吴美芬库欣综合征2014课件

CompanyLogo第七篇内分泌系统疾病

第十三章Cushing综合征

（Cushing’ssyndrome）

CompanyLogo肾上腺解剖(1)部位：腹膜后，脊柱两侧，两肾上极。

外形：左侧呈半月形，右侧呈三角形。

大小：长约4～5cm，宽度2～3.5cm。

CompanyLogo肾上腺解剖(2)■结构：由皮质(90%)和髓质(10%)组成。■肾上腺皮质分为三层：

(1)球状带：分泌盐皮质激素-醛固酮。

(2)束状带：分泌糖皮质激素-皮质醇。

(3)网状带：分泌性腺激素-睾酮。CompanyLogo促肾上腺皮质激素释放激素(CRH)

促肾上腺皮质激素(ACTH)★下丘脑:垂体促进ACTH分泌

★垂体肾上腺皮质的束状带和网状带促进糖皮质激素和小量性激素分泌★ACTH过多或缺乏，将改变肾上腺的结构和功能

ACTH过多皮质增生COR

ACTH缺乏皮质萎缩CORCRHACTHCompanyLogoCRH大脑下丘脑垂体肾上腺COR(＋)(＋)㈠㈠㈠ACTH

下丘脑—垂体—肾上腺轴的调节CompanyLogo讲授主要内容1、定义2、病因分类3、临床表现4、诊断和鉴别诊断5、治疗CompanyLogo病因与分类

⒈ACTH依赖性Cushing综合征

⑴库欣病：垂体ACTH分泌过多，伴肾上腺皮质增生⑵异位ACTH综合征：垂体外肿瘤分泌ACTH，伴肾上腺皮质增生⒉非ACTH依赖性Cushing综合征

⑴肾上腺皮质腺瘤⑵肾上腺皮质癌⑶肾上腺小结节性增生⑷肾上腺大结节性增生CompanyLogo库欣综合征临床类型：

1.典型病例

2.重型

3.早期病例

4.以并发症为主者

5.周期性或间歇性临床表现CompanyLogo

机制：过多皮质醇促使脂肪动员、分解增多、合成减少，促进脂肪合成和重新分布。1)向心性肥胖、满月脸、水牛背、多血质典型病例CompanyLogoBuffaloHumpCompanyLogo

2）皮肤表现：皮肤菲薄，皮肤弹性纤维断裂，可见微血管的红色—皮肤紫纹；毛细血管脆性增加易有皮下淤血；肌萎缩及无力；骨质疏松，病理性骨折。

机制：过多皮质醇致蛋白质分解增加，生糖氨基酸增多致糖异生加强，负氮平衡。CompanyLogoStriaeCompanyLogo3）全身及神经系统肌无力、不同程度的神经、情绪反应；可有类偏执狂。CompanyLogo

4)心血管病变

导致高血压的原因：Cortisol盐皮质样作用容量扩张血管活性物加压反应增强血管舒张受抑制CompanyLogo5）对感染抵抗力下降

免疫功能抑制抗体形成受阻中性粒细胞吞噬减弱CompanyLogo

7)糖代谢紊乱：

外周组织糖利用减少肝糖输出增多糖异生增加糖耐量受损继发性(类固醇性)糖尿病CompanyLogo

8)电解质紊乱：

机制：过多Cortisol致潴钠排钾，高血压，低血钾(去氧皮质酮盐皮质样作用)、水肿及夜尿增加，低血钾性碱中毒(异位ACTH综合征和肾上腺皮质癌)CompanyLogo各种类型的病因及临床特点

CompanyLogo库欣综合征中最常见(70%)

好发年龄为20～40岁女性多于男性(女:男=2:1)血ACTH↑大剂量地塞米松抑制试验大多可抑制微腺瘤手术切除可治愈大腺瘤可出现垂体瘤占位症状（视交叉受压，蝶鞍受累达10%～15%,可有视野缺损、双颞侧偏盲）皮肤色素可较深临床特点CompanyLogo

垂体外恶性肿瘤分泌ACTH增多,双侧肾上腺皮质增生。可由小细胞肺癌、支气管类癌、胸腺癌、胰腺癌等引起异位ACTH综合征CompanyLogo占库欣综合征5%以下病情重，进展快瘤体大，直径5-6cm，包膜浸润,生长快，可有远处转移显著高血压，低血钾性碱中毒女性男性化明显大剂量地塞米松不抑制ACTH↓肾上腺皮质癌特点CompanyLogo不依赖ACTH的双侧性肾上腺小结节性增生

多为儿童库欣综合征表现或为家族性发病肾上腺多结节(多数直径<0.5cm)ACTH降低大剂量DXM不可抑制(自主分泌)又称Meador综合征或原发性色素性结节性肾上腺病CompanyLogo肾上腺增大，重量可达24～500g结节直径>0.5cm多为良性ACTH降低大剂量DXM抑制不明显不依赖ACTH的双侧性肾上腺大结节性增生CompanyLogo辅助检查CompanyLogo肾上腺皮质激素及其代谢产物测定血浆皮质醇测定24h尿游离皮质醇(UFC)测定尿17羟皮质类固醇测定尿17酮类固醇测定血ACTH测定CompanyLogo(1)正常血浆皮质醇昼夜节律(μg/dl)8Am：275～550nmol/L(10～20)4Pm：85～275nmol/L(3～10)12N<140nmol/L(<5)

血浆皮质醇的测定异常血浆皮质醇昼夜节律:昼夜节律消失,血浆皮质醇水平升高，夜间可以高于白天CompanyLogo

血浆游离皮质醇肾小球滤过。大部肾小管重吸收。小部随尿排出,即尿游离皮质醇。近似肾上腺皮质醇分泌率,不受昼夜分泌节律影响。具较大诊断价值异位ACTH综合征和肾上腺皮质癌明显升高库欣病及腺瘤轻度或明显升高正常值：130～304nmol/24hU连续3次正常,可排除库欣综合征24h尿游离皮质醇(24hUFC)CompanyLogo皮质醇和可的松的四氢代谢产物24h尿17-OHCS排量约为24h皮质醇分泌量25%～40%

正常：8.3～33.8μmol/24h尿异常：>55μmol(20mg)/24h尿库欣:≥75μmol(25mg)/24h尿24h尿17-OH17-hydroxycorticosteroidCompanyLogo17-ketosteroid

睾丸和肾上腺分泌的雄激素及代谢产物男性尿17-KS的1/3来自睾丸，2/3来自肾上腺女性主要来自肾上腺、少量来自卵巢

异位ACTH综合征和肾上腺皮质癌明显升高24h尿17-KSCompanyLogoACTH来源于POMC(腺垂体),正常人ACTH与皮质醇有相同昼夜节律.意义：库欣病和异位ACTH综合征时，ACTH升高、昼夜节律消失、CRH降低；肾上腺皮质腺瘤/癌ACTH降低。正常值：8Am2.31～18pmol/L(10.5～82pg/ml)4Pm1.7～16.7pmol/L(7.6～76pg/ml)12Mn0～8.7pmol/L(0～39.7pg/ml)血浆ACTH测定CompanyLogo下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴功能动态试验1.地塞米松抑制试验

小剂量DXM抑制试验大剂量DXM抑制试验2.过夜地塞米松抑制试验3.CRH兴奋试验CompanyLogo目的：鉴别肥胖与库欣综合症方法：口服地塞米松0.75mg,q8h，连续2天。测定试验前及后第2天的24h尿17-OH和24hUFC结果：正常人24h尿17-OH,24h尿FC抑制到对照值50%以下。库欣综合征多数不能抑制到对照值的50%以下小剂量地塞米松抑制试验CompanyLogo目的：库欣病与异位ACTH综合征/肾上腺皮质腺瘤/癌鉴别方法：口服地塞米松2mg,q6h，连续2天。测定试验前及后第2天的24h尿17-OH和24h尿FC结果：库欣病患者，大剂量dxm可完全抑制ACTH分泌。异位ACTH综合征和肾上腺皮质肿瘤/癌者大多不能被抑制大剂量地塞米松抑制试验CompanyLogo其它实验室检查

RBC/Hb↑空腹血糖↑，糖耐量↓，部分类固醇性糖尿病低血钾碱中毒主要见于皮质癌和异位ACTH综合征。CompanyLogo影像学检查

双肾上腺区：超声检查，CT扫描，MRI，蝶鞍区：CT扫描，MRI胸部X线片CompanyLogo诊断步骤：定性诊断（是否为库欣综合征）病因诊断（库欣综合征的病因）

诊断及鉴别诊断CompanyLogo不同病因Cushing综合征的鉴别

垂体性肾上腺肾上腺异位ACTHCushing病皮质腺瘤皮质癌综合征尿17OHCS中度增多中度增多明显增高比癌更高尿17-酮中度增高N/增高明显增高明显增高血/尿Cor轻中度增高轻中度增高重度增高比癌更高ACTH稍高降低降低明显增高低钾碱中毒严重可有无常有常有大剂量DEX多被抑制不被抑制不被抑制多不被抑制CRHtestN/过反应无反应无反应多无反应ACTH兴奋高反应半数有反应多无反应有反应蝶鞍X线可扩大不大不大不大垂体CT/MRI微腺瘤无无无肾上腺超声、CT、MRI双侧增大瘤侧增大癌侧显像两侧增大放射性碘化胆固醇扫描双侧显像瘤侧显像癌侧显像两侧显像CompanyLogo鉴别诊断单纯性肥胖：皮质醇分泌的昼夜节律正常,可被小剂量地塞米松所抑制。2型糖尿病：昼夜节律正常，也无Cushing综合征表现。类Cushing综合征:长期使用糖皮质激素所致假性Cushing综合征：酗酒兼有肝损害，戒酒1周化验正常。抑郁症：可有尿皮质醇增高和不能被地塞米松抑制，但无Cushing综合征临床表现CompanyLogo一、Cushing病的治疗二、肾上腺腺瘤的治疗三、肾上腺腺癌的治疗四、不依赖ACTH小结节性或大结节性肾上腺增生的治疗五、异位ACTH综合征的治疗治疗CompanyLogo1.经蝶窦垂体瘤手术首选，最理想治疗方案术后一周内肾上腺功能减低为手术成功表现暂时性肾上腺功能不足的处理：手术日静注氢化可的松300mg；术后第1天200mg、第2～3天各150mg；第4～5天各100mg；第6～7天各50mg。一周后,泼尼松5～10mg/d维持6～12个月。术后4～6个月ACTH分泌功能可恢复Cushing病的治疗CompanyLogo2.未能摘除垂体微腺瘤或不能手术者，肾上腺一侧全切，另一侧次全切(90%)或全切，垂体放疗(直线加速器)。术后注意防治Nelson综合征(皮肤黏膜色素沉着、ACTH升高、垂体瘤)。激素替代治疗3.垂体放疗：轻症或儿童。成人有效率15%～20%4.垂体大腺瘤：开颅手术CompanyLogo

5.药物治疗

1)溴隐停(bromocriptine)：多巴胺受体增效剂，抑制ACTH、PRL和GH库欣病泌乳素升高者,可用溴隐停5～20mg/d2