肝脏疾病田彦璋公开课课件

肝脏疾病解剖生理概要一、肝脏的位置、形态

肝脏是人体腹腔内最大的实质性脏器，重约1200~1500g。肝大部位于右上腹，隐匿在右侧膈下和季肋深面，其左外叶横过腹中线达左上腹。呈一不规则楔形，右侧钝厚，左侧扁窄。膈面呈凸形，脏面扁平。与胃、十二脂肠、胆囊、结肠肝曲、右肾及肾上腺相毗邻。三、肝门

第一肝门：门静脉、肝动脉在肝脏面横沟各自分出向左右侧的支干，进入肝实质内，此处称第一肝门。

第二肝门：三条肝静脉在肝后上方的静脉窝进入下腔静脉，此处称第二肝门。第三肝门：肝后方有肝短静脉进入下腔静脉，此处称第三肝门。四、肝脏的分叶和分段

肝裂：在灌注标本上看到肝内若干平面缺少管道分界，这些平面是肝内分叶的自然界限，称肝裂。左、右半肝：起自胆囊窝中部，向后上方抵于下腔静脉左侧壁为肝正中裂，以正中裂将肝分为左、右半肝。

左、右半肝内以叶间裂分界，肝叶内以段间裂分界

左外侧叶左半肝左内侧叶

上段下段五、肝脏的血供肝血供25~30%来自肝动脉，提供40~60%的氧，70~75%的血来自门静脉，供肝营养。

门静脉左干门静脉

肝叶门静脉肝段门静脉门静脉右干

六、肝脏生理功能1、分泌胆汁2、代谢功能：糖、脂肪、蛋白质维生素、激素3、凝血功能4、解毒作用5、吞噬或免疫作用6、造血功能肝脓肿常见的肝脓肿有：细菌性肝脓肿（临床多见）阿米巴性肝脓肿共同表现：发热、肝区疼痛、肝肿大大肠肝菌金黄色葡萄球菌链球菌类杆菌临床表现寒战和高热最常见症状，表现弛张热肝区疼痛胀痛或钝痛，呈持续性，可伴有右肩牵涉痛，胸痛、刺激性咳嗽和呼吸困难常继发某种感染性先驱疾病，起病急乏力、食欲不振、恶心和呕吐全身中毒反应及消耗的结果，少数病人出现腹泻、腹胀、呃逆。体征：肝区叩痛和肝肿大最常见。并发症肝右叶脓肿可穿破而形成膈下脓肿也可向右胸穿破，左叶脓肿则偶可穿人心包如向腹腔穿破，则发生急性腹膜炎胆管性肝脓肿穿破血管壁，引起大量出血，从胆道排出，临床上表现为上消化道出血诊断与鉴别诊断根据病史以及查体及辅助检查即可诊断，诊断困难时B超引导下施行穿刺，抽出脓汁即可确诊。鉴别诊断：细菌性肝脓肿与阿米巴肝脓肿的鉴别右膈下脓肿：多继发于化脓性腹膜炎或上腹部大手术肝癌：与脓肿比较无感染表现，肝质地硬、凹凸不平、AFP阳性，B超有助鉴别胆道感染：多有右上腹绞痛及黄疸，压痛主要在胆囊区，肝肿大及肝区压痛不明显。X线检查无膈肌升高，运动受限。B超和CT检查有助于鉴别诊断。经皮穿刺脓肿置管引流术方法：B超引导下、经皮穿刺脓腔置入引流管。引流后第二或数日后即可用等渗盐水加入敏感抗菌素冲洗脓腔和注入抗菌药物，待冲洗液变清澈，B型超声检查脓腔〈2cm即可拔管。适应于单个较大的脓肿适应症：较大脓肿，有穿破危险，或已穿破胸腔或腹腔胆源性肝脓肿位于左外叶肝脓肿穿刺易污染腹腔慢性脓肿2、手术治疗（1）脓肿切开引流术手术注意事项：脓肿已向胸腔穿破者，应同时引流胸腔胆道感染引起的肝脓肿，应同时引流胆道血源性肝脓肿，应积极治疗原发感染灶原发性肝癌

（PrimaryLiverCancer）

原发性肝癌是我国常见的恶性肿瘤之一。国内普查资料表明，我国肝癌年死亡率约为10/10万，占肿瘤死亡率的第2~3位。其地理分布特点是；东南地区高于西北地区，沿海高于内陆，东南沿海各大河口及近陆岛屿形成一个长的肝癌高发带。中壮年男性多发，男：女1-6：1。一、病因及病理(etiologyandpathology)

(一）病因(etiology)病因迄今仍不十分清楚，根据临床观察的实验研究与下列因素有关：

1、肝硬变（cirrhosis）国内资料：53~85%肝癌合并肝硬化9~16%的肝硬化会发生原发性肝癌说明肝硬化患者发生原发性肝癌机会要比无肝硬化者高。二者因果关系，先有肝硬化，后有肝癌。即：肝组织破坏→增生→间变→癌变2、病毒性肝炎(HepatitisB.C.Dvirus)

临床注意到AcuteHepatitis→Chronichepatitis→Cirrhosis→hepatoma

肝癌患者中HBsAg阳性率明显高于健康人群，肝癌合并肝硬者HBsAg阳性可达86.7%。

3、黄曲霉素

黄曲霉素B1诱发动物肝癌发生率高达80%，损害肝脏→肝细胞变性坏死→增生→癌变。

4、其它致癌物（Carcinogen）

亚硝胺，我国广东地区水士中亚硝酸盐含量较高为肝癌高发区(二)病理(pathology）：

大体病理分类：

1、巨块型(massive）：常为单发癌块，也有多数结节汇集而成一大块，癌块一般在10cm以上，有假包膜，较少伴有肝硬变。

2、结节型(nodular)：可见单个或多个结节散在肝内，与周围组织分界不清，多伴有肝硬变，恶性程度很高。

3、弥漫型(diffuse)：少见，癌结布散在全肝，伴有肝硬变，病性发展快，预后极差。微小肝癌：直径≤2cm的肝癌

小肝癌：直径＞2cm,≤5cm的肝癌，或两个癌结节直径之和≤5cm。还有主张单个癌结节直径≤3cm为小肝癌比较合理。

大肝癌：直径＞5cm，≤10cm

巨大肝癌：直径＞10cm的肝癌

组织细胞学分类：

分为肝细胞癌、胆管细胞癌、混合型三类。其中以肝细胞癌最多见，占91%，胆管细胞癌占5%，后者占3%。二、肝癌的转移(metastasisofhepatoma)1、肝内转移：原发性肝癌发生最早和最常见的转移是肝内血行播散，形成门静脉癌栓→门脉高压、腹水，合并胃底静脉曲张→出血。2、肝外转移：①血行转移→肺（占42~59%）肾上腺、骨、肾、脑；②淋巴转移→肝门淋巴结最多见11~38%，晚期可转至肺、脾、主动脉旁；③种植转移：种植到腹腔。三、临床表现(manifestation)1、临床症状（symptoms）①肝区疼痛，最常见和最重要的症状。②消化道症状：食欲减退、腹胀、恶心呕吐、腹泻③乏力、消瘦④发热⑤腹泻⑥癌旁综合症：为特征性的生化改变，可先于肝癌局部症状出现，主要有：低血糖、红细胞增多症、高血钙、高胆固醇血症。2、体征（signs）①肝肿大，为中晚期肝癌的重要体征。②黄疸：晚期可见，多见于弥漫性或胆管细胞癌。③腹水：腹膜受浸润、门静脉受压，门静脉或肝静脉内癌栓形成，肝硬化。四、诊断（diagnosis）1、症状和体征2、定性诊断：

①甲胎蛋白(alpha-FetoproteinAFP)：为特异性最强的肝癌标志物(TumourMarker），诊断正确率可达90%以上，当AFP>400ug/L，并排除妊娠，活动性肝炎，生殖腺胚胎原性肿瘤，应考虑肝细胞肝癌。临床应用价值：A普查早期原发性肝癌B原发肝癌与继发肝癌鉴别诊断C慢性肝炎、肝硬变AFP轻度升高，很少>400ug/L，肝癌AFP呈持续升高。D观察肝癌疗效，根治切除后AFP可降至正常，术后未降至正常说明癌细胞残存，在无急性肝病情况下AFP↑，说明肝癌复发。

②AFP异质体：（AFPVariant）同时检测AFP和AFP异质体可使原发肝癌的阳性率增高至92%。③肝功能：

ALT、AST④酶学检查：r-GT、AKP、α-抗胰蛋白酶、LDH等⑤肝穿刺活检3、定位诊断①腹部B超（ultrasoundimage）

B超引导下的肝穿刺活检（ultrasound-guidepercutaneousliverbiopsy）。②CT检查(computedtomography,CT)③肝血管造影④核磁共振检查(magneticresonanceimaging,MRI)⑤放射性核素扫描4、肝癌的早期诊断：1）HBV和HCV（+）有肝炎和肝硬变史，35-60岁男性为高危人群，进行定期检查。2）AFP和B超是目前有效、敏感、方便和经济的监测手段3）结合CT、MRI、DSA诊断4）各项检查不能确诊，可在B超引导下行细针穿刺细胞学检查。五、治疗原发肝癌治疗方法与其它恶性肿瘤一样，应采取综合治疗措施，包括手术切除、放射治疗、全身及局部化疗、中医中药和免疫治疗等。一般对早期患者以手术治疗为主，并辅以其它治疗，对不能切除的中晚期患者采用化疗、放疗、中医中药、免疫治疗和其它支持和对症疗法。LivercancerOperableNonoperalbeResectionOtherSurgicalmanagementTransplantationMedicalmanagement1、手术切除

适应症：患者全身情况良好，无心、肝、肾功能严重损害，肝功代偿良好，转氨酶及凝血酶原时间基本正常，肿瘤局限于一叶或半肝以内而无肝硬化及第一、二肝门及下腔静脉侵犯。

禁忌症：黄疸、腹水、下肢浮肿、远处转移，全身情况不能耐受。

术式：根据病人全身情况，肝硬变程度，肿瘤大小和部位及肝功能代偿功能而定。肝段切除、肝叶切除、半肝切除等肝切除至少应保留正常肝组织30%肝硬变者，肝切除量不应超过50%肝脏手术的围手术期支持治疗①护肝治疗②重要器官的支持治疗③营养支持④水、电解质维持⑤抗感染治疗

2、不能手术切除肝癌的处理（nosurgicaltreatment)1）肝动脉结扎（hepaticarteryligation）2）肝动脉栓塞（arterialembolization）3）无水酒精注射(directtumorinjection)4）经肝动脉插管化疗(introarterialchemotherapy)5）放射治疗（radiation）6）化疗（chemotherapy）全身化疗局部化疗经股动脉超选择性肝动脉插管注入栓塞剂+化疗药，可使肿瘤缩小，二期手术切除。7）经皮肝穿局部无水酒精注射（directpercutaneousultrosound-guidedalcoholinjection）8)中医中药9）免疫治疗3、肝移植（livertransplantation)

目前倾向于小肝癌作肝移植