肾结石业务学习课件

代谢性疾病相关性

儿童尿路结石儿科马华梅概述

尿路结石

urinarylithiasis、urinarycalculus

urolithiasis、nephrolithiasis

上尿路结石肾结石、输尿管结石

下尿路结石膀胱结石、尿道结石儿童尿路结石发生率低，占7%儿童尿路结石病因

代谢性疾病—大多数！

代谢筛查重要性

尿路畸形、尿路感染—部分伊拉克1999-2004年204例尿路结石

年龄和性别4m–14y；男:女2.8:1

症状出现3y血尿(44.6%)、腹痛(28.4%)

诊断3.5y

结石家族史45.1%

病因（189/204）有代谢异常(52.0%)感染(25.5%)、解剖异常(12.2%)特发性(7.4%)、膀胱结石(2.9%)

儿童尿路结石病因中心部或核

晶体物质及基质凝血块、细胞碎屑、管型、菌落、异物

基质作为晶体沉积网架

沉积的晶体物质尿路结石的组成尿路结石的

晶体成分成分分子式一水草酸钙CaC2O4·H2O二水草酸钙CaC2O4·2H2O磷酸镁铵MgNH4PO4·6H2O碳酸磷灰石Ca10（PO4，CO3OH）6（OH）2

羟基磷灰石Ca10（PO4）6（OH）2

二水磷酸氢钙CaHPO4·2H2O尿酸C5H4N4O3

尿酸钠NaHC5H2N4O3·H2O尿酸铵NH4HC5H2N4O3·H2O磷酸三钙Ca3（PO4）2

胱氨酸[-S.CH2CH（NH2）·COOH]2

黄嘌呤C5H4N4O2

基质占结石干重的2%-9%（胱氨酸石9%-11%）按同心性板层结构规则排列沉淀-结晶特异性离子的过度饱和晶体取向附生不同成分的结晶、但具相似晶格的晶体聚集后，形成具异源性结石*草酸钙和尿酸单钠的晶格结构类似结石生成抑制物正常尿中含结石生成抑制物—枸橼酸盐、二磷酸盐、粘多糖、镁离子、尿素、丙氨酸、锰离子、锌离子…

尿路结石形成的影响因素血尿肉眼或镜下血尿常见阻塞症状腹痛或腰痛（肾绞痛）

尿路刺激症状结石在输尿管下段

无症状表现膀胱结石排尿困难、不能排尿尿道结石随尿排出结石沙砾样

尿路结石临床表现

儿童尿路结石临床表现

临床症状No.=204(%)肉眼血尿9144.6疼痛5828.4发热5627.4尿痛/滴尿5024.5尿浑浊3115.2生长障碍125.9多尿/多饮94.4胃肠炎21.0儿童尿路结石诊断病史肾结石的家族史、结石前的病史脱水情况、是否反复尿路感染持续性腹痛和腰部绞痛、恶心和呕吐未处理的菌尿和血尿体检方面偶发腰部压痛、常无反跳痛肠鸣音活跃正常（偶轻减）偶睾丸压痛、偶发热尿石分析

化学分析方法微量重结晶分析法X线粉晶分析红外线光谱分析偏光显微镜分析儿童尿路结石的实验室检查（2）

尿路结石的特点草酸钙结石二水草酸钙（白、脆）一水草酸钙（褐、坚硬）不透X线磷酸钙结石白色、松脆不透X线磷酸镁铵结石色黄或污灰色，质地较软不透X线尿酸结石金黄色透X线（模糊）胱氨酸结石色黄或白，表面光滑不易透X线黄嘌呤结石色白、或黄棕，质地很脆不透X线儿童尿路结石的实验室检查（3）代谢评价血清钙、磷、尿酸、电解质和阴离子间隙肌酐、碱性磷酸酶尿尿液分析、尿培养、钙/肌酐比值胱氨酸尿定性试验（亚硝基铁氰氏钠法）24小时尿肌酐清除率、钙、磷酸盐、草酸、尿酸二碱基氨基酸（如胱氨酸尿定性试验阳性）儿童24小时尿草酸正常值（武汉n=120）

中华儿科杂志2000;38(7)年龄（岁）例数24h尿草酸（umol/kg）24h尿草酸/肌酐（umol/mmol）1~33012（4~20）105（25~185）~7307（3~11）53（33~73）~12304（1~7）34（22~46）>12304（1~7）32（10~54）！高钙尿进一步检查（饮食、钙负荷）钙负荷试验低钙饮食7天（停牛奶、豆制品、芝麻、海带发菜、VitD、利尿药、糖皮质激素）试验前晚餐后禁食、不禁水9PM、0AM、6AM各饮水5-10ml/kg(240ml)试验日6AM排尿弃去，饮等量水留6AM~8AM尿测定尿Ca/Cr（负荷前）8AM服10%CaCl21g/1.73m2进餐，留8AM~12AM尿测定Ca/Cr（负荷后）特异性尿路结石的发病机制

钙结石

高钙尿（1）

原发性（特发性）高钙尿吸收性、肾性家族性高钙尿合并低钙血症综合征

钙敏感受体激活性变异

特发性高钙尿并X-连锁隐性遗传性肾石病及肾损害

肾小管功能异常变异

X-连锁高钙尿肾病Dent’病CLCN5

基因变异

小管性蛋白尿、高钙尿、佝偻病、肾钙质沉着、尿路结石和终末肾衰竭

钙感知受体与PTH分泌钙结石

高钙尿（2）

远端肾小管酸中毒

*原发性

常染色体显性遗传，RTA-1基因变异*获得性

Lowe、Batter、William综合征

Wilson病、酪氨酸血症Ⅰ型二性霉素B、锂、甲苯等

Sjogren’ssyndrome、

原发性胆汁性肝硬化、淋巴细胞性甲状腺炎

钙结石高草酸尿草酸来源内源性为主（>60%)

食物（<40%)

含量高（茶、咖啡、菠菜、大黄、蕃茄、土豆、甜菜、龙须菜、果仁、可可、巧克力

草酸的主要前体

乙醛酸（甘氨酸、羟脯氨酸、丝氨酸、羟乙酸、抗坏血酸）辅酶

VitB6、VitB1

缺乏！

镁失调尿

尿镁/磷<0.1

钙结石高草酸尿原发性高草酸尿Ⅰ型（PH1）

草酸、羟乙酸尿症

丙氨酸-乙醛酸氨基转移酶（AGT）缺陷原发性高草酸尿Ⅱ型（PH2）草酸、L-甘油酸尿症

D-甘油酸脱氢酶（乙醛酸盐还原酶）缺陷轻度代谢性高草酸尿亦有草酸、羟乙酸尿症

继发性（肠源性）高草酸尿

VitC摄入过多、VitB6缺乏、肠吸收不良…钙结石其他

枸橼酸三羧酸的一种是草酸钙和磷酸钙结晶的强抑制物低枸橼酸尿尿中枸橼酸排出减少慢性腹泻肠吸收不良肾小管酸中毒特发性低枸橼酸尿胱氨酸结石

占1%胱氨酸尿（cystinuria）

罕见*常染色体隐性遗传性疾病*最常见的遗传性疾病（人群发病率1/7000）*肾小管及肠道上皮细胞对四种二碱基氨基酸（胱、鸟、精和赖）的转运障碍*导致过多的这些氨基酸在尿中排出鸟粪石

磷酸镁胺（鸟粪石）和磷酸钙感染、神经性膀胱、尿道重建尿路感染能裂解尿素的生物变形杆菌克雷伯氏杆菌大肠埃希氏杆菌假单孢菌鸟粪石形成

变形杆菌普鲁威登斯菌克雷白杆菌尿素CN2H4O产生尿素酶水解反应作用使尿呈碱性水化鸟粪石嘌呤结石

尿酸结石/高尿酸尿

高嘌呤饮食

嘌呤的快速转换骨髓增生病肿瘤溶解综合征

酶的缺陷

Lesch-Nyhansyndrome；

次黄嘌呤-鸟嘌呤-磷酸核糖转移酶（HPRT）

嘌呤代谢亢进

GSD-Ⅰ（戊糖旁路代谢亢进）

药物增加尿酸的排出，如丙磺舒、大剂量水杨酸盐、造影剂嘌呤结石酶缺陷2,8-二羟腺嘌呤结石，黄嘌呤结石次黄嘌呤-鸟嘌呤磷酸核糖转移酶

先天缺陷引起嘌呤过剩机制尿酸结石—原发性嘌呤产生过多

HPRT不完全缺陷

尿路结石、肾损害完全缺乏

Lesch-Nyhan综合征

次黄嘌呤-鸟嘌呤磷酸核糖转移酶补救途径从无到有途径磷酸核糖焦磷酸合成酶1活性增加

引起原发性尿酸产生过多尿酸结石—原发性尿酸产生过多

PPS-1活性增高X-连锁尿酸结石补救途径从无到有途径PPS-1糖原累积病I型磷酸戊糖途径嘌呤代谢亢进尿酸结石—原发性尿酸产生过多

糖原累积病I型

常染色体隐性遗传尿酸结石腺嘌呤磷酸核糖转移酶缺陷

致二羟腺嘌呤尿嘌呤结石—二羟腺嘌呤尿（结石）

APRT缺陷

常染色体隐性遗传嘌呤结石腺嘌呤磷酸核糖转移酶补救途径从无到有途径腺嘌呤AMP2,8-二羟腺嘌呤嘌呤结石—黄嘌呤尿（结石）

黄嘌呤氧化酶缺陷

常染色体隐性遗传黄嘌呤结石尿尿酸极低尿酸黄嘌呤氧化酶嘌呤的分解代谢

尿路结石外源性因素药物结晶

磺胺、头孢曲松

头孢曲松所致尿路结石14y，M，用药8d时胆囊结石、肾盂、输尿管结石；牙膏状结石

头孢曲松所致尿路结石14y，M，停药21时CT胆囊结石、肾盂、输尿管结石消失尿路结石治疗（1）急性解痉止痛外科手术指征合并感染、持续疼痛、不能排出结石、IVP检查发现尿外渗、结石大致高段阻塞、孤立肾、止痛剂和补液处理无助于排出结石

*方法体外震波碎石术、（微创）经皮肾镜取石术、输尿管镜取石术溶石治疗对尿酸结石、因用呋噻咪导致的婴儿钙结石等有效成石物质溶解度与尿PH的关系成石物质酸性尿中情况碱性尿中情况尿酸（pH5.0附近）沉淀（pH6.5以上）溶解胱氨酸（pH4.5-7.0）沉淀（pH7.5-7.8）溶解草酸钙（pH6.0以下）沉淀（pH＞7）沉淀磷酸钙（pH6.0以下）溶解（pH＞7）沉淀磷酸镁铵（pH6.0以下）溶解（pH＞7）沉淀尿路结石治疗（2）原发病（基础病）治疗高钙尿减少钙和钠的摄入噻嗪类利尿剂枸橼酸钾中性正磷酸盐尿酸结石和2,8-二羟腺嘌呤结石

碱化尿液、别嘌呤醇别嘌呤醇的抑制作用尿路结石治疗（2）胱氨酸结石

碱化尿液

D-青霉胺（二甲基半胱氨酸）

N-乙酰半胱氨酸？远端肾小管酸中毒

纠正代谢性酸中毒补充钾和钠的丧失原发性高草酸尿肝移植（肾移植）原发性高草酸尿I型-羟乙酸尿症

丙氨酸-乙醛酸氨基转移酶（AGT）缺陷草酸