5年制本科肝衰公开课课件

第十五章肝功能不全Hepaticdysfunction（HepaticFailure）第二节

肝性脑病（HepaticEncephalopathy,HE）Hepaticencephalopathy(HE)isacomplex,potentiallyreversibledisturbanceincentralnervoussystemthatoccursasaconsequenceofsevereliverdiseases.Itischaracterizedbyneuropsychicalmani-festationrangingfromaslightlyalteredmentalstatustocoma.一、概念、分类与分期（ConceptandClassification）

（一）概念（ConceptofHE）在排除其他已知脑疾病前提下，继发于肝功能紊乱的一系列严重的神经精神综合征。毒物质来源分类病因类型临床症状分期内源性脑病(endogenousHE)A型肝性脑病急性肝衰（Acute）前驱期（一期）昏迷前期（二期）外源性脑病(exogenousHE)B型肝性脑病门体旁路（Bypass）昏睡期（三期）

C型肝性脑病肝硬变伴门脉高压（Cirrhosis）间隙型持续型昏迷期（四期）轻微型（二）分类（Classification）

3.临床症状分期（Classificationofclinicfeatures

）

分期

精神意识神经体症一期(前驱期)性格和行为改变扑翼震颤(±)脑电图慢波生理反射存在二期(昏迷前期)精神错乱、嗜睡扑翼震颤(+)脑电图慢波肌张力增强

三期(昏睡期)昏睡扑翼震颤(+)脑电图慢波肌张力明显增强四期(昏迷期)神志丧失、昏迷扑翼震颤(-)脑电图极慢波生理反射消失睡眠障碍、行为失常Invertedsleeppattern

轻微性格、行为改变Mildconfusion,depression,orirritability精神错乱Disorientation,personalitychanges昏睡(lethargy)asleepbutcanberoused二、肝性脑病发病机制（PathogenesisofHE）

【BasicPathogenesisofHE】

血液中毒性物质

CNS代谢、功能障碍

入体循环

肝性脑病（以星形胶质细胞代谢障碍和细胞水肿变化为主）（肝性脑病的病理生理基础）

肝细胞代谢、功能严重障碍肝脏解毒功能↓或侧支循环建立PathogenesisofHE氨中毒学说（AmmoniaIntoxicationTheory）假性神经递质学说（FalseNeurotransmitterTheory）氨基酸不平衡学说（AminoAcidImbalanceTheory）GABA/BZ学说（GABA/BZTheory）

1.血氨升高原因（Causesofincreasedammonia）

■氨清除减少（Deficiencyof

ammoniaexcreted

）

▲尿素合成减少（deficiencyofureasynthesis）

体内氨的清除主要是在肝脏经鸟氨酸循环合成尿素。鸟氨酸循环中，产生1克分子尿素，清除2克分子氨，消耗3克分子ATP。

肝功严重障碍ATP生成↓肝内鸟氨酸循环酶系受损鸟氨酸循环障碍尿素合成↓氨清除↓血氨↑

门-体侧支循环建立NH3绕过肝脏进入体循环▲肾泌氨减少（deficiencyofammoniaexcretedbykidney）■氨的产生增多（Increaseofammoniaproduction）【影响肠道产氨与氨入血的因素】•肠道细菌酶对蛋白质分解程度（细菌量与蛋白量）；•血液中尿素进入肠道量；•氨进入门静脉血量，取决于肠道内的pH（>6.0，入血多）。肠道是血氨产生增多的主要途径。▲肌肉产氨增加（increaseofammoniaproductionbymuscle）

▲肾脏产氨↑（increaseofammoniaproductionbykidney）

排钾利尿药、乙酰唑胺肝硬化腹水小管排钾↑、排氢↓原尿pH↑产氨↑▲肠道产氨增加(increaseofammoniaproductionbygastrointestinaltract)

肠淤血，细菌繁殖↑、肠内含氮成分↑、尿素的肠肝循环↑

2.氨对脑毒作用（Toxicityofammoniaactsonbrain）

[

NH3]（14）1%游离氨血液pH值正常范围（7.35-7.45）[NH4+]

（1）99%离子状态铵●干扰正常神经递质合成；●干扰能量代谢；●抑制脑细胞膜功能。【Intoxicationofammoniaonthebrain】

NH3+α-酮戊二酸谷氨酸+NH3谷氨酰胺

NADHNADATPADP【正常时脑细胞对NH3清除过程】谷氨酸能神经细胞

星形胶质细胞

■干扰能量代谢（Impairmentofmetabolisminbrain）严重肝脏损害血NH3↑α-酮戊二酸消耗↑NADH消耗↑ATP消耗↑脑细胞内ATP↓脑细胞代谢、功能障碍肝性脑病丙酮酸脱羧酶↓乙酰CoA↓▲对其他神经递质的影响

NH3

丙酮酸脱羧酶活性↓乙酰胆碱合成↓▲对GABA能神经传递的作用

肝性脑病晚期：高浓度氨γ-氨基丁酸转氨酶活性↓（抑制症状为主）脑内GABA↑γ-氨基丁酸分解↓

■抑制脑细胞膜功能（Inhibitingactiononnervecellsmembrane）

NH3↑

神经细胞膜Na+-K+-ATP酶活性↓神经复极化↓与Na+竞争[K+]在神经内浓度分布异常神经传导↓

肝性脑病

（二）GABA/BZ学说（GABA/BZTheory）

肝昏迷者血清-氨基丁酸(GABA)↑、GABA受体数↑。

肝功能衰竭血-氨基丁酸（GABA）灭活↓血脑屏障对GABA通透性↑

GABA入脑↑

GABA与突触后膜GABA受体结合肝性脑病细胞外Cl-内流↑神经元呈超级化阻滞CNS(-)Cl−Cl−BRGABARGABACell突触后膜22

突触前膜激动性配体：安定和巴比妥；反激动性配体：carboline；拮抗性配体：fulumazenil【GABA作用模式】GABA/BZBZ激动性配体反激动性配体拮抗性配体

苯二氮卓（benzodiazepine）后膜超级化Cl-Cl-前膜去极化食物蛋白中酪氨酸、苯丙氨酸（环状氨基酸）细菌脱羧酶苯乙胺、酪胺肝脏单胺氧化酶氧化解毒（正常代谢过程）

■假性神经递质产生（FNTproduction）

肝衰单胺氧化酶↓苯乙胺、酪胺入脑↑

肾上腺素能N内-羟化酶

苯乙醇胺、羟苯乙醇胺↑网状结构上行激动系统功能失常肝性脑病(假性神经介质取代正常神经递质)

liver

（三）假性神经递质学说（FalseNeurotransmitterHypothesis）

（四）氨基酸不平衡学说（AminoAcidImbalanceTheory）

在某些肝性脑病患者血浆中支链氨基酸（BCAA）与芳香族氨基酸（AAA）的比值发生改变。

正常人血浆BCAA/AAA:3-3.5；肝性脑病患者比值明显↓:0.6-1.2。

肌肉、肝脏蛋白分解↑

BCAA和AAA释放入血↑肝功能不全或门-体侧支循环1.

血浆氨基酸失衡的原因（Causesofaminoacidimbalance）胰岛素灭活↓血胰岛素↑胰高血糖素灭活↓胰高血糖素↑

肝细胞转化AAA能力↓骨骼肌对BCAA摄取和分解↑

血浆BCAA↓、AAA↑（BCAA/AAA比值↓）（五）其他神经毒质的作用（EffectofOtherToxicNeurotransmitter）肝脏严重受损血锰↑星形胶质细胞病变谷氨酸摄取与代谢↓血硫醇↑尿素合成、线粒体呼吸短链脂肪酸↑脑细胞能量和氨代谢HepaticEncephalopathy三、肝性脑病的影响因素（PrecipitatingFactorsofHE）1．氮的负荷增加上消化道出血、高蛋白饮食、肾功能衰竭、便秘。2．血脑屏障通透性增加感染、碱中毒、缺氧、炎症介质。

3．脑敏感性增加

发热，