感染性心内膜炎1

感染性心内膜炎1第1页/共33页定义

心脏内膜表面的微生物感染，伴赘生物形成

★

特征性损伤---赘生物（vegetation）

★赘生物为大小不等、形状不一的血小板和纤维团块，内含大量微生物和少量炎症细胞第2页/共33页分类

★

急性感染性心内膜炎

(AIE)

★

亚急性感染性心内膜炎

(SIE)

★

自体瓣膜心内膜炎

(NVE)

★

人工瓣膜心内膜炎

(PVE)

★

静脉药瘾者心内膜炎

(PHIE)第3页/共33页急性感染性心内膜炎特征★

中毒症状明显★

病程进展迅速，数天至数周引起瓣膜破坏★

感染迁移多见★

病原体主要为金黄色葡萄球菌

第4页/共33页亚急性感染性心内膜炎特征★

中毒症状轻★

病程数周至数月★

感染迁移少见★

病原体以草绿色链球菌多见

第5页/共33页感染性心内膜炎病原微生物

百分率病菌

NVEIDUEarlyPVELatePVE

链球菌

60-8015-20535

肠球菌

5-182＜56

金黄色葡萄球菌2550

50

30

凝固酶阳性葡萄球菌23502010

凝固酶阴性葡萄球菌＜553020

革兰氏阴性杆菌＜55105

真菌＜55105

培养阴性

5-10＜5＜5＜5第6页/共33页自体瓣膜心内膜炎第7页/共33页病因---自体瓣膜心内膜炎的基础疾病和病原微生物

儿童（%）成人（%）新生儿2个月~15岁15~60岁＞60岁

基础疾病

风湿性心脏病2-1025-308

先天性心脏病28

75-9010-202

二尖瓣脱垂5-1510-3010

退行性心脏病罕见

30

药物15-3510

无722-525-4525-40

微生物学链球菌15-2040-50

45-65

30-45

肠球菌45-815

金黄色葡萄球菌40-502530-4025-30

凝固酶阴性葡萄球菌1053-55-8

革兰氏阴性杆菌1054-85

真菌1011罕见培养阴性40-153-105第8页/共33页发病机制---亚急性★

血流动力学因素

★

非细菌性血栓性心内膜炎

★短暂性菌血症

★细菌感染无菌性赘生物第9页/共33页发病机制---急性★尚不清楚

★

主要累及正常心瓣膜，主动脉瓣常受累

★病原菌来自皮肤、肌肉、骨骼或肺部等部位的活动性感染灶

★循环中细菌量大，细菌毒力强，具有高度侵袭星和粘附于内膜的能力第10页/共33页病理★

心内感染和局部扩散

★赘生物碎片脱落致栓塞★血源性播散★

免疫系统激活

第11页/共33页临床表现★

发热

★

心脏杂音

★

周围体征瘀点;指(趾)下线状出血;Roth斑;Osler结节;Janeway结节

★

动脉栓塞

★

感染的非特异性症状

●脾大

●杵状指(趾)

●贫血第12页/共33页第13页/共33页感染性心内膜炎的临床特征症状百分率体征百分率发热80-85

发热80-90寒战42-75杂音80-85出汗25改变/新杂音10-40厌食25-55神经系统异常30-40消瘦25-35栓塞20-40不适25-40脾肿大15-50呼吸困难20-40杵状指（趾）10-20咳嗽25外周表现中风13-20Osler结节7-10头痛15-40条纹状出血5-15恶心/呕吐15-20瘀点10-40肌痛/关节痛15-30Janeway结节6-10胸痛8-35视网膜病变/Roth点4-10腹痛5-15背痛7-10意识模糊10-20第14页/共33页并发症★

心脏

★

细菌性动脉瘤

★

迁移性脓肿

★

神经系统

★

肾脏

第15页/共33页实验室和其他检查★

常规检查●

尿液●血液

★

免疫学检查

★

血培养★★

★

X线检查★心电图

★

超声心动图

★第16页/共33页第17页/共33页第18页/共33页诊断★

症状

★

体征

★

实验室及超声心动图检查

★

Duke诊断标准第19页/共33页感染性心内膜炎确诊★

两项主要诊断标准

★

一项主要诊断标准和三项次要诊断标准

★

五项次要诊断标准

第20页/共33页Duke主要诊断标准★

两次血培养阳性，而且病原菌完全一致

★

超声心动图发现赘生物，或新的瓣膜关闭不全

第21页/共33页Duke次要诊断标准★

基础心脏病或静脉滥用药物史

★

发热，体温≥380C

★

血管现象栓塞、细菌性动脉瘤、颅内出血、结膜瘀点以及Janeway损害★

免疫反应肾小球肾炎、Olser结节、Roth斑及类风湿因子阳性★

血培养阳性，但不符合主要诊断标准

★

超声心动图发现符合感染性心内膜炎，但不符合主要诊断标准第22页/共33页诊断★

症状

★

体征

★

实验室及超声心动图检查

★

Duke诊断标准第23页/共33页鉴别诊断★

亚急性

●风湿热

●血液病●

系统性红斑狼疮

●

结核

★

急性●

败血症

●

急性骨髓炎●

急性关节炎●急性化脓性脑膜炎

●

粟粒性结核第24页/共33页治疗抗微生物药物治疗原则★

早期用药

★

剂量要足

★

疗程宜长

★

选用杀菌剂★

监测血清杀菌滴度,调整药物剂量

★

联合用药

★

根据血培养和药敏试验结果选药第25页/共33页病原微生物不明★

急性针对金黄色葡萄球菌链球菌革兰氏阴性杆菌★

亚急性针对链球菌(包括肠球菌)第26页/共33页B.

外科治疗

★治疗原则严重心内并发症或抗生素治疗无效者应考虑手术治疗

★人工瓣膜置换术的适应症严重瓣膜反流真菌性心内膜炎虽充分使用抗微生物药物，血培养持续阳性或反复复发虽充分抗微生物药物治疗，仍反复发作大动脉栓塞，超声检查证实的赘生物≥10mm主动脉瓣受累致房室传导阻滞；心肌伙瓣环脓肿需手术引流第27页/共33页人工瓣膜心内膜炎第28页/共33页病因---人工瓣膜心内膜炎的微生物学（1975-1989年）

心脏手术后发作的时间

病菌＜2月2~12月＞12月

凝固酶阴性葡萄球菌38

5015

金黄色葡萄球菌141113

革兰氏阴性杆菌11513

链球菌0333

肠球菌7511

类白喉棒状杆菌真菌1232

其他453

培养阴性