患者基本情况进行选择。

口服高钠负荷试验及氟氢可的松抑制试验操作繁琐，准备时间较长，目前在国内开展的较少生理盐水抑制试验比较常用的检查方法，但由于血容量的急剧增加，会诱发高血压危象及心功能衰竭，因此对于那些血压难以控制的、心功能不全的及低钾血症的患者不应进行此项检查卡托普利试验是一项操作简单、安全性较高的确诊试验，但据文献报道此试验存在一定的假阴性，部分特醛症患者醛固酮水平可被抑制现在是23页\一共有40页\编辑于星期二生理盐水抑制试验作为确诊试验操作过程试验开始前须卧床休息1小时试验在上午8点至9点之间开始4小时输注2L生理盐水输注前和输注后分别采血测定醛固酮和血钾整个试验过程监测患者血压、心率变化禁忌症心功能不全、血压难以控制、严重低钾血症生理盐水后Ald（ng/dl）5.36.07.58.510.012.519.8PA=352EH=238敏感性（%）10099.497.796.394.380.755特异性（%）57.164.377.787.897.998.3100现在是24页\一共有40页\编辑于星期二原醛症分型诊断双侧肾上腺静脉采血

敏感性95%，特异性100%

属于有创检查

价格昂贵大部分中心无法开展肾上腺CT

易漏诊直径<1cm肿瘤

易将无功能瘤诊断为醛固酮瘤

敏感性78%，特异性75%现在是25页\一共有40页\编辑于星期二醛固酮瘤与特醛症鉴别方法：影像学诊断醛固酮瘤CT醛固酮瘤MRI特醛症，双肾上腺增生醛固酮瘤现在是26页\一共有40页\编辑于星期二立卧位血醛固酮浓度变化

立位时醛固酮瘤降低，特醛升高，70％双侧肾上腺增生者醛固酮浓度升高50％以上，非常好的试验，但影响因素较多噻庚啶试验特醛病人服8mg药后下降明显，醛固酮瘤无明显变化，实际测定时受患者基础状态影响且很多例外地赛米松抑制试验临床证实糖皮质激素可抑制性原醛的唯一方法：2mg×3周醛固酮瘤与特醛症的鉴别方法

18－羟皮质醇测定组别例数血18-羟皮质醇尿18-羟皮质醇正常213.5±1.4266.3±136.5

醛固酮瘤2613.9±8.7*1778.2±1113.7*特醛症105.7±1.8562.3±202.5原发高血压254.6±1.5368.1±153.6现在是27页\一共有40页\编辑于星期二醛固酮-皮质醇比值曲线下面积切点敏感性特异性优势侧/非优势侧0.9224.0887.387.1优势侧/下腔静脉0.7971.3482.568.9非优势侧/下腔静脉0.6880.2555.677AVS在原醛症分型诊断中的意义瑞金医院未发表资料现在是28页\一共有40页\编辑于星期二肾上腺静脉Ｆ浓度较外周应大于2左右肾上腺静脉Ｆ比应小于1.5左右肾上腺静脉Ｆ比大于2，则应分析原因采血部位醛固酮瘤与特醛症的鉴别：肾上腺静脉采血LAldo/LF与

RAldo/RF比大于4，为优势分泌小于2，为均等分泌2～4，不均衡分泌，随访现在是29页\一共有40页\编辑于星期二

APAIHAUAH符合率(%)立卧位(n=349)105/134(78.36%)77/188(40.96%)16/27(59.26%)56.73CT(n=355)127/137(92.7%)133/191(69.63%)21/27(77.78%)79.15AVS(n=210)53/54(98.15%)111/135(82.22%)20/21(95.24%)87.62P＜0.01

P＜0.01不同亚型原醛症分型诊断符合率瑞金医院未发表资料双侧肾上腺静脉采血AVS采血部位现在是30页\一共有40页\编辑于星期二瑞金医院未发表资料ACTH兴奋试验鉴别醛固酮瘤及特醛症现在是31页\一共有40页\编辑于星期二ACTH兴奋试验鉴别醛固酮瘤及特醛症AUCCutoff

(ng/dL)SensitivitySpecificityAld00.64215.256.770.8Ald300.84984.163.395.8Ald600.88687.966.7100Ald900.92577.98095.8Ald1200.88674.083.387.5ACTH兴奋试验后不同时间醛固酮切点对原醛症分型诊断的敏感性及特异性ACTH兴奋试验后不同时间醛固酮切点对原醛症分型诊断的敏感性及特异性瑞金医院未发表资料现在是32页\一共有40页\编辑于星期二原醛症分型诊断双侧肾上腺静脉采血敏感性95%，特异性100%

属于有创检查

价格昂贵大部分中心无法开展肾上腺CT

易漏诊直径<1cm肿瘤

易将无功能瘤诊断为醛固酮瘤

敏感性78%，特异性75%ACTH兴奋试验醛固酮瘤对ACTH反应较特醛症敏感若醛固酮切点为78ng/dL敏感性91.3%，特异性86%操作安全、简单现在是33页\一共有40页\编辑于星期二ACTH兴奋试验鉴别醛固酮瘤及特醛症瑞金医院未发表资料现在是34页\一共有40页\编辑于星期二

低剂量安体舒通联合疗法治疗特醛症

目的：比较安体舒通单药组及低剂量安体舒通联合组两种方法治疗特醛症的血压、血钾达标率，并观察患者副作用发生情况对象：确诊原醛症患者，双侧肾上腺静脉采血无优势分泌，年龄20-70岁研究入组流程药物治疗方案怀疑原醛症ARR筛查试验生理盐水确诊试验ARR>40盐水后醛固酮>10ng/dL双侧肾上腺CT平扫+增强双侧肾上腺静脉采血（AVS）特醛症优势比<4现在是35页\一共有40页\编辑于星期二低剂量安体舒通联合疗法治疗特醛症

瑞金医院未发表资料项目安体舒通单药组（N=20）低剂量安体舒通联合组（N=22）P值年龄(year)48.9±10.8551.0±10.710.532高血压病程(year)7.53±7.067.08±6.610.831收缩压(mmHg)169.30±10.30165.91±17.28