章肾功能不全的病理生理机制及临床意义详解演示文稿

章肾功能不全的病理生理机制及临床意义详解演示文稿现在是1页\一共有88页\编辑于星期二（优选）章肾功能不全的病理生理机制及临床意义现在是2页\一共有88页\编辑于星期二现在是3页\一共有88页\编辑于星期二现在是4页\一共有88页\编辑于星期二肾功能不全的概念肾脏泌尿功能严重障碍，造成:

代谢产物及毒性物质蓄积

水、电解质和酸碱平衡紊乱

肾脏内分泌功能障碍现在是5页\一共有88页\编辑于星期二二、肾功能不全分类急性肾功能衰竭Acuterenalfailure慢性肾功能衰竭Chronicrenalfailure

尿毒症Uremia现在是6页\一共有88页\编辑于星期二第一节肾功能不全的基本发病环节◆肾小球滤过功能障碍肾小球滤过率下降肾小球滤过膜通透性增加◆肾小管功能障碍重吸收障碍尿液浓缩和稀释障碍酸碱平衡紊乱◆肾脏内分泌功能障碍肾素、内皮素生成增多

KKPGS障碍、AA代谢失衡

EPO、1-α羟化酶生成减少现在是7页\一共有88页\编辑于星期二◆GFR：单位时间内两肾生成超滤液的量（125ml/min，180L/day）。1、肾血流量减少

2、有效率过压降低◆有效滤过压＝肾小球毛细血管压－(囊内压＋毛细血管血浆胶体渗透压)肾小球滤过率(GFR)下降

一肾小球滤过功能障碍尿路梗阻、肾小管阻塞、肾间质水肿现在是8页\一共有88页\编辑于星期二

3、肾小球滤过面积减少肾单位大量破坏现在是9页\一共有88页\编辑于星期二4、肾小球滤过膜通透性改变肾球囊腔基底膜毛细血管腔现在是10页\一共有88页\编辑于星期二

原因：膜的炎症完整性损伤→受损→通透性↑。免疫复合物电屏障现在是11页\一共有88页\编辑于星期二二、肾小管的功能障碍重吸收

Na+的重吸收葡萄糖氨基酸

HCO3－

分泌K+、H+、有机酸尿液浓缩稀释现在是12页\一共有88页\编辑于星期二1、近曲小管功能障碍重吸收：水、葡萄糖、氨基酸、蛋白质、钠、钾、

碳酸氢盐、磷酸盐。排泄：对氨马尿酸、酚红、青霉素、泌尿系造影碘剂2、髓袢功能障碍3、远曲小管和集合管功能障碍醛固酮：调节钠-钾、钠-氢等交换。抗利尿激素：调节尿液的浓缩和稀释。现在是13页\一共有88页\编辑于星期二三、肾脏内分泌功能障碍1、肾素-血管紧张素-醛固酮系统2、促红细胞生成素肾性高血压；钠水潴留。3、1,25-(OH)2VitD34、激肽释放酶-激肽-前列腺素系统5、灭活甲状旁腺激素和胃泌素肾性贫血。肾性骨营养不良。肾性骨营养不良；消化性溃疡。肾性高血压。现在是14页\一共有88页\编辑于星期二

第一节急性肾功能不全

acuterenalinsufficiency

概念：

是指肾脏功能在短时期内(数小时或数天)突然急剧下降，以致机体内环境发生严重紊乱的临床综合征。

主要表现：

氮质血症、高钾血症和代谢性酸中毒、水中毒，多数患者有少尿或无尿(有一部分患者尿量不少，称非少尿型急性肾功能衰竭)。现在是15页\一共有88页\编辑于星期二一、病因和分类◆肾前性（功能性）

病因：肾血流量下降特点：肾前性氮质血症尿/血肌酐>40

尿量减少；肾小管无损伤◆肾性

病因：肾实质性疾病特点：等渗尿，比重<

1.015，尿钠高，尿检出现细胞和管型尿/血肌酐<20◆肾后性

病因：肾以下尿路梗阻特点：突然出现无尿肾后性氮质血症现在是16页\一共有88页\编辑于星期二(一)肾前性急性肾功能衰竭(Prerenalacuterenalfailure)有效循环血量↓肾血管收缩肾血流灌注急剧↓肾小球滤过率↓肾前性急性肾功能衰竭(功能性肾衰)现在是17页\一共有88页\编辑于星期二肾小球损伤肾间质疾患GFR↓肾性急性肾功能衰竭(器质性肾衰)(二)肾性急性肾功能衰竭(Intrarenalacuterenalfailure)肾小管坏死肾实质损害现在是18页\一共有88页\编辑于星期二(三)肾后性急性肾功能衰竭(Postrenalacuterenalfailure)见于从肾盂到尿道的尿路急性梗阻现在是19页\一共有88页\编辑于星期二二、少尿型急性肾功能不全的发病机制

ARF发病机制的关键是GRF↓。影响GRF的因素主要有：（一）肾小球因素

1、肾血流减少（肾缺血）（1）肾灌注压下降：肾血压受全身血压影响，但肾血流自身调节能力强，这样GRF才能保持稳定。

80～160mmHgRBF，GRF保持稳定

现在是20页\一共有88页\编辑于星期二

当：休克、心衰、动脉硬化等。

80～160mmHgRBF，GRF保持稳定

50～70mmHgRBF，GRF降低1/2~2/3<40mmHgRBF，GRF几乎为零

现在是21页\一共有88页\编辑于星期二

（2）肾血管收缩：(入球小动脉收缩，肾血流减少)①交感兴奋→CA增加；②RAS激活,AngII↑；③肾激肽释放酶-激肽系统的扩血管作用减弱。

PG(PGE2，PGA2)产生↓，④肾内皮素合成↑；

肾血管收缩是休克、毒物引起ARF初期发病机制现在是22页\一共有88页\编辑于星期二

（3）血液流变学的变化：①血液粘度↑，纤维蛋白原增多是血液粘度升高的主要原因；

②血细胞黏附聚集:RBC聚集、变形能↓；血小板聚集；白细胞黏附、嵌塞；

①、②原因易致→DIC。

现在是23页\一共有88页\编辑于星期二③微血管变化：

a血管口径缩小

b自动调节功能丧失缺血加重

c肾小血管痉挛、DIC（4）肾血管内皮细胞肿胀→管腔狭窄①缺氧→钠泵失灵②缺血-再灌→氧自由基→损伤内皮

现在是24页\一共有88页\编辑于星期二内皮细胞肿胀血流减少急性肾衰时内皮细胞损伤血小板聚集内皮细胞血流正常现在是25页\一共有88页\编辑于星期二

2、肾小球病变急性肾炎、狼疮性肾炎→滤过面积↓。

（二）肾小管因素：

1、肾小管阻塞肾缺血、肾毒物→上皮细胞坏死→脱落上皮细胞碎片、肌红蛋白、血红蛋白形成管型阻塞肾小管→肾小球囊内压↑→GFR↓。

现在是26页\一共有88页\编辑于星期二◆阻塞学说

坏死的肾小管上皮脱落阻塞管腔现在是27页\一共有88页\编辑于星期二

2、原尿回漏：肾小管上皮细胞坏死、基膜断裂→原尿反流入肾间质→间质水肿→压迫肾小管及肾血管→GFR↓。现在是28页\一共有88页\编辑于星期二◆原尿返漏学说

原尿由损伤的肾小管上皮间隙渗入细胞间质现在是29页\一共有88页\编辑于星期二三、肾细胞损伤及其机制（一）受损细胞类型及特征

1、肾小管细胞：

1）坏死性损伤（1）小管破裂性损伤(tubulorrhexiclesion)：各段肾小管上皮细胞坏死、脱落、基膜断裂见于：缺血、中毒。（2）肾毒性损伤(nehyrotoxiclesion)：肾中毒→肾近球小管上皮细胞大片坏死（基膜完整）。现在是30页\一共有88页\编辑于星期二

2）凋亡性损伤细胞凋亡明显，常发生在远曲小管。小管上皮细胞损伤程度还受肾内因素影响。

现在是31页\一共有88页\编辑于星期二

（1）肾氧供特点：丰富，耐受性差。

mTAL耗氧量大，在缺氧环境。（2）内源性因子与mTAL损伤：①腺苷直接抑制mTAL主动重吸收；②缺氧→AngⅡ、CA、加压素→肾小球产生PGE2↑→抑制细胞自身主动转运。③NO和超氧阴离子↑↑→形成毒性更强的过氧亚硝酸→损伤细胞。舒血管因子↓④内皮细胞释放缩血管因子↑。

现在是32页\一共有88页\编辑于星期二

（3）缺氧、中毒有协同作用。肾缺血、中毒对肾小管细胞损伤多表现为功能紊乱。如，十分严重，细胞坏死或形态学改变。

2、内皮细胞：

1）内皮肿胀→血管腔狭窄→血流↓→肾血流↓。

2）内皮细胞受损→血小板聚集与微血栓形成→肾血流减少、GFR↓。

3）内皮细胞窗变小→Kf↓→GFR↓。现在是33页\一共有88页\编辑于星期二

4）舒血管因子↓缩血管因子↑→肾血管持续收缩→GFR↓。

3、系膜细胞：缺血、中毒性肾损伤时释放：

1）内源性活性因子（ADH、AngII）；

2)外源性庆大霉素、腺苷、硝酸铀等；

促进系膜细胞收缩→肾小球滤过面积↓、

Kf↓→GFR↓

现在是34页\一共有88页\编辑于星期二（二）细胞损伤机制：

能量代谢障碍各类细胞损伤、死亡膜转运系统破坏的主要机制。

1、ATP↓、钠钾ATP酶活性↓→细胞内钠水潴留、Ca2+超载及细胞水肿→细胞代谢功能障碍甚或死亡。现在是35页\一共有88页\编辑于星期二

2、自由基产生↑清除↓→脂质过氧化、共价键结合性损伤→细胞损伤。

3、GSH↓→细胞抗氧化能力↓→细胞膜稳定性↓→细胞受损。（1）GSH过氧化物酶的底物将H2O2还原成H2O→清除自由基。（2）与膜蛋白反应维持膜蛋白中巯基/二硫化物正常比例→确保细胞膜、线粒体膜功能。（3）细胞保护剂→防止磷脂酶活化。现在是36页\一共有88页\编辑于星期二

4、磷脂酶活性↑

(1)大量释放脂肪酸;(2)细胞骨架结构解体→膜被降解;(3)脂肪酸还可分解产生PG，LTs等→血管张力影响血小板聚集→循环障碍。肾小管上皮细胞的功能

5、细胞骨架结构改变

6、细胞凋亡的激活现在是37页\一共有88页\编辑于星期二

二、发病机制肾缺血或肾毒物肾血流动力学改变肾小管损伤系膜细胞收缩肾小球超滤系数↓肾血流↓肾小管阻塞肾小管液返漏入间质肾小球滤过率↓肾小球有效滤过压↓少尿现在是38页\一共有88页\编辑于星期二二、功能代谢变化

分为三期，少尿期、多尿期、恢复期。(一)少尿期：

1、少尿（1）尿量变化：少尿；无尿。

（2）尿的变化：比重↓，钠含量↑，尿中出现蛋白、管型，血尿。（3）时间：8～16天，少数3～4周。现在是39页\一共有88页\编辑于星期二两种急性肾衰少尿期尿液变化比较功能性急性肾衰器质性急性肾衰尿比重>1.020<1.015尿渗透mOsm/L>500<350尿钠mmol/L<20>40尿/血肌酐比>40:1<20:1尿蛋白阴性或微量＋～＋＋＋＋尿常规正常各种管型和细胞现在是40页\一共有88页\编辑于星期二

2、氮质血症(azotemia)：氮质血症：GFR↓→血中NPN的含量超过正常。有30%功能肾单位存在，血中尿素水平可正常（10-15mg%。

3、代谢性酸中毒：

（1）GFR↓→体内酸性产物堆积；（2）PTH↑抑制CA近球小管排H+↓，

HCO3-回收↓;

（3）肾小管泌NH3↓排H+↓；现在是41页\一共有88页\编辑于星期二

（4）发热、感染、细胞分解代谢↑→酸性产物↑。

影响：心血管、中枢神经系统功能,

引起高钾血症。

4、水中毒(waterintoxcation)：

（1）肾排水减少。（2）ADH分泌增多。（3）内生水增多。

影响：可发生心功不全、稀释性低钠血症、脑水肿、肺水肿。

现在是42页\一共有88页\编辑于星期二5、高钾血症：

（1）、排出减少。

（2）、组织分解代谢增强，K+从细胞内释出。

（3）、酸中毒→钾移到细胞外

→

（4）、低钠→远曲小管钠钾交换↓

促使高血钾发生。→

加重高血钾对心脏毒性。

死亡三角：低血钠、酸中毒、高血钾。

影响：使心脏传导延缓、阻滞、甚或心律失常（室颤）、心脏停搏。现在是43页\一共有88页\编辑于星期二（二）多尿期：尿量＞400ml/d，标志进入多尿期，尿量逐渐增多，日排尿可达3～5升。持续约1～2周。

1、多尿机制：

（1）肾血流和GFR功能恢复正常；

（2）新生肾小管功能尚未完全恢复；

（3）积蓄的代谢产物引起渗透性利尿。

（4）肾小管阻塞、间质水肿解除。

现在是44页\一共有88页\编辑于星期二2、注意：

（1）早期仍会发生氮质血症、高钾血症。（2）后期易发生水电解质代谢紊乱（脱水、低钾、低钠血症）和感染。(三)恢复期：

一般发病后一个月左右进入恢复期。肾功能逐渐恢复，约需数月～1年。

急性肾功能不全是自限性病理过程，一旦病因去除，器官衰竭可能逆转。现在是45页\一共有88页\编辑于星期二

非少尿型急性肾小管坏死

非少尿型ATN的患者起病时尿量超过600ml/日。

特点：症状轻、病程短、严重并发症少，预后较好。

原因：GFR下降程度和肾小管损害程度轻。

表现：

1、尿浓缩功能的障碍→尿量相对较多、比重低、钠含量较低。

2、GFR↓→氮质血症；高钾血症少见。现在是46页\一共有88页\编辑于星期二患儿女，11月。因呕吐、腹泻伴发热9天，无尿5天入院。9天前无诱因出现腹泻，每天3～4次，伴频繁呕吐，非喷射状，量较多；同时发热，体温最高41℃。给予口服抗生素治疗，三天后腹泻、呕吐次数减少，但体温仍在38～39℃之间。近5天一直无尿。

体检：

呼吸60次/分，脉搏120次/分，血压85/54mmHg。

昏睡状态。双眼睑及球结膜水肿，睑结膜稍苍白，口唇干裂，咽充血，颈无抵抗；呼吸深大。实验室检查：

便常规正常；血钾8.6mmol/L，血钠128mmol/L,氯化物100mmol/L,血钙1.98mmol/L，血磷2.33mmol/L,尿素氮37.12mmol/L,血肌酐804.44μmol/L；血气分析：pH7.17,PCO224.5mmHg,HCO3-8.6mmol/L,SBE-18.3mmol/L；心电图：室内传导阻滞，T波高尖。现在是47页\一共有88页\编辑于星期二(一)治疗原发病(二)

对症治疗

严格控制入液量

处理高钾血症

纠正代谢性酸中毒

控制氮质血症

透析疗法四、防治的病理生理基础现在是48页\一共有88页\编辑于星期二第三节慢性肾功能不全

各种慢性肾脏疾病使肾单位发生进行性破坏，不能维持内环境稳定造成:

代谢废物潴留水、电解质与酸碱平衡紊乱肾内分泌功能障碍现在是49页\一共有88页\编辑于星期二

一、慢性肾功能不全的原因：

慢性肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎；肾小动脉硬化症、肾结核；

糖尿病、高血压肾损害；尿路慢性梗阻。

现在是50页\一共有88页\编辑于星期二255075100内生肌酐清除率占正常值的%临床表现肾功能不全（25-30%）肾功能衰竭（20-25%）尿毒症＜（20%）无症状期肾储备功能降低二、慢性肾衰的发展过程图现在是51页\一共有88页\编辑于星期二二、慢性肾功能不全的发展过程（一）不全代偿期：

虽有病变但通过代偿仍能维持内环境相对稳定,不出现症状。内生肌酐清除率＞正常30％血BUN、Cr在正常范围，肾功适应范围缩小，加大负荷→内环境紊乱。

现在是52页\一共有88页\编辑于星期二(二)不全失代偿期

内生肌酐清除率25％～30％；肾调节功能↓，正常饮食→轻度NPN↑；酸中毒；多尿、夜尿；乏力、轻度贫血、食欲↓。

现在是53页\一共有88页\编辑于星期二（三）衰竭期

内生肌酐清除率20％～25％；氮质血症较重、BUN、Cr均↑；代谢性酸中毒；钙磷代谢紊乱、水电解质代谢紊乱；严重贫血。现在是54页\一共有88页\编辑于星期二（四）尿毒症期

内生肌酐清除率＜20％；酸中毒明显；全身性中毒症状→终末期肾病。现在是55页\一共有88页\编辑于星期二三、发病机制

健存肾单位学说

矫枉失衡学说肾小管细胞和间质细胞损伤假说肾小球过度滤过学说现在是56页\一共有88页\编辑于星期二(一)健存肾单位学说(Intactnephronhypothesis)

慢性肾脏疾病时，部分肾单位轻度受损或保持完整功能，称为健存肾单位(intactnephron)。现在是57页\一共有88页\编辑于星期二健存肾单位长期代偿性肥大和功能增强肾小球纤维化和硬化

(二)肾小球过度滤过学说(Glomerularhyperfiltrationhypothesis)现在是58页\一共有88页\编辑于星期二GFR↓血中某物质(P)↑(矫枉)浓度正常某因子(PTH)↑机体损害(失衡)(促进排泄)(三)矫枉失衡学说(Trade-offhypothesis)现在是59页\一共有88页\编辑于星期二（四）肾小管和间质细胞损伤假说

依据：慢性肾病，肾小管间质区损伤超过肾小球或血管。

机制：

毒物损伤

代谢性

疾患→间质性肾小管炎→

遗传性

炎细胞浸润

肾间质

→肾瘢痕形成。

不同纤维化

（不对称或一侧）现在是60页\一共有88页\编辑于星期二

肾小管-间质纤维化是慢性肾脏疾病，发展至终末期肾衰的重要原因。现在是61页\一共有88页\编辑于星期二四、功能代谢变化(一)泌尿功能障碍

尿量

尿比重和渗透压

尿液成分现在是62页\一共有88页\编辑于星期二慢性肾衰多数肾单位被破坏髓袢功能受损尿液浓缩障碍健存肾单位血流↑原尿溶质↑渗透性利尿原尿流速↑重吸收↓多尿1.尿量现在是63页\一共有88页\编辑于星期二2.尿比重和渗透压早期尿浓缩功能障碍稀释功能正常低渗尿低比重尿尿浓缩、稀释功能均丧失等渗尿晚期3.尿液成分蛋白尿血尿脓尿现在是64页\一共有88页\编辑于星期二(二)氮质血症(三)水、电解质和酸碱平衡紊乱1.水代谢障碍脱水（水的摄入限制过严）水潴留（水摄入限制不严）现在是65页\一共有88页\编辑于星期二2.钠代谢障碍“失盐性肾”，尿钠含量高。机制:健存肾单位原尿流速加快，重吸收↓；尿中溶质↑，渗透性利尿；甲基胍蓄积，抑制肾小管对钠的重吸收。

现在是66页\一共有88页\编辑于星期二3.钾代谢障碍低钾血症

①摄食不足②呕吐、腹泻③长期应用利尿剂高钾血症

①尿量减少②酸中毒③组织分解代谢增强现在是67页\一共有88页\编辑于星期二4、镁代谢障碍

CRF→少尿→镁排出↓→高镁血症；若给硫酸镁→血镁↑↑。现在是68页\一共有88页\编辑于星期二5.

钙磷代谢障碍血磷↑

血钙↓

矫枉GFR↓排磷↓血磷↑低钙血症PTH分泌↑重吸收磷↓尿磷↑血磷正常现在是69页\一共有88页\编辑于星期二慢性肾衰晚期健存肾单位PTH分泌溶骨现在是70页\一共有88页\编辑于星期二

血钙降低

①血磷升高②1，25-（OH）2-D3生成减少③毒性物质的滞留6.代谢性酸中毒GFR降低，固定酸排泄障碍继发性PTH↑→近曲小管泌H+↓肾小管上皮细胞产NH3减少现在是71页\一共有88页\编辑于星期二（四）肾性高血压肾脏疾病肾血流量↓GFR↓肾实质破坏血容量↑心输出量↑钠水排出↓肾素分泌↑血管紧张素Ⅱ↑外周阻力↑PGA2、PGE2↓高血压现在是72页\一共有88页\编辑于星期二（五）肾性骨营养不良（肾性骨病）

CRF尤其是尿毒症时，儿童出现佝偻病，成人发生骨质软化、疏松、囊性纤维化的骨病。

现在是73页\一共有88页\编辑于星期二（五）肾性骨营养不良CRFGFR↓排磷↓血磷↑低钙血症PTH分泌↑溶骨↑肾性骨营养不良1,25-(OH)2D3↓肠道吸收钙↓骨质钙化障碍代谢性酸中毒骨质脱钙现在是74页\一共有88页\编辑于星期二（六）出血倾向

（七）肾性贫血毒性物质抑制血小板第3因子释放、粘附、聚集功能减弱

促红细胞生成素减少

血中毒性物质蓄积

红细胞破坏增多铁、蛋白等吸收减少

出血

现在是75页\一共有88页\编辑于星期二第三节尿毒症尿毒症的概念

急、慢性肾功能衰竭发展到最严重的阶段，内源性毒性物质在体内潴留，引起一系列自体中毒症状。现在是76页\一共有88页\编辑于星期二发病机制--尿毒症毒素的作用

尿毒症毒素的种类和作用

PTH胍类化合物尿素多胺中分子物质其他物质

现在是77页\一共有88页\编辑于星期二典型病例

患者，女，35岁。患“肾小球肾炎”、反复浮肿20年，尿闭1天急诊入院。患肾炎后反复眼睑浮肿。6年来排尿每天10余次，夜尿4-5次，2000ml/天。期间，BP19.3/13.3kPa，Hb40-70g/L，1012/L。尿蛋白+，RBC、WBC、上皮细胞0-2/HP。3年来夜尿更明显，尿量约3000ml/天，比重1.010左右。全身骨痛并逐渐加重。近10天来尿少、浮肿加重，食欲锐减、恶心呕吐、腹痛。全身瘙痒、四肢麻木轻微抽搐。一天来尿闭，症状加重急诊入院。

T37、R20、P120、BP20/13kPa、RBC1.491012/L、Hb47g/L，WBC9.6109/L，血磷1.9mmol/L，血钙1.3mmol/L。尿蛋白+，RBC10-15/Hp，WBC0-2/Hp，上皮0-2/Hp，颗粒管型2-3/LP。X线检查：双肺正常，心界略扩大，手骨质普遍性稀疏、骨质变薄。

现在是78页\一共有88页\编辑于星期二现在是79页\一共有88页\编辑于星期二机能代谢变化神经系统：中枢神经系统——尿毒症性脑病周围神经病变机制：毒物引起神经细胞变性；电解质和酸碱平衡紊乱肾性高血压消化系统：食欲不正，厌