抗生素临床合理应用

抗生素临床合理应用第1页/共48页政策法规

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我国《抗菌药物合理应用指导方案》已出台l

另已出台《合理应用抗菌药物管理办法（试 行）》有河南省、北京军区浙江省等l

标准治疗指南l

合理用药标准处方l

联合用药准则

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一.抗菌药物应用基本原则

1.普遍原则剂量适当，疗程应足够

能口服不打针，能肌注不静注，能窄谱不广谱，能低级不高级，能一种不几种联用

联合使用必须有严格指征（应能起协同和相加作用）及时停药尽量不局部或粘膜给药

第3页/共48页2.抗菌药物使用时间应用原则

（1）抗菌药物品种不宜频繁更换，一般应观察72

小时，重症一般观察48小时后，可进行必要 的药物品种与方案的更替。

第4页/共48页（2）抗菌药物的用药疗程

一般感染疾病在症状体征消失后，可考虑在72小时内停用，特殊感染按特定疗程执行。

手术视野洁净但术中易受污染，如胃、肠、肺、妇科、耳鼻喉科、产科、口腔、颌面外科等手术，原则上使用抗菌药物不超过48小时。对开放性创伤、烧伤疤痕、皮肤移植等已污染的手术，围手术期可依病情发展按抗菌药物使用原则用药，一般术后用药为48～72小时，药物选用按治疗用药方案进行。围手术期预防用药的疗程越短越好。于术前0.5～1小时内或麻醉开始时静脉给药，手术超过3小时时可加用一次。术后按上述原则用药。第5页/共48页3.抗菌药物的联合治疗原则

联合应用抗菌药物适用于下列情况，且以二联为宜，一般宜采用广谱+窄谱的联用方式。

第6页/共48页l

致病菌不明的严重感染。l

单一药物不能有效控制的混合感染。l

单一药物不能有效控制的严重感染。l

单一药物不能有效控制的多重耐药菌株感染。l

联合用药能够使毒性较大药物的剂量减小。l

需长期用药并防止细菌产生耐药性，如结核病。

第7页/共48页4.其他l

对接受抗菌药物治疗的病人，均应密切观察药物疗效、毒副作用，并应采取必要的预防措施。对较长时间使用抗菌药物的病人，更应重视细菌动态变化和药敏试验结果，防止菌群失调和细菌耐药性的产生。l

医疗单位应根据当地和本单位病原菌变迁，耐药现象与抗菌药物品种应用情况，进行抗菌药物应用品种的干预，包括限用、暂停用和轮换等有计划性的保护措施。l

提倡选用口服给药途径。病情允许时，抗菌药物应该由静脉给药转换为口服给药。l

使用毒副作用大的抗菌药物（如氨基糖苷类、万古霉素等）时，有条件者应进行体内药物浓度监测提高用药安全性。

第8页/共48页5.抗菌药物分线管理原则

（1）抗菌药物分线原则第一线药物：疗效肯定、副作用小、价格合理、货源充 足的抗菌药物，依临床需要使用。第二线药物：疗效好、但毒副反应相对较大或价格比较 昂贵的药物，应控制使用。第三线药物：疗效好、价格昂贵或近期研制出的保留抗 菌药物，应严格控制使用。

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下列情况可直接使用二线以上药物进行治疗，但当细菌培养及药敏试验证实第一线药物有效时仍应使用第一线药物。

感染病情严重者如：①败血症、感染性休克；②中枢神经系统感染；③经心肺复苏存活之病人；④脏器穿孔者；⑤感染性心内膜炎；⑥严重的蜂窝组织炎；⑦重度烧伤及其他重症感染者。免疫状态低下病人发生感染时，包括：①接受免疫抑制剂治疗；②接受抗癌化学疗法；③WBC<1×109/L或中性粒细胞<0.5×109/L；④艾滋病病人。

（2）抗菌药物分线使用管理第10页/共48页

二.抗菌药物的合理应用

第11页/共48页1.不同抗菌药物抗菌活性比较

表2青霉素类

不产酶G+产酶葡肠球大肠、奇、流感、沙、痢绿脓、沙雷青G+++_±±_耐酶青+++++___氨青++_++++_哌拉+++_++++++++第12页/共48页

表3头孢菌素类抗菌谱

1.不同抗菌药物抗菌活性比较第13页/共48页表4第一代头孢

1.不同抗菌药物抗菌活性比较第14页/共48页表5第二、三代头孢

1.不同抗菌药物抗菌活性比较第15页/共48页1.不同抗菌药物抗菌活性比较表6第四代头孢

头孢四代（头孢吡肟）广谱，四代，对绿脓有效；对广谱β内酰胺酶稳定，亲和力小，膜穿透强；对金葡、肠杆菌与枸橼酸杆菌作用强；T1/2β2h，蛋白结合率<5%;每日2~4g，分2次；主要用于耐三代头孢菌素的菌株（G-为主）所致感染。

第16页/共48页表7β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂复合制剂抗菌谱

1.不同抗菌药物抗菌活性比较第17页/共48页1.不同抗菌药物抗菌活性比较表8碳青霉烯类

第18页/共48页1.不同抗菌药物抗菌活性比较表9常用氨基糖甙类抗菌药物抗菌谱

第19页/共48页1.不同抗菌药物抗菌活性比较表10氟喹诺酮类

第20页/共48页2、抗菌药物在不同组织中的浓度特点

（表11）第21页/共48页3、肾功能不全病人抗菌药物品种选择（表12）第22页/共48页4、肝功能不全病人抗菌药物品种选择（表13）第23页/共48页5、新生儿使用抗菌药物后可能引起的不良反应（表14）第24页/共48页6、妊娠期抗菌药物选用参考（表15）第25页/共48页7、抗菌药物在乳汁中的浓度（表16）第26页/共48页三、临床使用中比较常见的问题第27页/共48页

1、剂量问题

2、使用方法问题

3、超规格问题

4、药物使用时间过长问题

5、抗菌药物联合用药问题

6、培养+药敏问题

7、典型病例分析第28页/共48页1.剂量问题

超剂量使用最大剂量使用剂量调整

第29页/共48页（1）超剂量使用

头孢他啶（g/日）

阿莫西林维酸钾（g/日）

头孢呋辛（g/日）

洛美沙星（g/日）

最大剂量超剂量最大剂量超剂量最大剂量超剂量最大剂量超剂量684.87.2680.40.8第30页/共48页（2）最大剂量使用对住院患者用药剂量的调查中发现，许多患者不论病情严重程度如何，其用药剂量均为最大剂量。

第31页/共48页（3）剂量调整

一些老年患者，本身的肾功能下降，但在临床给药（特别是经肾排泄的药物）时，似乎并未考虑调整剂量，而是按正常肾功能成人的最大剂量给药。

第32页/共48页2.使用方法问题

（1）浓度依赖型和时间依赖型（2）长半衰期药物第33页/共48页（1）浓度依赖型和时间依赖型

青霉素类和头孢菌素类属于时间依赖型抗菌药物，需要长时间维持一定的血药浓度，而且大都半衰期较短，因此最好多次分剂量给药（2～3次，甚至4次），但临床上一般都是按一日2次给药，影响疗效。

第34页/共48页（1）浓度依赖型和时间依赖型氨基糖甙类和喹诺酮类属于浓度依赖型抗菌药物，对G-和G+均存在抗菌药物后效应，这类药物的作用效果与总剂量有关，给药方案重点在提高血药峰浓度，当它们的血峰浓度超过8-10倍的MIC时，使其耐药菌株的形成受到破坏，且一天1次给药效果较好，而且可以降低肾毒性和耳毒性。经我们调查发现，临床上对于氨基糖甙类一般都一日1次给药（也有少数一日2次），对于喹诺酮类一般是一日2次。

第35页/共48页（２）长半衰期药物

阿奇霉素的半衰期约为３７小时，用于成人感染治疗时总剂量为1.5g，分三次服用，每日一次服用0.5g，但临床有时实际用法为0.25g×Bid,或总剂量超量；头孢曲松的半衰期为8小时，而且β-内酰胺类属于时间依赖性抗菌药物，要求每12小时1次给药，但临床给药间隔远远小于12小时。第36页/共48页３.超规格问题

(1)二线用药用于一线(2)忽视序贯疗法（替代疗法）

第37页/共48页(1)二线用药用于一线

第三代头孢菌素类+酶抑制剂复合制剂广泛使用，使得本该用于三线的药物用于一线，这会造成耐药菌株增多，而且资源浪费。如急性胰腺炎患者抗菌药物的使用中发现，应做为二线使用的三代头孢菌素用于一线治疗为数不少。第38页/共48页(2)忽视序贯疗法（替代疗法）

在调查中我们发现，不少患者自入院开始至出院，始终使用同一种抗菌药物，而且都是静脉给药，即没有采用序贯疗法也没有采用替代疗法。

第39页/共48页4.药物使用时间过长问题

（1）手术预防性使用抗菌药物（2）炎症指标消失抗菌药物依然长时间使用（>3天）

第40页/共48页(1)手术预防性使用抗菌药物

手术预防使用抗菌药物一般在术前0.5-1小时内静脉给药，尽量选择窄谱杀菌的抗菌药物，采用单次给药法覆盖感染危险期，如手术时间长则追加一次，易达到预防用药的目的。但我们调查发现，许多患者在手术前2-3天，甚至>5天就给抗菌药物，而且大多二联给药。第41页/共48页(2)炎症指标消失抗菌药物依然

长时间使用

不少患者在体温和血象指标正常三天后，依然继续给予抗菌药物，而依据抗菌药物应用原则>3为合理，4～6天为基本合理，≥7为不合理。

第42页/共48页5.联合用药问题

（1）联合用药过多（2）联合用药不当

第43页/共48页（1）联合用药过多

抗菌药物联合治疗，可望获得协同作用，原则上限于2种药物联用，但在我们对急性胰腺炎住院患者和慢性胆囊炎、胆囊结石（胆囊切除手术）病例进行统计分析，发现分别有19.1%和52.3%的患者是3联或3联以上用药