成人髋关节重建外科进展与争议

成人髋关节重建外科进展与争议第1页/共42页Review：What’sNewinTHATHA的趋势变化；假体材料与设计；摩擦与界面材料；XPE;Ceramic;MetalonMetal;CeramiconMetal;股骨头直径骨量保留：短柄假体/表面置换MIS;CAOS……,……第2页/共42页初次THA的趋势手术数量持续增加，疗效稳定患者群趋于年轻化与两极化美国预计2011年，>50%患者低于65岁患者功能诉求提高

高龄患者的并发症医疗设施及保险费用的压力增加第3页/共42页争议问题表面置换及MOM大头THA：早期失败、功能、翻修假体摩擦副的选择：金属、陶瓷、聚乙烯转子间骨折THA：循证医学建议MIS与CAOS：代价与效果第4页/共42页询证医学研究(Update：2010,3)

GOODNEWS&BADNEWS第5页/共42页MacDonald研究（多中心、前瞻、随机）近端涂层（198hips）VS广泛涂层（190hips）功能评分（Harris评分，UCLA评分，WOMAC评分，SF-12评分），大腿痛发生率无差别股骨矩内测骨密度（↓15.3%VS↓23.7%）初次THA：股骨柄

——多种设计并存，非骨水泥柄的生存率已经和经典骨水泥柄相当

锥形设计受到推荐第6页/共42页初次THA：微孔半球非骨水泥髋臼杯获肯定DellaValleetal.124髋臼，随访最低20年仅有一个松动性翻修（术后20年）因磨损和骨溶解进行的衬垫翻修率：7%20年生存率96%第7页/共42页初次THA：摩擦界面第8页/共42页磨损与骨溶解:摩擦与材料

PE磨损/骨溶解：PE交联，VE陶瓷脆性/破裂：复合陶瓷/涂层/技术金属离子反应：？假体直径与磨损：？金属对陶瓷？第9页/共42页高交联聚乙烯Bragdonetal.第一代高交联聚乙烯，224THA，7-9年无松动性翻修未出现松动影像学表现，无股骨头穿透的表现磨损率：0.02±0.06mm/yr骨盆和股骨未见骨溶解表现McCaldenetal.100THA，F/U>5年，相同的髋臼杯、锁定机制、28mm股骨头随机分组：传统聚乙烯VS高交联聚乙烯0.051mm/yrVS0.003mm/yr风险最大：男性+传统聚乙烯（0.081mm/yr）第10页/共42页高交联聚乙烯+抗氧化剂减少高交联聚乙烯氧化的方法辐照后重熔消除残余的自由基加入抗氧化剂，如维生素E储存过程中可能会外泄Kingetal.γ-照射，未重熔，使用抗氧化剂结果优良更好的拉伸强度和抗疲劳裂纹第11页/共42页陶瓷材料：优异的摩擦学表现

生物安全、超低磨损、长期稳定*大量文献证实陶瓷磨损减少第12页/共42页陶瓷材料的关注点-破裂、异响关节异响：所有摩擦副均有报道，陶瓷对陶瓷受关注Masonisetal256THA，陶瓷对陶瓷，F/U：2.2-4yr81Trident设计175Reflection设计异响发生率：28%VS5.2%李子荣等：228髋无异响国内罕见报告破裂机率：材料、设计、安装第13页/共42页骨量保留：近段固定少数文献报告近期结果优良，未有多中心长期随访报告。第14页/共42页ZimmerS&NBiometWright表面置换：好消息与坏消息DePuyCorin第15页/共42页表面置换：临床结果McMinnetal.124例，52.8岁，F/U10.6yrs7例翻修4例股骨头塌陷，2例感染，1例股骨颈骨折10年生存率：94%5例假体周围骨溶解4例股骨颈骨质吸收S&N第16页/共42页表面置换：临床结果Amstutzetal.838人（1000髋），F/U5.6yrs无髋臼组件的松动共翻修33例：股骨颈骨折（10例），股骨松动（20例）感染（2例），反复半脱位（1例）5年生存率：95.2%2002年以后无失败病例第17页/共42页表面置换：临床结果重要信息：Gravesetal.澳大利亚关节置换登记系统10,624OAhip，表面置换VS传统手术，术后7年：翻修率：4.6%VS3.4%危险因素：AVN、DDH、炎症性疾病、女性、高龄、小号股骨头（<50mm）、特殊的假体设计术后1年失败：50%股骨颈骨折最常见表面置换失败后翻修结果未有优势共识1：并发症发生率与病例选择有关共识2：并发症的发生与手术医生的技术水平相关第18页/共42页循证医学研究Bryan等Meta分析HRA，平均3.9年随访，因股骨侧固定失败而导致翻修的病例达2.6%THA，同年龄段行非骨水泥固定全髋关节置换的病人8.4年随访，股骨侧无菌性松动只有1.3%。所有的失败病例中，HRA股骨侧假体失败的比例是70.7%，而非骨水泥固定假体THA松动股骨侧仅占需要翻修的14.7%。第19页/共42页循证医学研究Eswaramoorthy等，大样本的HRA/THA病例对照研究:HRA失败翻修后Oxford髋关节功能评分（Oxfordhipscore，OHS)低于THA的翻修;HRA翻修后的成功率只和传统THA再次翻修的临床结果相近。DeSteiger等对1999-2008澳大利亚关节登记系统的HRA病人进行随访，认为HRA翻修成功率小于初次THA。第20页/共42页表面置换：手术技术Barracketal.5名熟练医生，623例表面置换，18月股骨颈骨折2例，脱位2例15.1%出现内翻，8.9%髋臼角度>50°假体位置改善（学习曲线）假体位置不良发生率（最后25例）：7%-15%第21页/共42页表面置换：并发症最常见的并发症：股骨颈骨折撞击综合症，腹股沟疼痛，早期松动，股骨头坏死等Morlocketal.267个表面置换失败病例大多数是医生的前50-100病例多术后9月发生，与患者选择和手术技术相关晚期失败多与固定失败有关第22页/共42页表面置换与MoM大头：金属离子尚无致癌性的流行病学证据金属离子导致的关节肿胀，可伴有包块（炎性假瘤） 发生率：<0.1%到8% 症状：局部存在金属磨屑导致的炎症反应 高危因素 髋臼假体位置不良 髋臼外展角>45° 前倾角>30° 假体尺寸<50mm因炎性假瘤进行翻修的结果非常差（OHS20.9）第23页/共42页表面置换与MoM大头：金属离子DeHaanetal.214例表面置换，测量金属离子浓度外展角>55°——钴和铬水平增加小直径股骨头更为严重可能与边缘负荷（Edge-loading）有关Hartetal.26名患者，表面置换，术后21月，Harris评分94分外展角<50°：钴（1.6ppb）和铬（1.88ppb）外展角>50°：钴（4.45ppb）和铬（4.3ppb）第24页/共42页表面置换与MoM大头：金属离子Panditetal.20髋（17例）炎性假瘤，均为女性，DDH患者与金属高敏性有关，发生率1%病理特点：广泛坏死和淋巴细胞浸润Kwonetal.97例（91例）表面置换，随访六年8%发生炎性假瘤，5名女性血钴水平高第25页/共42页MIS全髋置换技术：

极限：切口长度大于髋臼／股骨头直径

软组织挫伤问题

显露不足与假体植入精度

学习曲线54mm第26页/共42页初次THA：MIS技术MIS-THA：热情渐褪学习曲线长临床优势不明显并发症发生率增加Woolsonetal.5名社区医生，247例前路MIS-THA手术时间和出血量翻倍并发症发生率：8%30-55例THA后，风险下降Nakataetal.195THA，2种MIS技术前路（99THA）VS后路（96THA）前路愈合更快（髋关节功能、步态）第27页/共42页翻修THA：髋臼翻修Jafarietal.528髋臼翻修，随访6.5年钽(143例，66yr)VS钛(385例，72yr)植骨率无差别(20%VS16%)再翻修率无差别(3.4%VS3.1%）钽金属组影像学评估佳第28页/共42页THA并发症：DVT预防用药的争论： 药物种类及疗程 预防目标与重大出血事件Markeletal.AAHKS会员调查，反馈率55.4%(465/800)>80%采用风险分层策略决定预防方案>90%同时使用物理预防和药物预防<10%常规筛查无症状患者接近50%在过去五年内改变过预防方案28.3%根据AAOS或ACCP指南70%的医院授权使用预防方案低分子肝素是最常用的预防药物第29页/共42页THA并发症：感染Kurtzetal.1997至2006，65岁以上，39929例THA感染发生率（包含切口感染）：术后2年：1.63%术后2-5年：0.59%危险因素：术前Charlson指数>5女性感染率低于男性第30页/共42页THA并发症：感染耐药菌株相当普遍推荐2期翻修术Toulsonetal84例2期翻修术治疗感染80例感染根治，包括21例多重耐药第31页/共42页THA并发症：脱位Holubowyczetal.前瞻、随机研究，643名患者术中随机选择股骨头直径（36/28）总体脱位率0.8%（36-mm）VS4.3%（28-mm）翻修术的脱位率4.9%（36-mm）VS11.1%（28-mm）第32页/共42页转子间骨折的处理：IFvsTHA内固定技术与材料的进步与文献；关于转子间骨折THA的文献回顾；循证医学建议：1.原有髋关节OA等需要THA2.内固定失败后THA3.技术因素考量第33页/共42页新技术的产生人工关节产业特征与新技术发展专业文献资料信息与新技术发展医疗实践过程进步与新技术发展第34页/共42页What’sNew第35页/共42页计算机辅助技术：导航与机器人手术第36页/共42页科学审慎地对待产业化新技术了解技术背景，避免商业导向；了解学习曲线，避免并发症增加；理解技术原理，掌握技术原则/技术细节；全面阅读相关文献，分析证据，客观评估；所有新技术均应告知患者可能的利弊；所有新技术均应纳入临床观察与随访系统。第37页/共42页II专业文献资料与新技术评估文献资料是开展新技术的重要信息来源；解决临床问题的5个步骤——循证医学建议提出问题；收集证据；评估证据；将证据用于实践；评价实践结果。第38页/共42页新技术不等于好技术我们或许会因为看到一篇新技术报告，而将该技术应用于自己的临床实践，这样做可能会带来的问题：技术过程是否被重复、作者的临床结果是否能够被证实？并发症是否增加？原因是技术本身还是学习曲线？对临床研究而言，随机、双盲、对照、大样本、多中心的前瞻研究较一般的未经设计的回顾性随访更有说服力。第39页/共42页III通过自我临床实践评估新技术新技术应用或是对传统技术进行改