ioer工作持票拆除f1sec124ve时发生跑水

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文件编码（DocCodeCode：F-正文页数+附件页数（Pages+Annexes：17+（1）防城港核电厂内部运行报告第0 :工作持票拆除F1SEC124VE ：DraftedCheckedReviewedApproved舒（DistributeFCGNP此文件属广西防城港核电所有， isthepropertyofGuangxiFangchenggangNuclearPowerCo.,,nopartofthis shallbetransmittedwithoutitswrittenpermission. 详细过 时序 直接及损 潜在及风 背景信 主要的失效/故障点确 原因分 重发原因分 分析结 原因因素 20150512工程人因运营人 设 2015年3月20日，现场依据TOTO文件包实施F1SEC首次，发现F1SEC126VE因手轮缺失而无法关闭，在程序中记录遗留信息2015年5月1日，二三公司提工作申请 、RW004304泵电源、疏水阀），将上述工作作为子票挂接在F1SEC维修主下面。2015年5月2日当班经理建立主（PW102931）并实施确认，9PW102931下。2015年5月5日，工作到办领取工作票荷，F1PTR001PO/001RF运行冷却乏池。图1主图2主边界图（B列为例），绿色为边界，红色为跑水工作持工作票进行现场作业拆除F1SEC124VE与下游管道的法兰2015年5月12日11:45分，当班值主控员接到保安人员信息，电气厂房7m廊道有大量积水并仍在持续喷水。主控员立即派经理和现操到现场图 跑水现场（L080：SECB列GA管廊F1SECB列排水溢流井形成虹吸或SEC管线排水阀开启/SEC泵压头造成带压水喷图 F1SEC溢流同类型正常阀门同类型正常阀门1SEC126VE图 期间，当班值讨论紧急干预方案：1、尝试各种关闭F1SEC126VE；2、与工作讨论将F1SEC124VE螺栓垫片回装的可能性；3、讨论临时停运GA管廊抽水泵的可用性。专业将管钳工具送至现场后，发现F1SEC126VE与工作讨论是否可以将F1SEC124VE螺栓回装但因现场水压较高，主控派出另一组现场人员迅速检查，查找跑水来源，确认F1SEC各路电箱，严重在水中工作的抢险人员安全，同时考虑到目前F1RRI热负荷较作，主控员停运F1SEC002PO，同时持续F1RRI/F1PTR/F1DEL等重要水呈流动状时工作回装F1SEC124VE螺栓经理临时解除主，现场后，给GA管廊潜水泵F1SEO113PO送电，现场启动F1SEO113PO排201551215：30：20，确认现场跑水原因已消除，F1SEC124VE回F1SEC002POF1RRI、F1PTR各主要参数变化如下：RRI/SEC热交PTR热交换DEL出口 F1SEC系统F1SEC系统TOTO发现F1SEC126VE手轮缺失而无法关闭，F1SEC现场解除清理完毕系统主控启动F1SEC002PO2015.5.122015.5.122015.5.12主控停运F1SEC002PO，监视F1RRI系统相关负荷温度并要求工作负责持工作票拆除F1SEC124VE与下游管道2015.5.12现场汇报F1SEC124VE处F1SECB列GA管廊地面有大面积积 直接及损F1SECB列GA潜在及风F1SECB列GA管廊水淹F1SECB列GAF1SEC002PO停运，失去最终冷源，F1DELF1RRI温度液体。处于较置的液体充满一根倒U形的管状结F1SEC排水管线的布置完全具备形成虹吸的高UF1SEC系统联检：F1SEC126VE缺陷未得到重视，未及时处理，导致F1SEC126VEA列在停运检修，BF1SEC002PO在运行，消缺工作也安排在B列。控制：边界设置时未能充分考虑排水管线现场布置存在返当班值在准备和实施过程中，多道屏障被突破，未能识别出虹此次工作内容为F1SEC段（2014年11月4日F1SECTOTO联检），并提出相关遗留项（如0005/0062/0063/0072完成F1SECTOTO移交签字（2015年3月3日）并运行后，工程方F1SEC126VE无手轮且锈蚀严重，使用工具仍然无法关闭，影响现F1SECAA/B列完成实体的情况下进行B列相应的消缺工作F1SEC124VE处标高约-6.7m，F1SEC运行时，溢流井水面标高屏障失效经理未考虑到此管道的虹吸跑水风险在设置指令时未针对此风险采取，而大修组和当班值在工作票时，也未能识别出该风险。同时，经理对于管道长度、高度、存水量没有现场核实，仅在工作票上提醒工作自行排空。实际上，即使未建立虹吸，因此管无F1SEC124VE所在管线与F1SEC 经理对F1SEC系统、设备的现场状态不熟悉 F1SEC126VEF1SEC

经理对F1SEC手轮且腐蚀严

F1SECAF1SEC002PO

停运F1SEC‘

WANOINES/取消犯错或89系统部件团队根本原因表2：设备信息（设备时填写受影响（故障）设备供应商/原类级（月1F1SEC将F1/2SEC系统的虹吸现象加入到运行各岗位OJTCI完成任务书的程序，加入该作CI完成程升版《经理岗位离经理在系统流程上不能确认完全或对工作点没有完全把握的情况下必须下现场确认系统或设备的CI完成程经理风险分析升版《运行部大修管理》建立大修组岗位规范和审包分工规CI完成管理规定2F1SEC疏水管线消缺工作窗口安排不运行部升版《与证管理》明确在安排工作时要保证系统或设备一列功能可用，防止失去冗C完成程序升版并提交升版《调试生产一体化计划管理》明确在计划工程师安排工作时要保证系统或设备一列功能可用，防止失去冗余，并培训该C完成程序编写并提交F1SEC126VE升版《运行部大修管理》明确运行部加强遗留项的力度并由大修组对缺陷B完成管理规定3 F1SEC002PO执行程序的培训和学习，掌握电厂通知安C提交培C类（H人因产生于：①PNSC/CARB/CAPT的LOER、IOER、RCA、EOER的根本原因及