急性胆囊炎胆囊结石

急性胆囊炎胆囊结石胆道感染和胆石症是胆道系统最常见的疾病。感染和结石关系十分密切，两者常同时存在，也可互为因果。概述与胆道解剖生理2020/11/42(一)

肝

外

胆

道

解

剖2020/11/43右肝管左肝管肝总管胆囊胆总管2020/11/44胆囊呈梨形长7-9cm，宽，其容积为30～50ml，分为底、体、颈三部。底部游离，体部位于肝脏脏面胆囊床内，颈部呈囊状与胆囊管相连，结石常嵌顿于此。胆囊管长2-4cm，直径约0.3cm，其内有螺旋式粘膜皱襞，有调节胆汁出入作用。2020/11/45胆囊的位置与形态毗邻：上方为肝，下后方为十二指肠及横结肠，左为幽门，右为结肠右曲，前为腹前壁2020/11/46胆道系统的生理功能在正常情况下，肝细胞每日可分泌胆汁600-1000ml胆囊生理功能浓缩贮存胆汁。2020/11/47致病菌入侵胆囊管梗阻创伤、化学刺激Y病因80%是有胆囊结石运气，其他造成梗阻的因素还有蛔虫、扭转、狭窄等。致病菌经胆道拟行进入胆囊。如严重创伤后、烧伤、大手术后、危重病人、长时间完全胃肠外营养支持，因缺乏胆汁收缩素引起的胆囊节律性收缩而导致胆囊收缩功能降低，胆汁淤积刺激胆囊黏膜治病。2020/11/48急性单纯性胆囊炎若病变过程中，梗阻解除，炎症渐消退，组织结构恢复。如反复发作，胆囊壁纤维组织增生、瘢痕化，粘膜组织消失，呈慢性胆囊炎改变。急性化脓性胆囊炎急性坏疽性胆囊炎胆囊管各个组，囊内压升高胆囊粘膜层充血、水肿、渗出。炎症累及胆囊壁全层，水肿增厚和血管扩张，浆膜面也有纤维性和脓性渗出物。胆囊内压继续升高，压迫囊壁至血循环障碍，引起组织坏疽。2020/11/49部分病人可有轻度黄疸。如黄疸较重且持续，表示有胆总管结石并有梗阻的可能。黄疸病情重的会伴有畏寒和发热。发热常在进食油腻食物后发生。表现为突发右上腹部剧烈绞痛。同时伴恶心、呕吐。腹痛临床表现2020/11/410最常用的诊断手段，可显胆囊肿大、壁厚，并可发现结石。B超白细胞总数和中性白细胞比例增高，部分病人有血清转氨酶、血清胆红素、血清淀粉酶的升高。实验室检查辅助检查2020/11/411非手术治疗急性胆囊炎确诊后症状轻者先用非手术治疗，技能控制炎症，也能做术前准备。处理方法包括：休息、禁食、胃肠减压、输液、解痉止痛、使用广谱抗菌药物、维生素K和止血药物。经上述治疗后，大多数患者胆囊管梗阻能解除，充血水肿消退、症状缓解。胆囊切除术适用于发病48-72小时以内，经非手术治疗无效且病情发展者，或伴急性并发症如胆囊坏疽或穿孔、弥漫性腹膜炎、急性化脓性胆管炎、急性坏疽性胰腺炎等。胆囊切除、胆总管探查、T管引流术若疑病人存在胆总管病变时，在胆囊切除术的同时，可行胆总管切开探查并放置T管引流。治疗2020/11/412疼痛与胆囊管梗阻、胆囊炎有关。与恶心、呕吐、禁食有关。（有）体液不足（的危险）感染性休克、胆汁性腹膜炎、出血、胆漏等。潜在并发症主要护理诊断2020/11/413非手术治疗或手术前的护理密切观察病情：观察生命体征、意识状态、腹痛、发热的进展程度，有无弥漫性腹膜炎、以及黄疸的变化。禁食、胃肠减压：保证胃肠减压的通畅及有效。补液：纠正电解质失调。疼痛明显的患者不可使用吗啡止痛，以免引起Oddi括约肌痉挛，加重梗阻症状。遵医嘱给予广谱抗菌药物。黄疸患者做好皮肤护理：保持皮肤清洁，保持床单位整洁，避免皮肤损伤。2020/11/414PointC伤口护理：观察并记录伤口情况，保持伤口敷料清洁干燥，如有渗血渗液，及时更换敷料。PointD补充液体和电解质，改善全身营养状况，控制感染。PointA病情观察：观察神志、生命体征、尿量、黄疸的变化，胃肠减压及腹腔引流的量及性质。PointB饮食：肠蠕动恢复、肛门排气后开始进食，少量多餐，低脂饮食1个月以上。术后护理2020/11/415text1注意翻身、活动、搬运时牵拉引流管，对躁动不安的患者应适当约束，避免将T管拔除。T管不可受压、扭曲、折叠，经常挤捏，保持通畅。引流管的水平高度不要超过腹部切口高度以免引流液返流。text2严格无菌操作，每天更换引流袋或根据引流量随时更换。T管的护理2020/11/416010203040506若突然减少或无胆汁引流出，有可能导管受压、扭曲、折叠、阻塞或脱出。术后1-2天胆汁颜色呈黄色浑浊状，以后逐渐加深、清亮。恢复饮食后，可增至600-700ml，后逐渐减少至每日200ml左右。术后24h内引流量应为300-500ml。正常成人每日胆汁分泌800-1200ml，黄色或黄绿色，清亮无渣。若引出胆汁过多，每天大于1500-2000ml，提示胆管下端梗阻，应进一步检查并处理。观察记录胆汁的量及性质2020/11/41701STEP黄疸消退，无腹痛、发热，大便颜色正常（无陶土样便）血象、血清黄疸指数正常02STEP胆汁引流量逐渐减少至200ml，颜色呈透明金黄色，无浓液、结石、沉渣及絮状物03STEP夹管实验阴性：试夹管1-2天，夹管期间观察患者有无黄疸、腹痛、发热04STEPT管造影正常拔T管指征T管留置强调个性化，一般12-14天。2020/11/418造影后继续引流2-3天排出造影剂。如情况正常，2-3天即可拔管。拔出T管后检查T管完整性，胆汁流出不要堵塞，不留胆汁后再覆盖伤口，卧床休息1小时以上。嘱患者注意腹部症状。拔管后伤口用凡士林纱布覆盖，1-2天会自行封闭。拔管后一周内警惕胆汁外渗甚至发生腹膜炎。拔T管方法2020/11/419abc忌食高胆固醇、高脂肪食物，少量多餐，多饮水。遵医嘱坚持服用利胆药物。

起居有规律，不要过度劳累、保持心情舒畅。带T管出院的病人，指导患者做好T管的固定