临床常见细菌感染及选择药物

临床常见细菌感染及药物选择1.一般软组织感染：痈、疖、蜂窝织炎、乳腺炎、丹毒、淋巴管炎等。常见病原菌是金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌。首选药物是青霉素、苯唑西林；其次可以考虑氨基糖苷类（庆大霉素、阿米卡星等）、第一代头孢、万古霉素；严重感染用头孢哌酮舒巴坦、哌拉西林舒巴坦、氟喹诺酮类、碳青霉烯类。2.软组织混合感染：即需氧菌和厌氧菌共同参与的感染，如坏死性筋膜炎、厌氧类杆菌窝织炎、肌肉坏死、糖尿病足及咬伤感染等，治疗上要兼顾到厌氧菌。Ⅰ消化链球菌感染：首选药物是青霉素；其次可以选择克林霉素；严重感染选择阿奇霉素、万古霉素等。Ⅱ大肠杆菌感染：首选广谱青霉素（氨苄西林、哌拉西林等）、头孢二三代；其次可以选择氨基糖苷类（庆大霉素、阿米卡星等）、头孢哌酮舒巴坦、哌拉西林舒巴坦、氟喹诺酮类；严重感染选择碳青霉烯类。Ⅲ肠杆菌属（产气、阴沟）：首选抗绿脓β-内酰胺类（哌拉西林、头孢他定、头孢吡肟等）＋氨基糖苷类（庆大霉素、阿米卡星等）；其次可以选择头孢哌酮舒巴坦、哌拉西林舒巴坦、氟喹诺酮类；严重感染选择碳青霉烯类。以上感染必须考虑到厌氧菌感染，可以加用替硝唑、甲硝唑。3.梭菌性肌肉坏死及蜂窝织炎和破伤风均为厌氧梭状芽孢杆菌感染，使用普通的青霉素即可。4.烧伤创面感染：主要是由金黄色葡萄球菌、绿脓杆菌、肠道杆菌引起的感染。对轻度感染可选用庆大霉素、哌拉西林、氟喹诺酮类等，耐庆大霉素菌株可予阿米卡星等耐氨基糖苷钝化酶的品种替代。严重感染可予三代头孢或哌拉西林联合氨基糖苷类，或予碳青霉烯类药物治疗。绿脓杆菌感染易引起肉芽肿，药物难以渗入，故较重感染治疗应保证有足够的疗程。形成生物膜时疗效降低，此时，可加用大环内酯类等抑制生物膜形成的药物。5.人工关节或胸骨劈开术后：常见病原菌为金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌等。MSSA和MSCNS：首选苯唑西林；其次可以选择头孢一代、万古霉素；严重感染用头孢哌酮舒巴坦、哌拉西林舒巴坦、氟喹诺酮类、碳青霉烯类。MRSA:首选万古霉素；其次可以选择替考拉宁、严重感染用夫西地酸、利福霉素。MRCNS：首选万古霉素；其次可以选择左氧氟沙星；严重感染再加用利福霉素。6.骨折复位及内固定术后、慢性骨髓炎、化脓性关节炎等：骨和关节的化脓性感染最主要为金黄色葡萄球菌，其次为表皮葡萄球菌、链球菌、肠道杆菌，用药时要兼顾到使用能够比较多得进入到骨组织的抗生素。孢吡肟、头孢他啶、阿米卡星、环丙沙星、哌拉西林舒巴坦、头孢哌酮舒巴坦等。选用的方案应有强的抗菌力度，为此常需联合用药，剂量要足够，使用时间应在7天以上。制定合理的用药方案：抗生素作用的时间依赖关系：β-内酰胺类抗生素即青霉素类和头孢菌素类属时间依赖性抗菌药物，不是浓度越大效果就越好，而是要在组织里维持有效浓度，维持时间越长效果越好，这种药，如想加大力度不是靠增加每次的给药量，而是要增加给药的次数，缩短给药的间隔，所以对重度的感染，需6小时给药一次，轻度感染8小时一次，很严重的感染甚至4小时一次。头孢曲松钠除外，一天给药一次。抗生素作用的剂量依赖关系：氨基糖苷类和喹诺酮类抗菌药属浓度依赖性抗菌药，浓度越高，杀菌作用越强，但要注意药物的不良反应正确的给药方法：一般的抗菌药，应加入到5%的葡萄糖或者盐水中，100ml0.5—1h滴完，不要加在500ml液体里，因为浓度太低不能形成有效的峰浓度，也不宜小壶滴入，这样会造成瞬间的超高浓度，使很多药物排泄造成浪费在抗菌治疗的同时，要密切观察临床反应，并坚持以临床为主的原则。临床效果好的，不应轻易放弃原有方案。合理使用抗菌药物预防外科感染：抗生素对术后感染的预防作用不容置疑，但并非所有的手术都需要用抗生素，如未合并感染的头颈部手术、乳房手术、一般肢体手术、疝修补术、无急性炎症的阑尾或胆囊切除术，都不必使用抗生素。预防性应用抗生素的适应症有：1患者有感染高危因素如高龄、营养不良、糖尿病、免疫功能低下等；2清洁大手术，一旦感染后果严重者，如乳腺癌根治术、门静脉高压症的门体静脉分流术、含脾切除的门静脉断流术、巨脾切除术3植入人工材料的手术如人工关节置换术、心脏瓣膜置换术、人工血管移植术等4手术中会发生污染的手术5术前已发生污染的手术，如消化道创伤及其他部位开放伤预防性使用抗生素的原则：品种选择好，见附表剂量要足够：如头孢唑啉2g、阿米卡星0.6—0.8g，一次给予用药时机要恰当：在细菌污染发生前开始用药，应于切开皮肤(粘膜)前30分钟或麻醉诱导时开始给药。由于β-内酰胺类抗生素半衰期一般不超过1.5h，因此手术若超过3h，宜追加1个剂量。4.应用时间要短：一般应短程预防用药，一般择期手术，手术结束后便不会再有污染发生，因此手术后无需继续给药。大量临床对比研究证明，手术后继续用药数次甚至数天并不能使术后感染率进一步降低，反而浪费了资源，增加了诱导细菌产生耐药性和引起菌群失调的机会。手术之前已发生污染者（如创伤），手术后24h内用药数次可能有益，但也无需连续用药