社区获得性肺炎教学查房演示文稿

社区获得性肺炎教学查房演示文稿现在是1页\一共有62页\编辑于星期三教学查房计划书医院：兰溪人民医院科室：呼吸科级别：二级甲等项目名称：社区获得性肺炎教学查房教学对象：一、二、三年级的规培住院医师依托病例：典型的社区获得性肺炎患者准备材料：患者病史资料、辅助检查结果、听诊器、社区获得性肺炎相关课件等关键提问：1.社区获得性肺炎的概念。2.如何区分感染和非感染。3.如何判断病情严重程度。4.常见的致病菌及不同人群特征。5.经验性抗菌药物的选择。6.如何评价治疗效果。教学要点：1.社区获得性肺炎的诊断标准。2.社区获得性肺炎六步诊疗法。3.肺部影像学的判读。实施手段：以实际病例为依托，将患者的病史、体格检查、诊治过程制作成幻灯片，引导学员在实际的诊治过程中参与思考和讨论，实现掌握社区获得性肺炎的诊治。现在是2页\一共有62页\编辑于星期三对各年级段学员要求一年级学员：以临床基本功为主，需掌握病史资料、体格检查、病历书写、基本理论知识、基本临床技能操作。二年级学员：以临床技能为主，需掌握读片、CT、血气分析、肺功能报告、胸腔穿刺术、氧疗、吸痰。三年级学员：以临床决策为主，需掌握病例分析、诊治方案选择、支气管镜检查（见习）、经皮肺穿刺（见习）、多导睡眠监测、无创及有创机械通气应用。现在是3页\一共有62页\编辑于星期三设置的主要问题1.社区获得性肺炎的概念？诊断标准有那几条？2.如何从临床表现上、影像学上、实验室检查上初步区分感染和非感染。3.肺部查体：正常呼吸频率？叩诊听诊方法？正常呼吸音？啰音？4.CRUB-65评分如何评？重症肺炎的诊断标准有那几条？5.CAP的常见致病菌、HAP的常见致病菌，特殊人群的特征？6.抗菌药物的分类、典型的代表药物、针对的菌群？7.选择抗菌药物时应考虑患者的哪些情况对病原体的影响？8.抗菌药物的PK/PD？9.什么是磨玻璃影、什么是实变、什么是团块？10.病原学的检查有哪些方法，应该注意什么？11.炎性指标有哪些？意义如何？12.如何评价治疗效果，当治疗效果不佳时怎么办？现在是4页\一共有62页\编辑于星期三第一阶段一、采集病史二、体格检查现在是5页\一共有62页\编辑于星期三检查病人注意事项一注意保护患者隐私

请离闲杂人员，只问症状及体格检查，勿在床前讨论病情、分析检查单。注意医风医貌

衣着整洁，精神饱满，佩戴胸牌及听诊器，不得大声喧哗，多用礼貌用语。注意院内感染

戴口罩，手卫生操作（两前三后）现在是6页\一共有62页\编辑于星期三病史介绍患者xxx，男，XX岁，工人。因“发热伴咳嗽咳痰1周。”于2018-01-24入院。现病史：患者于1周前因受凉后开始出现咳嗽、咳痰，量中等，痰呈黄色浓痰，不易咳出，伴发热畏寒，最高体温39℃，夜间居多，无寒战盗汗，发热时头痛、乏力，热退缓解，无喷射性呕吐，无胸闷气闭，无胸痛及放射痛，无铁锈色痰，无咯血及痰中带血，无心悸，无咽痛声嘶，无肌肉酸痛，无四肢关节疼痛，无腰痛眼眶痛，无禽类接触史，在社区自购“感冒药、头孢类”治疗3天，症状未见好转，今来我院门诊就诊，门诊行胸片提示“右下肺炎”，为进一步诊治，拟“肺炎”收住院。患者病来神志清，精神软，睡眠可，胃纳可，大小便正常，体力有所下降，近期体重无明显变化。现在是7页\一共有62页\编辑于星期三病史介绍既往史：既往体健，否认“心脏病、糖尿病、肾炎”等病史，否认“肝炎、结核”等传染病史和接触史，否认重大外伤及手术史，否认输血史，无明显药物、食物过敏史，无药物成瘾史，预防接种史不详。个人史：出生于浙江省金华市兰溪市，长期居住生活在原地，无疫区居住史，从事机修工，有吸烟史10余年，1包/日，无饮酒嗜好，无其他特殊嗜好，无放射物、毒物、粉尘接触史，无冶游史。婚育史：患者21岁结婚，否认近亲结婚，配偶健康状况良好，育有1子1女，子女健康状况良好。家族史：父母健在，有1弟1妹均体健，否认两系三代内遗传性疾病史。现在是8页\一共有62页\编辑于星期三病史介绍查体：T38.2℃，P102次/分，R16次/分，Bp122/78mmHg，神志清，精神软，颜面潮红，呼吸尚平，唇无绀，口唇有疱疹，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈软，颈静脉无怒张，两肺呼吸音粗，右下肺可闻及少许湿性啰音，HR102次/分，律齐，无杂音，腹平软，无压痛，肝脾肋下未及，双下肢无浮肿，NS（-）。辅助检查：我院胸片提示右下肺炎。血常规：WBC12.2*10^9/L，N92.0%。现在是9页\一共有62页\编辑于星期三初步诊断？现在是10页\一共有62页\编辑于星期三初步诊断：社区获得性肺炎非重症社区获得性肺炎的定义？现在是11页\一共有62页\编辑于星期三社区获得性肺炎的定义社区获得性肺炎（community-acquiredpneumonia简称CAP）,是指在医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁）炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染在入院后于潜伏期内发病的肺炎。现在是12页\一共有62页\编辑于星期三CAP临床诊断标准1、社区发病2、肺炎相关临床表现胸部影像学检查显示新出现的斑片状浸润影、叶/段实变影、磨玻璃影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液3、胸部影像学检查CAP的临床诊断标准新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，伴或不伴脓痰/胸痛/呼吸困难/咯血发热肺实变体征和(或)闻及湿啰音外周血白细胞（WBC）>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴细胞核左移符合1、3及2中任何1项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎等后，可建立临床诊断强调社区发病，包括入院48h内发病中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2016;39(4):253-279.现在是13页\一共有62页\编辑于星期三社区获得性肺炎诊疗6步法

现在是14页\一共有62页\编辑于星期三患者诊断非感染患者感染患者经验性选择抗菌药物治疗动态评估CAP经验性抗感染效果病原学检查CAP诊治流程评估CAP病情严重程度选择治疗场所治疗后随访，健康宣教推测CAP可能的病原体及耐药风险213456现在是15页\一共有62页\编辑于星期三判断CAP诊断是否成立，对于临床疑似CAP患者，要注意与肺结核等特殊感染以及非感染病因进行鉴别非感染性肺疾病肺水肿肺血管炎肺栓塞肺嗜酸性粒细胞浸润症肺不张肺部肿瘤非感染性肺间质性疾病第一步：判断CAP诊断是否成立明确区分感染和非感染现在是16页\一共有62页\编辑于星期三从哪些方面去区分呢？现在是17页\一共有62页\编辑于星期三区分肺部感染和非感染性疾病：临床表现肺部感染非感染性肺疾病多呈弛张热或稽留热、多伴明显寒战，全身中毒症状重个别患者病情进展迅速，易发生休克部分金黄色葡萄球菌感染患者可发生腹泻、皮疹、骨髓抑制和脓毒症系统性栓塞的表现白细胞总数升高程度较高多亚急性发病或慢性起病，全身感染中毒症状轻，很少发生循环衰竭除非合并细菌或真菌感染，非感染性肺病患者很少有脓性痰液或脓血痰肺脏听诊时双肺广泛的爆裂音往往提示非感染性间质性炎症现在是18页\一共有62页\编辑于星期三区分肺部感染和非感染性疾病：实验室检查CRPPCT用于协助判断病原体是细菌性或病毒感染，PCT水平与肺炎的严重程度呈正相关1PCT>1μg/L对诊断CAP的敏感性为90%、特异性为83%2病毒性疾病时PCT不增高或仅轻度增高，一般不会超过1-2μg/L1CRP是经典的炎性标志物，在急性创伤和感染时其血浓度急剧升高，升高幅度与感染程度呈正相关3CRP>6mg/L，其诊断CAP敏感性90%，特异性38%2PCTPCT：降钙素原CRP：C反应蛋白其他血常规白细胞数升高血沉加快胸水有核细胞增加、胸水LDH显著升高现在是19页\一共有62页\编辑于星期三实变影多是细菌或真菌感染的征象，但非感染性疾病中的肺梗塞、肺不张、机化性肺炎等均可表现为实变影磨玻璃影最多见于肺孢子菌肺炎和病毒性肺炎，但非感染性疾病中的间质性肺炎、肺水肿等亦可为磨玻璃影影像诊断是临床指导抗感染治疗的重要工具，为针对性治疗提供依据重点分析实变影、结节影、空洞影、弥漫性肺泡渗出影的鉴别诊断区分肺部感染和非感染性疾病：影像诊断张波.中国实用内科杂志.2010(2):184-186现在是20页\一共有62页\编辑于星期三患者的CT片——部位？磨玻璃？实变？占位？肺不张？现在是21页\一共有62页\编辑于星期三病人门诊治疗还是收住院呢？现在是22页\一共有62页\编辑于星期三第二步：评估CAP病情严重程度，选择治疗场所建议使用CURB-65评分作为判断CAP患者是否需要住院治疗的标准根据重症CAP主要临床特征建立的PIRO评分系统：易感因素(Predisposition)、感染(Infection)、临床应答(Response)、器官功能障碍(Organdysfunction)现在是23页\一共有62页\编辑于星期三C-意识障碍U-尿素氮>7mmol/lR-呼吸频率≥30/minB-血压(收缩压<90mmHg或舒张压≤60mmHg)年龄≥65周岁评分=0-1评分=2评分=3-5门诊治疗门诊治疗或住院治疗住院治疗CURB-65评分系统：注意：但任何评分系统都应结合患者年龄、基础疾病、社会经济状况、胃肠功能、治疗依从性等综合判断确诊的CAP患者低危中危高危现在是24页\一共有62页\编辑于星期三重症肺炎的诊断标准

《2016中国急诊重症肺炎临床实践专家共识》

主要标准：1、需要有创机械通气2、感染性休克需要血管收缩剂治疗次要标准：1、呼吸频率≥30次/分2、氧合指数(PaO2/FiO2)≤2503、多肺叶浸润4、意识障碍/定向障碍5、血尿素氮≥7mol/L6、低血压，需要强力的液体复苏符合1项主要标准或者3项次要标准现在是25页\一共有62页\编辑于星期三重症肺炎的评分标准（PIRO评分）现在是26页\一共有62页\编辑于星期三下一步的诊疗计划是？目标病原体是什么？敏感的抗菌药物是什么？现在是27页\一共有62页\编辑于星期三1是常见的病原体还是少见的病原体？革兰阴性菌在CAP中地位如何？2CAP常见病原体耐药情况？3第三步：推测CAP可能的病原体及耐药风险CAP诊断过程中最难是对病原体的判断，常需考虑以下问题现在是28页\一共有62页\编辑于星期三根据感染发生时间初步判断现在是29页\一共有62页\编辑于星期三根据痰液性状的初步判断铁锈色痰——肺炎链球菌金黄色痰——金黄色葡萄球菌绿色浓痰——铜绿假单胞菌砖红色胶冻样痰——肺炎克雷伯菌橘黄色痰——军团菌白色拉丝痰——念珠菌脓臭痰——厌氧菌现在是30页\一共有62页\编辑于星期三根据影像学特点的初步判断金黄色葡萄球菌：多为支气管肺炎，呈均匀或斑片状多灶性实变阴影，其中有单个或多发的肺气囊肿，或肺段或肺叶的实变，可形成空洞，病情进展快，影像学病灶变化快。肺炎克雷伯菌：表现多样性，特别趋于产生大叶实变，为非节段性分布的均匀实变影，有多发性蜂窝状肺脓肿、叶间隙下坠，空气支气管征常见。好发于右肺上叶、双肺下叶。肺炎链球菌：多为大叶性肺炎，空气支气管征，边界清楚，密度均匀，不形成空洞。衣支原体：表现为上肺野、双肺病灶，小叶中心性结节、树芽征、磨玻璃影及支气管壁增厚（网织状阴影伴小结节），扇形阴影，可游走，随病情进展可实变。病毒性肺炎：两肺多发的磨玻璃样阴影，可伴有结节，进展迅速。现在是31页\一共有62页\编辑于星期三金黄色葡萄菌肺炎入院时1周后现在是32页\一共有62页\编辑于星期三肺炎克雷伯菌肺炎叶间隙下坠蜂窝状脓肿现在是33页\一共有62页\编辑于星期三肺炎链球菌肺炎现在是34页\一共有62页\编辑于星期三支原体肺炎网状影伴小结节、斑片影两肺多发磨玻璃影伴小结节现在是35页\一共有62页\编辑于星期三病毒性肺炎两肺多发磨玻璃样阴影现在是36页\一共有62页\编辑于星期三是否存在耐药性？现在是37页\一共有62页\编辑于星期三推测病原体耐药性需要考虑的因素门诊轻症CAP患者住院CAP患者病情严重程度先期的抗感染治疗情况临床特点基础疾病免疫状态年龄123456现在是38页\一共有62页\编辑于星期三需考虑多重耐药菌的情况老龄（≥65岁）伴有基础疾病（充血性心力衰竭、心脑血管疾病、慢性呼吸系统疾病、肾功能衰竭、糖尿病等）结构性肺病：慢阻肺、支扩、长期卧床、胸廓畸形等免疫抑制状态：肿瘤化疗、器官移植、服用激素、自身免疫性疾病、静脉吸毒等前期已使用抗菌药物治疗现在是39页\一共有62页\编辑于星期三地域耐药特点：我国肺炎链球菌对大环内酯类耐药率高，对口服青霉素耐药率上升大环内酯类药物耐药率已非常高，而且仍在上升口服青霉素耐药率上升较为明显二、三代头孢菌素、青霉素/酶抑制剂复合物耐药率均有小幅上升趋势莫西沙星耐药率较低，无明显变化耐药率(%)现在是40页\一共有62页\编辑于星期三肺炎支原体对红霉素和阿奇霉素的耐药率分别为80%和72%未发现莫西沙星及四环素类药物耐药株耐药率(%)地域耐药特点：我国支原体对大环内酯类耐药率高现在是41页\一共有62页\编辑于星期三耐药性的机制(一)细菌产生灭活酶(二)作用靶位改变(三)细菌细胞膜通透性改变(四)细菌主动药物外排机制(五)细菌生物被膜的形成

1.β一内酰胺酶(β-lactamase)：青霉素酶、头孢菌素酶、金属酶、超广谱β-内酰胺酶

2.氨基糖苷类抗菌药物钝化酶

3.MLS(macrolide-lincosamide-streptogramins)类钝化酶

4氯霉素乙化酶(chloramphenicolcetyltransferase，CAT)

1、改变靶蛋白的结构2、增加靶蛋白的表达3、生成新的耐药靶蛋白现在是42页\一共有62页\编辑于星期三除群聚性发病或初始经验性治疗无效外，在门诊接受治疗的轻症CAP患者不必常规进行病原学检查第四步：合理安排病原学检查中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2016;39(4):253-279.通常需要进行病原学检查当经验性抗感染疗效不佳需要进行调整时，合理的病原学检查尤其重要(IA)门诊轻症CAP患者住院CAP患者1.痰涂片、痰培养、支气管肺泡灌洗液、支气管防污染毛刷涂片（需包含细菌和真菌）2.胸腔积液培养、胸水涂片3.血培养（需包括需氧菌和厌氧菌）、呼吸道病毒筛查（包含核酸、抗原及抗体）、衣支原体及军团菌血清抗体及核酸、T-spot试验、G试验、GM试验、血清乳胶凝集试验5.脑脊液涂片、墨汁染色6.军团菌尿抗原、肺炎链球菌尿抗原7.肺穿刺活检病理、涂片（需包括细菌、真菌）现在是43页\一共有62页\编辑于星期三如何选择抗菌药物？现在是44页\一共有62页\编辑于星期三干扰细胞壁合成1损伤胞质膜2抑制细菌蛋白质合成3影响核酸代谢4根据作用机制分类青霉素、头孢菌素、磷霉素、万古霉素、卡泊芬净等属杀菌剂氨基糖苷类、多烯类及咪唑类抗真菌药、多粘菌素，属杀菌剂大环内酯类（抑菌剂），利奈唑胺，四环素及氨基糖苷（杀菌剂）磺胺类（抑菌剂）、喹诺酮类（杀菌剂）、利福平（杀菌剂）现在是45页\一共有62页\编辑于星期三根据药物来源分类抗生素β内酰胺类青霉素类、头孢类、非典型β内酰胺类大环内酯及林可霉素类大环内酯类红霉素、阿奇霉素、克拉霉素林可霉素类林可霉素、克林霉素氨基糖苷类庆大霉素、妥布霉素、阿米卡星、异帕米星、奈替米星多肽类糖肽类万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁多粘菌素四环素四环素、米诺环素、多西环素、替加环素氯霉素氯霉素抗真菌类两性霉素B、两性霉素脂质体、制霉素人工合成抗菌药磺胺类磺胺甲恶唑、柳氮磺吡啶、磺胺嘧啶银喹诺酮类氟哌酸（诺氟沙星）、氧氟沙星、环丙沙星、莫西沙星硝基咪唑类甲硝唑（灭滴灵）、奥硝唑、替硝唑咪唑类衍生物咪康唑、酮康唑、氟康唑、伏立康唑、伊曲康唑硝基呋喃类呋喃坐酮、呋喃西林现在是46页\一共有62页\编辑于星期三𝞫内酰胺类现在是47页\一共有62页\编辑于星期三抗菌药物的PK/PD

机体对药物的作用属于药代动力学

（PK），包括药物在体内吸收、分布、代谢与排泄的动态变化过程PKPD

药物对机体(包括病原体)的作用属于

药效动力学(PD),包括药物在机体产生疗效的治疗作用和不良反应PK/PD是研究药物剂量相对应的时间-浓度-效应关系。现在是48页\一共有62页\编辑于星期三PK药代动力学PD药效学吸收分布排泄抗菌效果及抗菌时间药理、毒理学作用感染部位有效浓度和持续时间组织和体液中有效浓度和持续时间血浆有效浓度和持续时间抗生素剂量PK与PD间的联系现在是49页\一共有62页\编辑于星期三50药代动力学(PK)Cmax(血药峰浓度)：药物吸收过程中的最大血药浓度AUC24h(药时曲线下面积)：反映药物进入血循环的总量，代表药物的生物利用度药效学(PD)MIC(最低抑菌浓度)：是指抑制细菌生长所需要抗菌药物的最低浓度T>MIC：表示在给药后，血药浓度大于MIC的持续时间PAE(抗生素后效应)：指细菌与抗菌药物短暂接触，当药物清除后，细菌生长仍然受到持续抑制的效应PK/PDCmax/MICAUC24h/MICT>MIC抗菌药物PK/PD研究将药代动力学与药效动力学参数合二为一主要参数现在是50页\一共有62页\编辑于星期三多数β-内酰胺类多数大环内酯类克林霉素等主要参数AUC/MIC(AUIC)Cmax/MIC主要参数T>MIC主要参数AUC/MIC阿奇霉素万古霉素氟康唑等氨基糖苷类氟喹诺酮类甲硝唑等时间依赖且PAE较长抗菌作用与和细菌接触时间密切相关，当血药浓度>致病菌4-5MIC时达到饱和对致病菌的杀菌作用取决于峰浓度

时间依赖性且PAE较长时间依赖性浓度依赖性抗菌药物的PK/PD分类现在是51页\一共有62页\编辑于星期三抗菌药物杀菌模式和PK/PD参数现在是52页\一共有62页\编辑于星期三浓度依赖性抗菌药物在日剂量不变的情况下，单次给药较一日多次给药能够得到更高的Cmax，从而使Cmax／MIC、AUC／MIC比值增大，提高临床疗效AUC／MICCmaxCmaxCmaxCmax现在是53页\一共有62页\编辑于星期三时间依赖性抗菌药物：总药量不变通过增加给药次数可增加TAM％（%T>MIC)可获得更高的细菌学疗效现在是54页\一共有62页\编辑于星期三第四步：CAP初始经验性抗感染药物选择病人类别用药推荐门诊治疗（推荐口服给药）无基础疾病青壮年（1）氨基青霉素、青霉素类/酶抑制剂复合物；（2）一代、二代头孢菌素；（3）四环素类；（4）呼吸喹诺酮类；（5）大环内酯类有基础疾病或老年人（年龄≥65岁）（1）青霉素类/酶抑制剂复合物；（2）二代、三代头孢菌素（口服）；（3）呼吸喹诺酮类；（4）青霉素类/酶抑制剂复合物、二代头孢菌素、三代头孢菌素联合四环素类/大环内酯类需入院治疗、但不必收住ICU（可选择静脉或者口服给药）无基础疾病青壮年（1）青霉素G、氨基青霉素、青霉素类/酶抑制剂复合物；（2）二代、三代头孢菌素、头霉素类、氧头孢烯类；（3）上述药物联合四环素类/大环内酯类；（4）呼吸喹诺酮类；（5）四环素类；（6）大环内酯类有基础疾病或老年人（≥65岁）（1）青霉素类/酶抑制剂复合物；（2）三代头孢菌素或其酶抑制剂复合物、头霉素类、氧头孢烯类、厄他培南等碳青霉烯类；（3）上述药物单用或者联合四环素类/大环内酯类；（4）呼吸喹诺酮类呼吸喹诺酮类：左氧氟沙星、莫西沙星、吉米沙星现在是55页\一共有62页\编辑于星期三病人类别用药推荐需入住ICU（推荐静脉给药）无基础疾病青壮年（1）青霉素类/酶抑制剂复合物、三代头孢菌素、头霉素类、氧头孢烯类、厄他培南联合四环素类/大环内酯类；（2）呼吸喹诺酮类有基础疾病或老年人（年龄≥65岁）（1）青霉素类/酶抑制剂复合物、三代头孢菌素或其酶抑制剂的复合物、厄他培南等碳青霉烯类联合四环素类/大环内酯类；（2）青霉素类/酶抑制剂复合物、三代头孢菌素或其酶抑制剂复合物、厄他培南等碳青霉烯类联合呼吸喹诺酮类有铜绿假单胞菌感染危险因素CAP，需住院或者入住ICU（推荐静脉给药）有结构性肺病患者（1）具有抗假单胞菌活性的β-内酰胺类；（2）有抗假单胞菌活性的喹诺酮