超声引导在慢性疼痛治疗应用616大讲堂

超声引导在慢性疼痛治疗应用四川大学华西医院疼痛科

刘慧Page

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1234超声基础知识超声在周围神经阻滞的应用超声在脊柱注射的应用超声在肌骨的应用

超声在疼痛领域的应用诊断：产科超声心血管超声肿瘤超声

骨关节超声软组织超声

医师的第二个听诊器治疗：肿瘤治疗

超声引导技术

第三只眼超声在疼痛诊断中的作用关节疾病的诊断跟腱炎等软组织疼痛的诊断骨折的诊断神经周围囊肿及肿瘤的诊断内脏痛及腹壁痛的鉴别诊断还可用于治疗后疗效的评估

超声在疼痛治疗中的作用

定位引导治疗超声引导下周围神经阻滞超声引导下硬膜外阻滞超声引导下椎旁、脊柱小关节阻滞超声引导下痛点阻滞超声引导下关节腔阻滞其他：神经毁损、导管置入、电极植入、内镜超声等等治疗超声神经阻滞微创介入药物治疗疼痛治疗物理治疗手术疼痛治疗方法

慢性疼痛治疗的主体

神经阻滞

微创介入技术

神经阻滞及微创介入的定位方法

盲穿：解剖定位异感定位神经刺激器定位

可视化技术（眼睛放在针尖、刀尖、导管尖）超声和放射学定位（CT、X线）盲法穿刺优点：方便、简单缺点：不准确合并症优点：提高准确率缺点：不能可视化需靠近神经优点：位置精确可视化缺点：不易携带辐射损伤场所限制优点：准确率高可视化动态观察无放射损伤易携带缺点：骨骼、气体等较深部位神经阻滞、介入目标安全、有效神经刺激器X线CT超声引导

超声引导下神经阻滞及微创介入

——疼痛治疗的新趋势UltrasonographyinPainMedicine:OpeningtheThirdEye第三只眼

IASP

超声引导下治疗的循证医学分级

超声引导下外周神经阻滞（麻醉）—LevelI超声引导下关节腔及滑囊阻滞—LevelI超声引导下脊柱相关阻滞—LevelI超声引导下星状神经节阻滞—LevelII

超声引导下肋间神经阻滞—LevelIII超声引导下外周神经阻滞影响因素图像优化图像解释了解设备操作针行进过程的可视化美国区域麻醉和疼痛医学协会和欧洲区域麻醉和疼痛治疗联合委员会提高超声引导下神经阻滞的安全性学习模型新型的穿刺针超声机操作技巧常用的模型水模型明胶模型——针的显影明显加强，练习操作者的针与传感器的协调能力及穿刺手法新鲜的肉尸体——使用有限，而且价格昂贵完美的超声穿刺针应具备以下几点：穿刺针成像清晰，尤其是针尖部位适用于在多种组织中操作多种角度成像都很清晰伪影少没有阴影与周围组织易区分目前还没有理想的穿刺针新型的回声增强针：提高针体及针尖在超声图像中的显示清晰度新型穿刺针凹槽式——超声针针体表面或者针体内部制作了许多凹槽，增加了针体向超声波发射源方向的反射表面涂层——穿刺针表面制作了可捕捉空气微泡的聚合物涂层回声增强针反射波普通穿刺针反射波回声增强针制作凹槽增加反射波提高清晰度葆雅增强针在60度穿刺时的超声图像；蓝色箭头处为两个10mm的回声增强区（括号区域）之间的2mm无回声区超声机器超声穿刺引导架一种新型的激光引导架空间复合成像（3D超声）新的操作软件能够优化波束指向性，对感兴趣的部位进行多方向、多角度扫描超声组的操作方法（1）图12.安置有无菌引导架的超声探头图14.超声引导进针过程图13.安置有无菌引导架的超声探头超声组的操作方法（1）图12.安置有无菌引导架的超声探头图14.超声引导进针过程图13.安置有无菌引导架的超声探头操作者——人体解剖学知识及超声横断面解剖知识——做到穿刺针和传感器的良好协调，专门的训练非常重要穿刺技巧探头可施加一定的压力，避免探头在皮肤滑动尽量只移动探头来使针尖和探头的位置重新对齐针体和针尖全部重新进入图像才能继续进针穿刺技巧平面内穿刺——应尽可能将穿刺针与探头平行且位于探头平面内，保持在进针过程中针尖可视。平面外操作——应尽可能将针尖位于探头平面内该法更难判断针尖的位置

平面内操作方法

平面外操作方法

(OOP)

针尖的捕捉2728探头分类按波束几何形状分类：线性探头扇形探头凸形探头脚板式探头腔内探头高频直线探头低频弧形探头高频直线小探头常用超声探头

超声探头选择脚板式探头：便于穿刺引导，体积小，穿刺更为灵活腔内探头：阴道内、直肠内、胃内、食道等心脏探头探头的准备：

无菌、保证探头与皮肤间无气体存在Sparq(PHILIPS）IU22Page

33瘦小身材，适合任何环境，包括狭窄的床旁，手术间，急救室

图1.PhilipsHDI5000型超声仪（荷兰飞利浦公司）

超声引导技术实施超声引导进行神经阻滞主要有两种方式:体表标记技术实时引导技术

体表标记技术

实时引导技术

平面内及平面外穿刺技术不同部位进针角度与成像清晰度

不同进针角度与反射波接收量超声引导治疗的原则操作（进针）过程需在影像监控下进行平面内进针优于平面外进针的方向尽量与探头方向平行一般长度的针即可，深部组织需较长的穿刺针Page

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1234超声基础知识超声在周围神经阻滞的应用超声在脊柱注射的应用超声在肌骨的应用

超声引导下星状神经节阻滞

内侧：椎间孔、椎间盘、椎体、气管、食道外侧：前斜角肌、膈神经前：颈动脉鞘、椎动脉、椎静脉下前：锁骨下动脉、椎动脉起始、肺尖和胸膜顶后方：颈长肌颈部——血管神经集中的部位

星状神经节比邻超声引导下的星状神经节阻滞

在超声引导下星状神经节阻滞较传统星状神经节阻滞准确性，安全性更高。超声于星状神经节阻滞前常规检查，可及时发现颈部病变，减少盲穿的合并症及风险常见颈部病变：甲状腺占位、穿刺路径血管变异或动脉瘤、颈内静脉血栓、动脉粥样硬化斑等颈神经根阻滞C5C6C7AA肋间神经阻滞57RibRibPleura肋间神经阻滞58RibPleuraRibRib肋间神经阻滞59RibRib

腹壁神经阻滞（TAP)Position&LocationIntercostalNerveExternalobliquemuscleEO腹外斜肌InternalobliquemuscleIO腹内斜肌TransverseabdominalmuscleTA腹横肌超声引导坐骨神经阻滞Piriformis梨状肌Sciaticnerve坐骨神经Piriformis&Sciaticnerve

Gluteusmaximus&Obturatormuscle&Sciaticnerve

臀大肌&闭孔内肌Position&LocationSciaticNerveBlocksPosition&LocationSciaticNerveBlocksSciaticnerveGMM臀大肌Ischium坐骨PM梨状肌超声引导股神经阻滞Strandsofneuralfemoralnerve&femoralartery&femoralveinPosition&LocationFemoralNerveBlocksFascialata&Lliopsoasmuscle&FNFascialata阔筋膜Lliopsoasmuscle髂腰肌PMM-腰大肌ColorDopplerInjectionofLocalAnestheticsPage

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1234超声基础知识超声在周围神经阻滞的应用超声在脊柱注射的应用超声在肌骨的应用超声引导硬膜外阻滞Spinousprocess&DuraSpinousprocess棘突Dura硬脊膜Lamina&Facetjoint&Spionousprocess&TransverseprocessLamina椎板Facetjoint关节面Spionousprocess棘突Transverseprocess横突Ligamentumflavum&Epiduralspace&CaudaLigamentumflavum黄韧带Cauda马尾骶管阻滞1cm颈脊神经后支超声引导颈神经后支射频治疗

颈源性头颈痛/颈神经后支痛超声引导腰椎小关节阻滞

图3.腰椎小关节横截面实体解剖图像图4..腰椎小关节横截面CT图像

图5.腰椎小关节横截面超声图像超声组的操作方法（1）图12.安置有无菌引导架的超声探头图14.超声引导进针过程图13.安置有无菌引导架的超声探头图15.超声引导穿刺针沿引导线进针过程图16.CT证实针尖位置

箭头所指为针尖

椎旁神经阻滞椎旁神经阻滞平面内法超声引导的椎管旁神经阻滞椎旁：探头位置102横突胸膜轻微地向尾端移动探头，以获取只有胸膜的图像（不包含横突）现在探头精确地位于肋间肋间肌胸膜平面内的椎旁神经阻滞103胸膜内侧外侧胸内筋膜Page

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1234超声基础知识超声在周围神经阻滞的应用超声在脊柱注射的应用超声在肌骨的应用肩关节穿刺肩锁关节超声图像内侧肱二头肌长头肌腱穿刺技术患者取坐位探头：高频直线探头，探头位于肱二头肌腱沟上方，直至可见肱二头肌长头肌腱短轴图像彩色多普勒协助定位旋肱前动脉穿刺针在平面内引导下从外向内进针穿过横肱骨韧带注射药液，可见药液包绕肱二头肌长头肌腱平面外超声引导下肱二头肌长头肌腱穿刺外侧三角肌超声引导下盂肱关节穿刺后入路法（平面内）前入路法（平面内）外侧三角肌三角肌内侧三角肌超声引导下肩峰三角肌囊穿刺外侧外侧冈上肌腱三角肌三角肌冈上肌腱肩峰肩峰局麻药Page

111足跟部踺膜炎Page

112超声引导腰三横突阻滞

眶下孔超声图像超声在三叉神经阻滞中的应用

幻肢痛幻肢痛患者病情有其特殊性即使用传统神经刺激器并不能诱发远端肌肉收缩或者感觉异常结论提示：超声引导技术的应用，扩大了周围神经阻滞在该类患者中的应用EuropeanJournalofAnesthesiologyPainreliefinamputeepatientsbyultrasound-guidednerveblocks[J]

软组织超声的最新进展超声波显影剂的发明与应用3D与4D超声波超声波弹性造影

超声波显影剂

最常用于评估肌腱内与肌腱周边软组织及肿瘤的血流状况心室运动、血栓的位置与大小3D/4D超声波测定肿瘤、血管等的形状应用最广的妇产科，诊断畸形超声波弹性造影

软组织诊断：肌腱病变，肿块的恶性度小结超声引导下的神经阻滞及微创介入技术是临