各种有创操作检查知情同意书

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有创操作（检查）知情同意书

2023年4月

目录

1.特别诊疗操作12.深静脉穿刺置管术23.气管插管及机械通气34.气管切开术55.动脉穿刺、置管术66.连续性肾替代治疗77.环甲膜穿刺术98.经外周置入的中心静脉导管（PICC）术109.中心静脉穿刺置管和血滚动力学监测118.胸腔穿刺术139.胸腔闭式引流1410.支气管镜检查15

11.经皮肺穿刺术16

12.心包穿刺术1713.心腔内电生理及射频消融治疗1814.心血管疾病介入检查治疗1915.静脉溶栓治疗2016.先天性心脏病封堵术21

17.心脏临时起搏器安装术2218.心脏永久起搏器安装术2319.胃管置入术/洗胃2420.三腔二囊管压迫术2521.腹腔穿刺术2622.胃镜检查2723.肠镜检查2824.逆行胰胆管造影（ERCP）2925.肝脏穿刺术3026.肝动脉介入栓塞术知情同意书3127.肝脓肿穿刺活检术3228.人工肝血浆置换术3329.人工胆红素吸附术3430.TACE术3531.肝脏脐带血干细胞移植术3632.B超引导下肝癌射频消融术3733.骨髓穿刺术3834.腰椎穿刺术3935.腰大池置管引流术40

36.膀胱穿刺造瘘术4137.肾穿刺术4238.肾囊肿穿刺术4339.前列腺穿刺术4440.体外震波碎石4541.尿道扩张术4642.膀胱镜下双J管置入术4743.组织活检术4844.上颌窦穿刺术4945.鼓膜穿刺术5046.射频消融治疗子宫（腺）瘤及功血5147.上环、取环、诊刮/输卵管通液治疗5248.导航微电极介入5349.宫腔镜检查5450.外周血管介入治疗见医生工作站51.神经系统血管介入治疗见医生工作站52.盆腔血管介入治疗见医生工作站53.抗肿瘤药物治疗见医生工作站

54.微波刀治疗见医生工作站55.肿瘤热疗见医生工作站56.肿瘤超声热疗见医生工作站57.放射治疗见医生工作站58.细胞免疫治疗见医生工作站59.血细胞分开机单采见医生工作站60.输血治疗见医生工作站61.自体输血知情同意见医生工作站

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特别诊疗操作知情同意书

姓名：性别：年龄：科室：床号：ID号：单位：身份：入院日期：临床诊断：拟行操作：操作（检查）日期：麻醉方式：操作、检查目的：由于医学科学的特别性和个体差异，在手术过程中及后期，有可能出现：1.各种感染；2.麻醉意外；3.操作部位大出血；4.损伤邻近脏器；5.严重心律失常；6..其他难以预料的意外；以上风险已告知患者和家属（或单位）代表。患者和家属单位对以上状况表示理解，愿意承受各项风险，同意手术。并在本记录单签字为证。

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深静脉穿刺置管术诊疗知情同意书

姓名：性别：年龄：科室：床号：ID号：单位：身份：入院日期：1

临床诊断：拟行操作：操作（检查）日期：麻醉方式：操作、检查目的：由于医学科学的特别性和个体差异，在手术过程中及后期，有可能出现：1.麻醉意外；2.穿刺部位局部感染及并发血行性感染；3.局部血肿形成及出血；4.损伤邻近血管及神经，形成动静脉瘘和假性动脉瘤等；5.气胸、血气胸；6.深静脉栓塞或血栓形成；7.导管脱落、断裂及异位；8.操作不成功；9.其他难以预料的意外10.其他：以上风险已告知患者和家属（或单位）代表。患者和家属单位对以上状况表示理解，愿意承受各项风险，同意手术。并在本记录单签字为证。

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气管插管及机械通气诊疗知情同意书

姓名：性别：年龄：科室：床号：ID号：单位：身份：入院日期：临床诊断：拟行操作：操作（检查）日期：麻醉方式：操作、检查目的：气管插管术是一项比较成熟的操作技术，但它有一定的并发症发生率，特别是在患者生命体征不稳定及无法协同的紧急状况下，更简单出现并发症，甚至危及生命。常见的有可能出现：1、插管过种中：（1）机械损伤：鼻腔、口腔、舌、咽喉部及声带损伤，出血、血肿形成，牙齿断裂、脱落，颞颌关节脱位等；（2）反射性心跳呼吸骤停；（3）不良心血管反应：血压波动，心动过速和心律失常；（4）颅内压增高；（5）声门暴露困难，误插入食管；（6）困难插管造成插管失败。2、留臵导管过程中：（1）导管内异物堵塞；（2）一侧肺通气；（3）气管黏膜损伤，气道狭窄；（4）支气管痉挛；（5）气囊破碎、偏位，导管扭曲。3、拔管时：（1）喉痉挛；（2）误吸；（3）喉头小肿和声门下水肿；（4）呼吸道梗阻。其他：若长期臵管，须行气管切开，机械通气可造成：1）呼吸机诱发的肺损伤，相关性肺部感染；2）患者不能脱离呼吸机，呼吸机依靠；3）血滚动力学不稳定，血压下降，心律失常，心力衰竭等循环功能障碍；4）患者与呼吸机不同步，致呼吸困难，呼吸衰竭继续加重；5）病人需要约束治疗；6）皮下气肿、纵隔气肿和气胸等，氧中毒；

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7）气管食管瘘；还可能出现一些少见的、不可预知的并发症及意外状况。将上述状况向病人家属或监护人交代，家属或监护人充分理解气管插管术的用途、必要性及风险所在，愿意做该项操作，签字为证。

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气管切开术知情同意书

姓名：性别：年龄：科室：床号：ID号：单位：身份：入院日期：临床诊断：拟行操作：操作（检查）日期：麻醉方式：操作、检查目的：由于医学科学的特别性和个体差异，在手术过程中及后期，有可能出现：1．麻醉意外；2.心脑血管意外：心律失常、心跳骤停等；3.术中损伤气管周边组织，可导致：①血管损伤，出血；②食管损伤，气管-食管瘘：较少见，较小的、时间不长的瘘孔，有时可自行愈合，瘘口较大或时间较长、上皮已长入瘘口者，只能手术修补；③神经损伤：包括喉返神经、喉上神经等；④甲状腺损伤，出血；⑤皮下气肿：是手术后最常见的并发症，大多数于数日后可自行吸收，不需要进行特别处理；⑥气胸及纵隔气肿：轻者无明显病症，严重者可引起窒息，此时应行胸膜穿刺，抽除气体，严重者可行闭式引流术。4.出血：术中伤口少量出血，可压迫止血，若出血较多，可能有血管损伤，可能需手术结扎出血点；术后出血，对症处理；5.由于垫肩或体位变动导致原发病加重，甚至危及生命；6.肺部并发症：如肺炎、肺脓肿，支气管炎、肺炎、肺不张等；7.术中、术后急性窒息致死亡；8.术后肉芽组织增生，喉狭窄；9.气管食管瘘；10.臵管位臵不佳，必要时二次手术；11.术后伤口感染、不愈合或愈合延迟；12.术后呼吸功能不佳，导致拔管延迟或终生带管：根据不同病因，酌情处理；13.术后脱管；13)其他难以预料的意外。4．假使患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。5

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动脉穿刺、置管术知情同意书

姓名：性别：年龄：科室：床号：ID号：单位：身份：入院日期：临床诊断：拟行操作：操作（检查）日期：麻醉方式：操作、检查目的：由于医学科学的特别性和个体差异，在手术过程中及后期，有可能出现：1.穿刺部位局部感染及并发血行性感染；2.局部血肿形成及出血；3.损伤邻近血管及神经；4.血栓形成；5.导管脱落、断裂及异位；6.操作不成功，有动脉硬化者尤甚；7.其他难以预料的意外以上风险已告知患者和家属（或单位）代表。患者和家属单位对以上状况表示理解，愿意承受各项风险，同意手术。并在本记录单签字为证。

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连续性肾替代治疗知情同意书

姓名：性别：年龄：科室：床号：ID号：单位：身份：入院日期：临床诊断：拟行操作：操作（检查）日期：麻醉方式：连续性肾替代治疗是连续、缓慢清除体内过多水分和毒素的一种血液净化疗法。主要用于重症急慢性肾功能衰竭、药物治疗无效的充血性心力衰竭、多器官功能衰竭等危重病例的救治。与普通血液净化疗法相比，连续性肾替代治疗的优点如下：（1）血滚动力学的稳定性好：（2）可持续进行较长时间的治疗，实施对毒素和过多水分的有效清除，并为营养支持治疗等创造条件；（3）便利，可在危重患者床边进行。目前常采取的连续性肾替代治疗模式为连续性静脉-静脉血液滤过或连续性静脉-静脉血液透析滤过，需在中心静脉留臵双腔导管以建立血管通路进行治疗。其他：由于医学科学的特别性和个体差异，在手术过程中及后期，有可能出现：1．所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等病症到严重的过敏性休克，甚至危及生命。2.血滚动力学不稳定，如低血压、心律失常和心力衰竭等；3.凝血功能障碍，红细胞及血小板破坏；4.治疗过程中因抗凝导致出血或加剧原有出血倾向，发生脑出血、消化道出血、穿刺或手术部位出血等；5.感染：包括局部穿刺部位感染及血行性感染；6.气栓、血栓；7.管路、滤器破损；8.过敏；9.低体温；10.营养物质丢失；11.失衡综合征（脑病）；12.病情不好转及其他难以预料的意外。13.患有高血压、心脏病、糖尿病、肝功能不全、血液系统疾病、凝血功能障碍、肿瘤性疾病及感染等疾病，以上这些风险可能会加大，在治疗中或治疗后可能出

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现相关的病情加重或心、脑血管意外，甚至死亡。以上风险已告知患者和家属（或单位）代表。患者和家属单位对以上状况表示理解，愿意承受各项风险，同意手术。并在本记录单签字为证。

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环甲膜穿刺术知情同意书

姓名：性别：年龄：科室：床号：ID号：单位：身份：入院日期：临床诊断：拟行操作：操作（检查）日期：麻醉方式：操作、检查目的：由于医学科学的特别性和个体差异，在手术过程中及后期，有可能出现：1.麻醉意外；2.各种感染；3.操作部位大出血4.损伤邻近脏器、血管、神经；5.严重心律失常；6.气胸；7.窒息；8.操作不成功；9.其他难以预料的意外；10.其他：以上风险已告知患者和家属（或单位）代表。患者和家属单位对以上状况表示理解，愿意承受各项风险，同意手术。并在本记录单签字为证。

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支气管镜检查知情同意书

姓名：性别：年龄：科室：床号：ID号：单位：身份：入院日期：临床诊断：拟行操作：操作（检查）日期：麻醉方式：操作、检查目的：由于医学科学的特别性和个体差异，在手术过程中及后期，有可能出现：1.麻醉意外；2.感染，发热及肺炎3.反射性呼吸、心跳骤停；4.上呼吸道损伤（疼痛、出血、感染、窒息）；4.气胸、血胸；5.严重心律失常、血压波动、脑血管以外、休克；6.恶心、呕吐、误吸6.发生其它难以预料和危及生命或致残的意外：若行针吸活检术还可能发生：纵隔气肿、纵隔出血、休克和其它难以预料和危及生命或致残的意外以上风险已告知患者和家属（或单位）代表。患者和家属单位对以上状况表示理解，愿意承受各项风险，同意手术。并在本记录单签字为证。

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经皮肺穿刺检查知情同意书

姓名：性别：年龄：科室：床号：ID号：单位：身份：入院日期：临床诊断：拟行操作：操作（检查）日期：麻醉方式：操作、检查目的：由于医学科学的特别性和个体差异，在手术过程中及后期，有可能出现：1.麻醉意外（过敏、休克、呼吸抑制、心律失常、呼吸心跳骤停）；2.咯血，甚至大咯血引起窒息，危及生命；3.气胸，其中张力性气胸可危及生命；4.血胸，甚至严重血胸可引起失血性休克；5.空气栓塞，包括脑梗赛、肺栓塞、心肌阻塞；6.胸膜休克7.发热、肺炎；8.穿刺引起的肿瘤细胞针道种植转移；9.检查不成功；10.发生其它难以预料和危及生命或致残的意外：以上风险已告知患者和家属（或单位）代表。患者和家属单位对以上状况表示理解，愿意承受各项风险，同意手术。并在本记录单签字为证。

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心包穿刺术知情同意书

姓名：性别：年龄：科室：床号：ID号：单位：身份：入院日期：临床诊断：拟行操作：操作（检查）日期：麻醉方式：操作、检查目的：由于医学科学的特别性和个体差异，在手术过程中及后期，有可能出现：可能出现的意外和并发症：1.麻醉意外；2.出血；3.损伤邻近脏器及周边组织，严重时需开胸手术；4.感染；5.心律失常（室早、室速、室颤）；6.心肌损伤、冠脉损伤；7.心包积液持续，无法改善；8.心包穿刺抽液无法改变疾病进展；9.穿刺不成功；10.导管堵塞，需重新臵管；11.肿瘤种植转移；12诱发严重心、肺功能障碍，如呼吸心跳骤停，甚至危及生命；13.死亡；14.其他；以上并发症中，严重者可能需要马上行外科手术，可能危及生命或遗漏严重后遗症。假使出现以上状况，我们将尽力抢救病人。

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心腔内电生理及射频消融治疗知情同意书

姓名：性别：年龄：科室：床号：ID号：单位：身份：入院日期：临床诊断：拟行操作：操作（检查）日期：麻醉方式：操作、检查目的：心导管术是一种有创伤性的检查及治疗手段，用以了解心血管疾病的部位及程度，也是对某些心血管疾病的重要治疗之一。但在各种检查或治疗过程中，由于病变性质和程度等原因，可能会出现如下并发症：1.麻醉意外（过敏、休克、呼吸抑制、心律失常、呼吸心跳骤停等）；2.出血、严重者可能有危及生命的大出血；3.感染；4.心脏或大血管穿孔破碎，心包填塞；5.血栓；6.急性左心衰；7.重要脏器栓塞；8.各种心律失常：如房早、室早、阵发性室上性心动过速、室速、室颤、心动过缓、房室传导阻滞、心脏停跳等；9.损伤邻近脏器或结构；10.血管并发症（纵隔血肿、血/气胸、动静脉瘘、深静脉血栓、假性动脉瘤、动脉夹层、冠状动脉损伤等，必要时需行血管修补术）；11.心脏瓣膜损伤、肺静脉狭窄、膈神经损伤、心包-食管瘘；12.迷走神经反射（术中、术后）；13.术中及术后可能出现一过性或永久性房室传导阻滞（严重者需安臵永久性心脏起搏器，费用需自理）；14.手术不成功；15.术前或术中因多种原因导致手术不成功，术中所用一次性材料不能再次使用，所产生的费用将记入住院费用中；16.医保患者涉及医保以外费用需自理；17.死亡；18.其他；以上并发症中，严重者可能需要马上行外科手术，可能危及生命或遗漏严重后遗症。假使出现以上状况，我们将尽力抢救病人。19

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心血管疾病介入检查治疗同意书

姓名：性别：年龄：科室：床号：ID号：单位：身份：入院日期：临床诊断：拟行操作：操作（检查）日期：麻醉方式：操作、检查目的：心导管术是一种有创伤性的检查及治疗手段，用以了解心血管疾病的部位及程度，也是对某些心血管疾病的重要治疗之一。但在各种检查或治疗过程中，由于病变性质和程度等原因，可能会出现如下并发症：麻醉意外；造影剂过敏；出血、严重者可能有危及生命的大出血；感染；心脏或大血管穿孔破碎，心包填塞（必要时需急诊开胸或冠脉搭桥术）；急性左心衰；急性或亚急性血管闭塞致心肌梗死；重要脏器栓塞；心律失常：房早、室早、室速、室颤、高度房室传导阻滞或心脏骤停等；10.术后再狭窄11.损伤邻近脏器或结构12.血管并发症（纵隔血肿、血/气胸、动静脉瘘、深静脉血栓、假性动脉瘤、动脉夹层、冠状动脉损伤等，必要时需开胸行血管修补术）13.支架脱落或支架释放不成功、球囊破碎，必要时需行冠脉旋磨治疗14.必要时需行冠脉内超声检查15.必要时需行主动脉球囊反搏16.必要时需行临时起搏17.误吸导致呼吸循环衰竭18.造影剂肾病、急性肾功能衰竭，必要时需行血液透析治疗，严重时危及生命19.手术不成功20.术前或术中因多种原因导致手术不成功，术中所用一次性材料不能再次使用，所产生的费用将记入住院费用中21.医保患者涉及医保以外费用需自理22.死亡23.其他:以上并发症中，严重者可能需要马上行外科手术，可能危及生命或遗漏严重后遗症。假使出现以上状况，我们将尽力抢救病人。

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静脉溶栓治疗知情同意书

姓名：性别：年龄：科室：床号：ID号：单位：身份：入院日期：临床诊断：拟行操作：操作（检查）日期：麻醉方式：操作、检查目的：由于医学科学的特别性和个体差异，在手术过程中及后期，有可能出现：可能出现的意外和并发症：1、出血、严重者可能有危及生命的大出血，如脑出血、消化道大出血；2、心律失常（室早、室速、室颤，严重时危及生命）；3、心力衰竭；4、溶栓不成功；5、死亡；6、溶栓后栓子脱落后再栓塞7、其他；

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先天性心脏病封堵治疗知情同意书

姓名：性别：年龄：科室：床号：ID号：单位：身份：入院日期：临床诊断：拟行操作：操作（检查）日期：麻醉方式：操作、检查目的：心导管术是一种有创伤性的检查及治疗手段，用以了解心血管疾病的部位及程度，也是对某些心血管疾病的重要治疗之一。但在各种检查或治疗过程中，由于病变性质和程度等原因，可能会出现如下并发症：1.麻醉意外（过敏、休克、呼吸抑制、心律失常、呼吸心跳骤停等）；2.出血、严重者可能有危及生命的大出血；3.感染；4.心脏或大血管穿孔破碎，心包填塞；5.血栓；6.重要脏器栓塞；7.心律失常：房早、室早、阵发性室上性心动过速、室速、室颤、缓慢性心律失常、房室传导阻滞等；8.损伤邻近脏器或结构；9.血管并发症（纵隔血肿、血/气胸、动静脉瘘、深静脉血栓、假性动脉瘤、动脉夹层、冠状动脉损伤等，必要时需行血管修补术）；10.封堵器脱落、脱载；11.主动脉-左/右心房瘘；12.术中及术后可能出现一过性或永久性房室传导阻滞（严重者需安臵永久性心脏起搏器，费用需自理）；13.心脏瓣膜损伤（主动脉瓣、二、三尖瓣关闭不全）；14.肺动脉夹层、主动脉夹层；15.股动静脉瘘；16.封堵器过敏；17.导管或导丝折断、嵌顿；18.感染性心内膜炎；19.手术不成功；20.术前或术中因多种原因导致手术不成功，术中所用一次性材料不能再次使用，所产生的费用将记入住院费用中；21.医保患者涉及医保以外费用需自理；22.死亡；23.其他；以上并发症中，严重者可能需要马上行外科手术，可能危及生命或遗漏严重后遗症。假使出现以上状况，我们将尽力抢救病人。

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心脏临时起搏器安装术治疗同意书

姓名：性别：年龄：科室：床号：ID号：单位：身份：入院日期：临床诊断：拟行操作：操作（检查）日期：麻醉方式：操作、检查目的：心导管术是一种有创伤性的检查及治疗手段，用以了解心血管疾病的部位及程度，也是对某些心血管疾病的重要治疗之一。但在各种检查或治疗过程中，由于病变性质和程度等原因，可能会出现如下并发症：1.麻醉意外；2.出血、严重者可能有危及生命的大出血；3.感染；4.心脏或大血管穿孔破碎，心包填塞；5.血栓；6.急性左心衰；7.急性或亚急性血管闭塞致心肌梗死；8.重要脏器栓塞；9.心律失常：房早、室早、室速、室颤、高度房室传导阻滞或心脏骤停等；10.损伤邻近脏器或结构；11.血管并发症（纵隔血肿、血/气胸、动静脉瘘、深静脉血栓、假性动脉瘤、动脉夹层、冠状动脉损伤等，必要时需行血管修补术）；12.电极移位致起搏不理想；13.导管电极导丝折断；14.手术不成功；15.术前或术中因多种原因导致手术不成功，术中所用一次性材料不能再次使用，所产生的费用将记入住院费用中；16.医保患者涉及医保以外费用需自理；17.本手术主要是针对缓慢性心律失常的一种临时治疗方法，非心脏病根治手术；18.死亡；19.其他；以上并发症中，严重者可能需要马上行外科手术，可能危及生命或遗漏严重后遗症。假使出现以上状况，我们将尽力抢救病人。

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心脏永久起搏器安装术治疗同意书

姓名：性别：年龄：科室：床号：ID号：单位：身份：入院日期：临床诊断：拟行操作：操作（检查）日期：麻醉方式：操作、检查目的：本手术主要是针对缓慢性心律失常的一种治疗手段，而非心脏病的根治手术。心导管术是一种有创伤性的检查及治疗手段，用以了解心血管疾病的部位及程度，也是对某些心血管疾病的重要治疗之一。但在各种检查或治疗过程中，由于病变性质和程度等原因，可能会出现如下并发症：1.麻醉意外；2.出血、严重者可能有危及生命的大出血；3.感染；4.心脏或大血管穿孔破碎，心包填塞；5.血栓；6.急性左心衰；7.急性或亚急性血管闭塞致心肌梗死；8.重要脏器栓塞；9.心律失常：房早、室早、室速、室颤、高度房室传导阻滞或心脏骤停等；10.损伤邻近脏器或结构；11.血管并发症（纵隔血肿、血/气胸、动静脉瘘、深静脉血栓、假性动脉瘤、动脉夹层、冠状动脉损伤等，必要时需行血管修补术）；12.电极和/或起搏器移位（需行二次手术）；13.囊袋出血坏死；14.起搏器综合症；15.导管电极导丝折断；16.切口延迟愈合或不愈合；17.手术不成功；18.术前或术中因多种原因导致手术不成功，术中所用一次性材料不能再次使用，19.所产生的费用将记入住院费用中；20.医保患者涉及医保以外费用需自理；21.死亡；22.其他；以上并发症中，严重者可能需要马上行外科手术，可能危及生命或遗漏严重后遗症。假使出现以上状况，我们将尽力抢救病人。

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胃管置入术知情同意书

姓名：性别：年龄：科室：床号：ID号：单位：身份：入院日期：临床诊断：拟行操作：操作（检查）日期：麻醉方式：操作、检查目的：由于医学科学的特别性和个体差异，在胃管插入过程和留臵过程中有可能出现以下风险和并发症，特别是对患有心脑血管疾患，胃溃疡，食道静脉曲张和食道肿瘤等患者，风险可能更大：1.鼻腔出血；2.呕吐、误吸甚至窒息；3.反射性的呼吸心跳骤停4.各种原因导致的插管失败，咽喉部粘膜损伤；5.可导致胃出血或胃穿孔；6.危及生命7.其它：若行洗胃操作还可能出现：胃扩张、胃穿孔、心跳呼吸骤停、出血等状况对于上述可能发生的风险和意外，医护人员会采取积极全面的预防措施。

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三腔二囊管压迫术知情同意书

姓名：性别：年龄：科室：床号：ID号：单位：身份：入院日期：临床诊断：拟行操作：操作（检查）日期：麻醉方式：操作、检查目的：三腔二囊管臵入及充气压迫止血是一种针对胃、食管静脉曲张出血较为有效的急诊处理措施，由于医学科学的特别性和个体差异，在操作过程中有可能出现以下风险和并发症：1.血压波动、急性心肌梗死、心律失常等心血管意外；2.脑血管意外；3.鼻腔、口腔、会厌部损伤4.食管、胃粘膜坏死5.出血、感染、休克6.窒息、误吸、吸入性肺炎7.压迫不成功，继续出血8.其它：对于上述可能发生的风险和意外，医护人员会采取积极全面的预防措施。

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腹腔穿刺术知情同意书

姓名：性别：年龄：科室：床号：ID号：单位：身份：入院日期：临床诊断：拟行操作：操作（检查）日期：麻醉方式：操作、检查目的：□明确腹水的性质，协助诊断；□适量抽出腹水，以减轻病人腹腔内的压力，缓解腹胀、胸闷、气急、呼吸困难等病症，减少静脉回流阻力，改善血液循环；□向腹膜腔内注入药物。□其他：由于医学科学的特别性和个体差异，在操作过程中有可能出现以下风险和并发症：1.局部感染或败血症：局部穿刺点发生红、肿、热、痛，或全身感染如发热、寒战等；2.麻醉意外：如过敏等；3穿刺部位局部血肿；4.损伤邻近脏器，如膀胱、肝脏等；5.心血管病症：穿刺期间可发生高血压、脑血管意外、心律失常、心脏压塞、心跳呼吸骤停等；6.肠穿孔、出血；7.穿刺损伤肠管，穿透肠管致感染性腹膜炎；8.放液后可导致血压下降或休克；9.发生其它难以预料和危及生命或致残的意外。10.其他：

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XX医院胃镜知情同意书

姓名：性别：年龄：科室：床号：ID号：单位：身份：入院日期：临床诊断：拟行操作：操作（检查）日期：麻醉方式：操作、检查目的：根据病情需要，医生视检查状况可能摘取组织送病理学检查或采取止血等诊疗措施时不再另行告知。由于医学科学的特别性和个体差异，在检查过程中有可能出现以下风险和并发症：检查/治疗风险及可能的并发症：1.上消化道穿孔、出血、粘膜撕裂；2.下颌关节脱臼、腮腺肿胀；3.咽部疼痛，声音嘶哑；4.心脑血管意外；5.药物过敏；6.假气腹症或腹痛；7.感染8.其他难以预料的各种状况：实施无痛无痛胃镜时除上述风险和并发症外还可能发生：1.呼吸抑制2.支气管痉挛3.返流误吸4.心跳骤停5.短暂性遗忘等对于上述可能发生的风险和意外，医护人员会采取积极全面的预防措施。

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XX医院肠镜检查知情同意书

姓名：性别：年龄：科室：床号：ID号：单位：身份：入院日期：临床诊断：拟行操作：操作（检查）日期：麻醉方式：操作、检查目的：根据病情需要，医生视检查状况可能摘取组织送病理学检查或采取止血等诊疗措施时不再另行告知。由于医学科学的特别性和个体差异，在检查过程中有可能出现以下风险和并发症：检查/治疗风险及可能的并发症：1.结肠穿孔、出血、感染；2.肠系膜、浆膜撕裂；3.脾破碎；4.心脑血管意外；5.药物过敏；6.腹胀腹痛；7.感染；8.不能完成全结肠检查；9..其他难以预料的各种状况：实施无痛无痛胃镜时除上述风险和并发症外还可能发生：1.呼吸抑制2.支气管痉挛3.返流误吸4.心跳骤停5.短暂性遗忘等对于上述可能发生的风险和意外，医护人员会采取积极全面的预防措施。

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逆行胰胆管造影ERCP知情同意书

姓名：性别：年龄：科室：床号：ID号：单位：身份：入院日期：临床诊断：拟行操作：操作（检查）日期：麻醉方式：操作、检查目的：根据病情及目前诊断，需要实行上述ERCP手术（操作）。操将严格依照医护常规实施相关操作。在一般状况下，此操作是安全有效的，但本项操作属于侵入性操作，少数患者在检查过程中有可能出现以下风险和并发症：1.麻醉意外，麻醉药过敏；2.心、肺、脑等器官意外；3.造影剂过敏；4.因技术困难或患者不合作，胆管/胰管插管不成功，或未达到预期操作目的；5.高淀粉酶血症或胰腺炎，甚至重症胰腺炎；6.消化系（含胆道、胰腺、肝脏）损伤、出血、穿孔；7.胆道、胆囊感染、肝脓肿、腹腔感染；8.因结石过多/大，或存在胆道狭窄，难以取尽结石；或已尽量取结石，仍有部分额残留；9.取石后胆道/胰管结石复发；10.支架臵入后发生阻塞、移位、消化道损伤、无法取出：11.由于各种原因，术后疗效不佳；12.术中根据病情需要而采取相应的措施（如括约肌切开，胰胆管引流等）13.合并有肝硬化食管胃静脉曲张患者，可能出现曲张静脉破碎大出血；14.其他难以预料的各种状况：对于上述可能发生的风险和意外，医护人员会采取积极全面的预防措施。30

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肝脏穿刺术术知情同意书

姓名：性别：年龄：科室：床号：ID号：单位：身份：入院日期：临床诊断：拟行操作：操作（检查）日期：麻醉方式：操作、检查目的：肝脏穿刺术是一种有创伤性的诊断性检查，用以判明肝脏病变的原因和某些血液系统病，在穿刺的过程中由于病变性质和程度等原因，可能出现以下并发症：由1.各种感染；2.麻醉意外（过敏、休克、呼吸抑制、心律失常、呼吸心跳骤停）；3.出血；4.损伤邻近脏器、神经、血管（气胸、胸膜性休克、胆汁性腹膜炎）；5.操作失败；6.发生其它难以预料和危及生命或致残的意外。上述并发症中，严重者可能需要马上行外科手术，医护人员会采取积极全面的预防措施。

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肝动脉介入栓塞术知情同意书

姓名：性别：年龄：科室：床号：ID号：单位：身份：入院日期：临床诊断：拟行操作：操作（检查）日期：麻醉方式：操作、检查目的：由于医学科学的特别性和个体差异，在操作过程中有可能出现以下风险和并发症：1.各种感染；2.麻醉意外（过敏、休克、呼吸抑制、心律失常、呼吸心跳骤停）；3.出血（操作部位出血、肝癌再次出血）；4.损伤邻近脏器、神经、血管；5.疼痛；6.发热；7.黄疸、肝功异常、严重时肝功能衰竭；8.消化功能紊乱9.腹水10.发生其它难以预料和危及生命或致残的意外：上述并发症中，严重者可能需要马上行外科手术，医护人员会采取积极全面的预防措施。32

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肝脓肿穿刺活检术知情同意书

姓名：性别：年龄：科室：床号：ID号：单位：身份：入院日期：临床诊断：拟行操作：操作（检查）日期：麻醉方式：操作、检查目的：由于医学科学的特别性和个体差异，在操作过程中有可能出现以下风险和并发症：1.各种感染；2.麻醉意外（过敏、休克、呼吸抑制、心律失常、呼吸心跳骤停）；3.出血；4.损伤邻近脏器、神经、血管；5.肝功衰竭；6.脓肿复发；7.发生其它难以预料和危及生命或致残的意外：上述并发症中，严重者可能需要马上行外科手术，医护人员会采取积极全面的预防措施。

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人工肝血浆置换术知情同意书

姓名：性别：年龄：科室：床号：ID号：单位：身份：入院日期：临床诊断：拟行操作：操作（检查）日期：麻醉方式：操作、检查目的：由于医学科学的特别性和个体差异，在操作过程中有可能出现以下风险和并发症：1.麻醉意外（过敏、休克、呼吸抑制、心律失常、呼吸心跳骤停）；2.感染：包括细菌或病毒感染，若需用新鲜冰冻血浆作为替代液，还可能被感染输血传播性疾病（包括乙、丙、丁病毒性肝炎、梅毒、艾滋病等）；3.为建立临时性血管通路，需进行血管插管，可能造成插管部位神经、血管、脏器的损伤导致大出血、血肿、血气胸、感染等状况或插管失败；4.可导致低血压、心律失常等；5.多脏器衰竭；6.发生其它难以预料和危及生命或致残的意外。对于上述可能发生的风险和意外，医护人员会采取积极全面的预防措施

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人工胆红素吸附术知情同意书

姓名：性别：年龄：科室：床号：ID号：单位：身份：入院日期：临床诊断：拟行操作：操作（检查）日期：麻醉方式：操作、检查目的：由于医学科学的特别性和个体差异，在操作过程中有可能出现以下风险和并发症：1.麻醉意外（过敏、休克、呼吸抑制、心律失常、呼吸心跳骤停）；2.感染：包括细菌或病毒感染，若需用新鲜冰冻血浆作为替代液，还可能被感染输血传播性疾病（包括乙、丙、丁病毒性肝炎、梅毒、艾滋病等）；3.为建立临时性血管通路，需进行血管插管，可能造成插管部位神经、血管、脏器的损伤导致