抗心绞痛药2009的学习课件

抗心绞痛药2009的学习课件第1页/共27页第27章抗心绞痛药

第2页/共27页1.心绞痛的定义心绞痛（anginapectoris，AP）冠脉供血↓和（或）心肌耗氧量骤↑→心肌短暂性缺血、缺氧综合征。表现为胸骨后压榨性或紧缩性疼痛感，常放射至左肩和左臂。每次发作短暂。可因休息或用硝酸酯类等药物而缓解。第一节概述第3页/共27页2.心绞痛的分类①劳力型AP：心肌耗氧量增高时诱发；稳定性、初发性、恶化型（不稳定）②自发性AP：与耗氧增加无明显关系。卧位型、变异型、急性冠脉不全型、梗死后AP③混合型AP：上述两种心绞痛混合出现。心肌耗氧增加或不增加时均可发生第4页/共27页劳力型AP

在冠状动脉狭窄基础上，体力活动、情绪激动等情况下，使得心肌氧需量增高而诱发。根据病情和病程分为：

（1）初发型。病程在一个月以内的。（2）稳定型。病程在一个月以上者，诱因稳定。（3）恶化型。指同等劳力强度所诱发的次数和严重程度及持续时间突然增加。第5页/共27页自发性心绞痛

发作与心肌需氧量增加无明显关系，（一）卧位性心绞痛平卧时回心血量↑→室壁张力、心肌收缩力及心肌耗氧量↑→诱发。（二）变异型心绞痛冠状动脉痉挛所诱发（三）中间综合症（急性冠状动脉供血不全）休息可发生、持续15min以上，为心梗前奏（四）梗塞后心绞痛心梗后一个月内反复发作的心绞痛（梗塞→狭窄→心肌缺），近期可再梗塞。第6页/共27页3.心绞痛产生的机制心肌血氧的供---需失衡:供给＜需求⑴心肌耗氧急剧增加而冠脉供血相对不足⑵冠脉供血急剧减少（绝对减少）无氧代谢产物乳酸，丙酮酸，组胺，K+等刺激神经末梢经交感神经传入中枢后产生的。第7页/共27页□心肌的血氧供给取决于----冠脉血流、舒张时间、冠脉阻力与储备力

※

正常时，冠脉有较大储备能力。但：

冠脉动脉粥样硬化、狭窄时：冠脉的储备能力降低。冠状动脉痉挛→供血急剧减少。□心肌耗氧量取决于：⑴前、后负荷⑵心肌收缩力⑶心率⑷射血时间第8页/共27页

抗心绞痛药一般可通过以下环节发挥疗效：

1.↑供血：①舒张冠脉或解除痉挛②促进侧支循环的形成

③抑制血小板聚集和血栓形成

2.↓心肌耗氧：①↓前后负荷②↓心肌收缩力③↓心率④↓射血时间

第9页/共27页第一节常用抗心绞痛药一、硝酸酯类及亚硝酸酯类二、β受体阻断剂三、钙拮抗剂四、其它地拉齐普、吗多明、尼可地尔第10页/共27页一、硝酸酯类及亚硝酸酯类硝酸酯类:硝酸甘油、硝酸戊四醇酯、硝酸异山梨醇酯、单硝酸异山梨醇酯等亚硝酸酯类:亚硝酸异戊酯第11页/共27页㈠药理作用及抗心绞痛机制机制

【药理作用】

（1)松弛平滑肌，扩血管作用

●较大的V和A更强（扩张冠状动脉输送血管及侧枝血管）

●对小A血管不明显；（2）反射性兴奋心脏：心率↑、心肌收缩力↑（3）抗血小板聚集和粘附作用

第12页/共27页松弛血管机制Ca2+(↓细胞内Ca2+释放和外Ca2+内流)MLCK-

MLCKP血管平滑肌舒张NOcGMP依赖的PK鸟苷酸环化酶（GC）

cGMP

硝酸酯类药物MLCK：肌球蛋白轻链激酶（在SMCorEC中）R-SHR-SNO(+)第13页/共27页【抗心绞痛机制】不利因素：反射性交感神经兴奋→心率↑收缩力↑→↑耗氧1．扩张动、静脉血→↓前后负荷→↓心肌耗氧：2．扩张冠脉输送血管和侧枝血管→↑缺血心肌供血→↑供养3.↓室壁张力（前负荷↓）→↑心内膜供血4.↑增加心内膜的动脉氧分压（有力于改善内膜的缺血）

第14页/共27页第15页/共27页（二）体内过程

硝酸甘油：口服,首关消除明显。多舌下给药（起效快，维持20～30分钟）。

长效胶囊、软膏或贴膜剂可延长作用时间。硝酸异山梨醇酯：硝酸戊四醇酯：单硝酸异山梨酯：无首关消除，可维持8小时亚硝酸异戊酯：

吸入给药，作用强、起效快。首关消除不明显、且T1/2长第16页/共27页各型心绞痛：终止发作、预防用药和维持治疗。急性心肌梗死：早期使用，能减少心肌耗氧量，改善缺血区供血→缩小梗死范围。慢性心功能不全:辅助治疗（三）临床应用剂量不宜过大，血压过低者不宜使用第17页/共27页（四）不良反应局部全身面、颈皮肤潮红直立性低血压、心悸头晕、头痛颅内压↑（脑血管舒张）BP明显↓→诱发心绞痛眼内压↑（眼内血管舒张）长期大剂量可致高铁血红蛋白血症第18页/共27页快速耐受性大剂量或反复应用过频，易产生耐受性，停药1~2W可恢复。小剂量或间歇给药可减少耐受性的形成；机制

1.血管平滑肌SH消耗过多（乙酰半胱氨酸可提供-SH）

2.BP↓→反射性交感、RAAS兴奋

3.鸟苷酸环化酶活性↓

第19页/共27页20临床应用时注意的问题：1、应限制剂量，以免血压过度降低2、置密闭棕色瓶，保存有效期6个月3、失效：a.无疗效b.无头胀感

c.舌下无麻剌感或烧灼感第20页/共27页二、β受体阻断剂1、降低心肌耗氧量：↓心率，↓收缩力2、改善缺血区心肌供血：

①HR↓→舒张期↑→↑供血②用药后→耗氧量↓→非缺血区血管阻力↑→有利于血液流向阻力血管已舒张的缺血区；3、促进氧合血红蛋白结合的解离：4、抗血小板聚集作用不利因素：心室容积↑、↑射血时间、诱发冠脉痉挛与硝酸酯类合用可互相纠正不良影响，发挥协同效果（一）抗心绞痛机制第21页/共27页（二）临床应用1．治疗稳定及不稳定心绞痛：可减少发作次数。对伴有高血压或心律失常者更为适用。2．对心肌梗死也有效，能缩小梗死范围。注：普萘洛尔不适用于变异型心绞痛；个体差异较大；久用停药时应逐渐减量。第22页/共27页三、钙拮抗剂（一）抗心绞痛机制扩血管（A※、V）、抑制心脏→↓心肌耗氧：

（1）舒张血管→↓心脏前、后负荷

2）↓心肌力、↓心率（硝苯地平除外）2.扩张冠脉和侧支血管（同硝酸酯类）→↑心肌供氧：3.抑制血小板聚集及改善血液流动性作用4.防止缺血心肌细胞钙离子超负荷，避免心肌坏死

第23页/共27页（二）临床应用1．各类心绞痛：变异型心绞痛最为有效（尤其硝苯地平）也可用于稳定型及不稳定型心绞痛。

2．急性心肌梗死：能促进侧枝循环，缩小梗死面积。第24页/共27页Nitroglycerinβ-receptorblockersCalciumchannelblockers扩张全身血管阻断β受体阻断钙通道回心血量↓回心血量↑回心血量↓心室壁张力↓心室壁张力↑心室壁张力↓扩张冠脉冠状阻力↑扩