抗菌药物临床应用管理与药物应用评价刘向红

抗菌药物临床应用管理与药物应用评价刘向红第1页/共104页2加强医疗机构抗菌药物

临床应用管理第2页/共104页3医院减少或避免不合理使用抗感染药物的对策《抗菌药物临床应用指导原则》卫生部、国家中医药管理局、总后卫生部

卫医发【2004】285号第3页/共104页42008年3月19日卫办医发〔2008〕48号

《关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知》

加强围手术期抗菌药物预防应用的管理加强对氟喹诺酮类药物临床应用的管理严格按照抗菌药物的分级管理制度规定，加强抗菌药物临床应用的管理加强对抗菌药物临床应用的指导和监管

第4页/共104页52009年3月25日卫办医发〔2009〕38号

《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》

以严格控制Ⅰ类切口手术预防用药为重点，进一步加强围手术期抗菌药物预防应用的管理严格控制氟喹诺酮类药物临床应用严格执行抗菌药物分级管理制度加强临床微生物检测与细菌耐药监测工作，建立抗菌药物临床应用预警机制

第5页/共104页6（一）加强围手术期抗菌药物预防应用的管理

---纠正当前过度依赖抗菌药物预防手术感染的现象

第6页/共104页7加强围手术期抗菌药物预防应用的管理（1）严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》中关于预防用药指导原则的有关规定。（2）围手术期的预防用药，参照《常见手术预防用抗菌药物表》选择用药。第7页/共104页8围手术期抗菌药物应用究竟有无作用?围手术期应用抗菌药物是预防什么感染？哪些情况需要抗菌药物预防？怎样选择抗菌药物？什么时候开始用药？抗菌药物要用多长时间？外科围手术期抗菌药物使用问题第8页/共104页全球权威性循征医学GUIDELINE——SIGN（ScottishIntercollegiateGuidelineNetwork）第9页/共104页全球权威性循征医学GUIDELINE——SIGN（ScottishIntercollegiateGuidelineNetwork）第10页/共104页11外科手术预防用药目的预防手术后切口感染，以及清洁-污染或污染手术后手术部位感染及术后可能发生的全身性感染。

整个手术期间（从切开皮肤到关闭切口）保持血和组织中有效抗菌药物浓度，充分覆盖手术造成的高危污染期,此时手术部位流出的血液和组织液有强大的杀菌活性，能把造成污染的细菌杀灭于立足未稳之际（定植以前）。第11页/共104页12切口分类是决定是否需要进行抗菌药物预防的重要依据,但手术切口的确切分类一般在手术后作出，外科医生在术前应进行预测，作为决定是否需要预防性使用抗菌药物的依据。第12页/共104页13

类别标准Ⅰ类（清洁）切口手术未进入炎症区，未进入呼吸、消化及泌尿生殖道，以及闭合性创伤手术符合上述条件者Ⅱ类（清洁-污染）手术进入呼吸、消化或泌尿生殖道但

切口无明显污染，例如无感染且顺利完成的胆道、胃肠道、阴道、口咽部手术Ⅲ类（污染）切口新鲜开放性创伤手术；手术进入急性炎症但未化脓区域；胃肠道内容有明显溢出污染；术中无菌技术有明显缺陷(如开胸心脏按压）者Ⅳ类（污秽-感染）有失活组织的陈旧创伤手术；

切口已有临床感染或脏器穿孔的手术

手术切口分类第13页/共104页14预防性应用抗菌药物的适应证Ⅰ类切口手术时间较短者尽量不用抗菌药物一般清洁切口手术即手术野为人体无菌部位，局部无炎症、损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官。手术野无污染，注意严格的无菌技术及细致的手术操作，常不需预防用抗菌药物。头颈、四肢的体表手术，无人工植入物的腹股沟疝修补术、甲状腺腺瘤切除术、乳腺纤维腺瘤切除术等，大多无须使用抗菌药物。第14页/共104页15预防性应用抗菌药物的适应证Ⅰ类切口清洁手术，手术范围大、手术时间长、创伤大、污染机会增加涉及重要器官，一旦感染后果严重者（如开颅、心脏和大血管、骨关节、眼内手术、门体静脉分流术、脾切除术等）Ⅰ类切口清洁手术病人有感染高危因素（糖尿病，营养不良、免疫低下，高龄）Ⅰ类切口清洁手术使用人工材料或人工装置的手术第15页/共104页16预防性应用抗菌药物的适应证Ⅱ类清洁-污染切口及部分Ⅲ类污染切口手术：上、下呼吸道,上、下消化道、泌尿生殖道手术，或经以上器官的手术，如经口咽部大手术、经阴道子宫切除术、经直肠前列腺手术，以及开放性骨折或创伤手术。由于手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术野引致感染，故此类手术需预防用抗菌药物。严重污染的Ⅲ类切口及Ⅳ类切口，应治疗性使用抗菌药物，不属于预防用药。第16页/共104页17怎样选择预防用抗菌药物？第17页/共104页18围手术期选药的原则临床围术期选药要结合手术部位常见病原菌、切口类别和病人有无易感因素，原则上应选择相对广谱，效果肯定，(杀菌剂而非抑菌剂)、安全及价格相对低廉的抗菌药物头孢菌素类抗菌药物为首选头孢2代对G+球菌和G-杆菌都具有强的杀菌活性，特别适用于清洁-污染手术的预防第18页/共104页19围手术期预防用药的选择应注意：氨基糖苷类有耳肾毒性，选择应特别注意一般不用喹诺酮类药物，仅可用于泌尿系手术大环内酯类药属抑菌剂,一般不作为预防用药第19页/共104页20围手术期预防用药的选择应注意：病人对β-内酰胺类药物类过敏

G+球菌（葡萄球菌、链球菌）→克林霉素

G-杆菌→氨曲南万古霉素一般不做为预防用药耐甲氧西林葡萄球菌发生率高的医疗机构，如进行人工材料植入手术（如人工心脏瓣膜置换、永久性心脏起搏器置入、人工关节置换等），也可选用万古霉素或去甲万古霉素预防感染。第20页/共104页什么时候开始用药？第21页/共104页抗生素给药时机与手术感染率的关系给药时间定义与描述SSI发生率早期手术前2-24小时3.8%术前手术前2小时内0.6%术中手术开始后0-3小时1.4%术后手术开始后3-24小时3.3%抗生素应该在皮肤切开前半小时或麻醉诱导开始时使用2847例选择性清洁或清洁污染切口ClassenDC,etal.NEJM1992;326(5):281~286

第22页/共104页细菌污染定植感染一次性用药用药24h用药4872h数小时从10余小时到数10小时用药时机不同，用药期限也应有不同第23页/共104页

首剂用药时机极为关键应在手术开始前20～30min开始给药，保证在发生污染前血清及组织中药物已达到有效浓度(>MIC90)

在手术室给药而不是在病房给药应静脉给药,20～30min内滴完,不宜放在大瓶液体内慢慢滴入,否则达不到有效浓度。肌注、口服存在吸收上的个体差异，不能保证血和组织的药物浓度，不宜采用围手术期抗菌药物应用方法第24页/共104页25抗菌药物用多长时间？第25页/共104页26围手术期抗菌药物应用方法手术时间较短(<2小时)的清洁手术，术前用药一次即可抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时，总的预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时常用-内酰胺类抗生素半衰期为1～2h，若手术超过３～４h，或失血量大(>1500ml)，应给第２个剂量，必要时还可用第３次，如选用半衰期长达7～8h的头孢曲松,则无需追加剂量第26页/共104页27围手术期抗菌药物应用方法接受清洁-污染手术者的手术时预防用药时间亦为24小时，必要时延长至48小时。污染手术可依据患者情况酌量延长，原则上最多不超过72小时，延长用药并不能进一步提高预防效果。结直肠手术除术中预防用药外，术前1d分次口服不被吸收的肠道抗菌药物(新霉素、庆大霉素、红霉素等)3～4次,便能在手术日将肠道细菌浓度降到最低，不宜连用3天。第27页/共104页28短时间预防性应用抗菌药物的优点

减少毒副作用不易产生耐药菌株不易引起微生态紊乱减轻病人负担减少护理工作量第28页/共104页29预防用药易犯的错误

适应证的掌握时机不当时间太长选药不当缺乏针对性起点高用法用量不当第29页/共104页30如何评价围手术期病人抗菌药物使用合理性？第30页/共104页31增加手术部位感染的因素病人因素老年人肥胖营养不良糖尿病免疫系统损害疾病其他因素皮肤病手术因素皮肤未充分消毒紧急情况人工植入手术时间拖延手术技术欠佳未预见的污染术前原因术前过长的准备时间备皮预防用抗菌药物用量不足环境因素金黄色葡萄球菌在手术室过度活动防腐剂受污染通风不足手术设备消毒不充分第31页/共104页

围手术期病人抗菌药物使用合理性评价标准合理不合理适应证有无术前给药时间术前2h内术前>2h或术后术中追加手术时间≥3h即追加手术时间＞4h未追加术后用药Ⅰ类切口＊不用或24h内停药时间＞24hⅡ类切口用药48h内停药时间＞48hⅢ类切口＊＊用药3～7天时间＞7天药物选择正确不正确单剂量正确不正确每日给药次数正确不正确溶媒正确不正确联合用药有指征，二种有协同作用无指征或使用不正确用药途经、更换药品正确不正确＊Ⅰ类切口为清洁手术,通常无须预防用抗菌药物,须预防用抗菌药物的病历可参考此表评价＊＊轻度污染的Ⅲ类切口手术,预防用抗菌药物的病历可参考此表评价；严重污染或已有感染的Ⅲ类切口手术，按治疗性应用抗菌药物原则进行评价。第32页/共104页33抗菌药物的“局部预防”应用局部抗菌药物冲洗创腔或伤口无确切预防效果，不予提倡不应将全身性应用的抗菌药物用于伤口局部（诱导高耐药）第33页/共104页34内科领域抗菌药物的预防应用已感染但尚处在潜伏期，以图阻止其发生防止原有感染的复发（如风湿热）预防潜伏感染激活高危人群与易感病原体密切接触后免疫抑制患者机会性感染第34页/共104页35预防性应用指征或特定人群高危状况下的病原体感染

内、儿科１－２种特定菌感染■■霍乱、鼠疫、脑流、结核、风湿热第35页/共104页36以下不应常规预防性应用抗菌药物：1、普通感冒、流感、麻疹、水痘等病毒性感染；2、昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者第36页/共104页37内科抗菌药物预防用药指征综合病症或易发感染

预防用药指征

昏迷1、体温>38℃2、周围血象WBC>12×109/L，N>80%3、呼吸道分泌物明显增加（喉头痰鸣）4、有多器官功能衰竭5、糖尿病酮症酸中毒6、心肺复苏后中性粒细胞减少中性粒细胞<1×109/L重症肝炎1、肝性脑病2、重度腹水3、使用激素

上呼吸道感染患者病毒感染并伴有下述一项者：1、疑有继发细菌感染2、年龄<3岁或>60岁3、周围血象WBC>10×109/L,N>80%第37页/共104页38（二）加强对氟喹诺酮类药物临床应用的管理第38页/共104页39

2007年121所医院喹诺酮类抗菌药物使用情况品名使用金额（万元）累积DDD数（万）强度左氧氟沙星20888.62327.14707.92加替沙星7590.19104.76206.11莫西沙星8241.7689.63170.72环丙沙星5174.6650.1296.10洛美沙星2165.5236.0081.67司泊沙星478.4534.0167.78诺氟沙星113.5727.1466.29氟罗沙星1229.3919.1344.61依诺沙星3118.0016.4230.98妥舒沙星221.8417.8329.38第39页/共104页40加强对氟喹诺酮类药物临床应用的管理氟喹诺酮类药物在我国临床应用普遍，使用量大，细菌耐药率高医疗机构必须严格掌握氟喹诺酮类药物的临床应用指征，加强管理经验治疗应用于肠道、社区获得性呼吸道、泌尿系统感染严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药第40页/共104页41（三）严格执行抗菌药物分级

管理制度第41页/共104页42抗菌药物的分级管理原则

第一线药物（非限制使用）：经长期临床应用疗效肯定、不良反应小、对细菌耐药性影响较小、价格低廉、货源充足的抗菌药物，依临床需要使用管理措施：由病房临床医师（含各级职称的代管床医师）处方签名。第42页/共104页抗菌药物的分级管理原则第二线药物（限制使用）：疗效好、但毒副反应相对较大或价格比较昂贵的抗生素类药物，或近年来耐药发展较为迅速的品种，属控制使用。管理措施：应由病房带组主治医师以上专业技术任职资格的医师处方后方可使用

第43页/共104页44抗菌药物的分级管理原则第三线药物（特殊使用）：疗效好但毒性较大、价格昂贵、新研制上市的保留抗菌药物以及一旦发生耐药即会产生严重后果的品种，应严格控制使用。管理措施：应由医疗机构药事管理委员会认定、具有抗感染临床经验的感染或相关专业专家会诊同意，高级专业技术任职资格的医师处方后方可使用第44页/共104页45紧急或危重情况，可越级使用，但不超过24小时，且48小时内需补办分级管理规定的手续：1、感染病情严重者:①败血症、脓毒血症(Sepsis)等血行感染，或有休克、呼吸衰竭、DIC等合并症；②中枢神经系统感染；③脏器穿孔引起的急性腹膜炎、急性盆腔炎等；④感染性心内膜炎、化脓性心包炎等；⑤严重的肺炎、骨关节感染、肝胆系统感染、蜂窝组织炎等；⑥重度烧伤、严重复合伤、多发伤及合并重症感染者；⑦有混合感染可能的患者。2、免疫功能低下患者发生感染:①接受免疫抑制剂治疗；②接受抗肿瘤化学疗法；③接受大剂量肾上腺皮质激素治疗者；④血WBC<1×l09／L或中性粒细胞<0.5×109／L；⑤脾切除后不明原因的发热者；⑥艾滋病；⑦先天性免疫功能缺陷者；⑧老年患者。3、致病菌只对二线或三线抗菌药物敏感第45页/共104页46（四）加强对抗菌药物临床应用的指导和监管第46页/共104页47加强对抗菌药物临床应用的指导和监管医疗机构加强临床微生物检测与细菌耐药监测工作；根据全国和本地区细菌耐药监测结果，结合本机构实际情况，建立、完善抗菌药物临床应用与细菌耐药预警机制，并采取相应的干预措施；逐步建立、健全本辖区抗菌药物临床应用与细菌耐药监测管理体系；开展对医疗机构抗菌药物临床应用的评价和指导。第47页/共104页48预警、干预措施

对主要目标细菌耐药率超过30%的抗菌药物，应及时将预警信息通报本机构医务人员。对主要目标细菌耐药率超过40%的抗菌药物，应慎重经验用药。对主要目标细菌耐药率超过50%的抗菌药物，应参照药敏试验结果用药。第48页/共104页49预警、干预措施

对主要目标细菌耐药率超过75%的抗菌药物，应暂停该类抗菌药物的临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复其临床应用。第49页/共104页50

药物临床应用评价第50页/共104页51药物和治疗学委员会第51页/共104页52药物与治疗学委员会为什么重要？使用采购分发遴选DTCs采购第52页/共104页53药物与治疗委员会(DTC)的职责—

委员会负责保证其所在的医疗机构所用的药品的安全、有效具体任务制定和管理，标准治疗指南(STG)；处方集手册。为处方集遴选药物，并维护处方集系统为药物临床使用的管理制定政策，并落实及完善政策以改善药物的使用

评价药物临床使用情况鉴别药物使用的问题主要概念

第53页/共104页54药物使用评价（DUE）的定义

（指南P85）连续的,系统的,标准化的药物应用评价系统可以帮助确定患者个体用药的合理性当发现治疗方法不合理时需要进行干预

DUE应当完成—确定适当的药物使用方案(根据评估标准)建立评估指标，对医嘱、处方调配和使用的药物进行评价发现处方中的用药问题给予反馈意见监督处方问题是否依照评估指标更正第54页/共104页55问题需要进行药物应用评价的药物有哪些？需要进行药物应用评价的疾病、人群有哪些？第55页/共104页56处方、医嘱的用药调查用量大的药物ADR发生率高的药物治疗窗较窄的药物价格昂贵的药物抗菌药物（预防、治疗）

关注容易发生问题的高风险药物注射剂（如中药注射液）针对处方集手册评估非处方适应症用药疗效差的药物复方制剂高危患者的用药第56页/共104页57建立标准评价正确用药的指标(运用循证医学)—使用：正确的药品适应证，无禁忌症选择：适合临床症状的药品剂量：适合于临床适应证的剂量、间隔时间及疗程给药方式(尤其是注射)相互作用：无药物之间、药物与食物之间及药物与实验室之间的相互作用准备：包括准备使用药品的步骤应用：包括调配和用药的步骤患者教育(书面指导和口头指导)监测用药(实验室检查)患者治疗结果(血糖,糖化血红蛋白)药房管理指标(正确支出,记账)第57页/共104页58设定目标建立指标或按标准治疗指南以定性药物使用是否正确依照指标设定预计的目标(如：50％的抗菌药物使用率，门诊处方中抗菌药物处方的百分比为30％，90%涉及3代头孢菌素的处方是用于重症感染等等)第58页/共104页59设定下列一种药物的评价指标和目标环丙沙星(或其他喹诺酮类药物)万古霉素泰能白蛋白设定Ⅰ类切口手术预防用抗菌药物的评价指标和目标Ⅰ类切口清洁手术剖腹产第59页/共104页60万古霉素和去甲万古霉素

适应证万古霉素及去甲万古霉素适用于耐药革兰阳性菌所致的严重感染，特别是甲氧西林耐药金葡菌（MRSA）或甲氧西林耐药凝固酶阴性葡萄球菌（MRCNS）、肠球菌属及耐青霉素肺炎链球菌所致感染；也可用于对青霉素类过敏患者的严重革兰阳性菌感染。粒细胞缺乏症高度怀疑革兰阳性菌感染的患者。去甲万古霉素或万古霉素口服，可用于经甲硝唑治疗无效的艰难梭菌所致假膜性肠炎患者。第60页/共104页61注意事项禁用于对万古霉素或去甲万古霉素过敏的患者。不宜用于：（1）预防用药；（2）MRSA带菌者；（3）粒细胞缺乏伴发热患者的常规经验用药；（4）局部用药。

本类药物具一定肾、耳毒性，用药期间应定期复查尿常规与肾功能，监测血药浓度，注意听力改变，必要时监测听力。有用药指征的肾功能不全、老年人、新生儿、早产儿或原有肾、耳疾病患者应根据肾功能减退程度调整剂量，同时监测血药浓度，疗程一般不超过14天。万古霉素属妊娠期用药C类，妊娠期患者应避免应用。确有指征应用时，需进行血药浓度监测，据以调整给药方案。哺乳期患者用药期间应暂停哺乳。应避免将本类药物与各种肾毒性药物合用。与麻醉药合用时，可能引起血压下降。必须合用时，两药应分瓶滴注，并减缓万古霉素滴注速度，注意观察血压。第61页/共104页62美国CDC万古霉素应用指针治疗耐β-内酰胺类抗生素革兰阳性球菌的严重感染；对β-内酰胺类抗生素高度过敏革兰阳性球菌感染的危重病人；对甲硝唑治疗无效的抗生素相关性腹泻或病情严重危及生命者；按美国心脏学会推荐，用于有并发细菌性心内膜炎高危因素的某些手术，并且患者对β-内酰胺类抗生素过敏者预防用药；在MRSA或MRSE检出率高的医疗机构，进行假体或人工材料植入（如心血管材料、全髋关节置换）时预防用药。第62页/共104页63不宜使用万古（去甲万古）霉素选择性消化道去污染，用以消除患者消化道的病原微生物；消除MRSA定植状态；抗生素相关腹泻的首选治疗；低体重婴儿（体重低于1500g）的常规预防用药；连续非卧床腹膜透析或血液透析者常规预防用药；肾功能不全患者对β-内酰胺类抗生素敏感革兰阳性菌感染；局部使用万古（去甲万古）霉素或冲洗。第63页/共104页64二、抗菌药物的合理使用第64页/共104页651928年，亚历山大·弗莱明偶然发现从实验盘的霉菌中渗出的青霉素以来，人类与微生物一直在竞赛。第二次世界大战期间抗生素的使用挽救了大量的生命，1946年，医生们就发现葡萄球菌已对青霉素产生耐受，这只是抗生素大量使用后的第五年。第65页/共104页66

如果说二十世纪的医学奇迹之一是发明了抗生素及多种抗菌药物，那么二十一世纪摆在我们面前的最大课题——

如何对付细菌对抗菌药物的耐药性。第66页/共104页67(一)、抗菌药物应用的基本原则

国家于2004年8月颁布了《抗菌药物临床应用指导原则》

我国提倡循证医学，循证用药。使用抗菌药物也应掌握选用原则。第67页/共104页68

基本原则(1)针对不同微生物感染选用对应的抗菌药物。(2)注意药物在体内的吸收、分布、代谢、排泄特征。(3)避免不合理的给药方法。(4)避免不适当的联合用药。(5)避免引起病原菌的耐药性。(6)积极开发老药的新作用。第68页/共104页69(二)、抗菌药物的临床应用

1.抗菌药物的选择

在应用抗菌药物前，首先应确认该病是否细菌感染，否则不应使用抗菌药物。有资料显示，美国每年医生所开具的1亿张抗菌药物处方中有半数是不合理的。具国家ADR中心统计，我国每年收到的ADR报告中抗生素不良反应报告数约占报告总数的50％，应该引起广大医务工作者的高度重视。第69页/共104页70抗菌药品种繁多，但病人用药不能多，为病人选择使用抗菌药物要做到以下几点：

1.明确诊断。（循证医学）

2.明确致病菌。（细菌学检查）

3.了解所要使用药物的不良反应及相互作用。

4.严格用药疗程。（足量短疗程）

5.二重感染的预防。

6.细菌耐药性的预防。

7.根据PAE制定联合用药方案。

8.特殊人群用药方法。

9.预防性用药。10.治疗后评价。第70页/共104页71

对一般感染性疾病，当抗菌药物使用48－72h仍不显效时，不应随意更换药物，应积极查找原因。常见的原因有：1.诊断错误：如非细菌性感染或非感染性发热（如药物热，肿瘤热）；2.抗菌药物选择不当：如抗菌谱不符；3.用药方法不当：如剂量不足，给药途径不当，到达病灶的药物浓度过低；第71页/共104页724.耐药菌感染：如耐青霉素葡萄球菌感染用青霉素无效，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）感染对绝大多数抗菌药物无效；5.患者体质欠佳，免疫功能低下，机体防御功能减退，从而影响抗菌药物的疗效；6.可能为混合感染，需联合用药。第72页/共104页73

2.抗菌药的合理使用

(1)防止滥用、有的放矢我国抗菌药物的用量很大，住院病人使用率很高。我国1997年由中国药学会进行了一次调查，结果远远超过了规定指标。第73页/共104页74规定使用率（％）国内医院实际使用率（％）美国英国中国202250三级医院二级医院一级医院708090抗菌药物使用率比较第74页/共104页75

WHO有一项统计，中国儿童一旦出现咳嗽、流涕症状，有1/2的患儿使用抗菌药物治疗。成人患病时，有近50％的人使用抗菌药物。全国儿科哮喘组对全国83万名0－13岁儿童支气管哮喘患病情况调查显示，94％以上的哮喘儿童应用抗菌药物，其中多半为盲目的滥用。我国门诊感冒患者中约有75％应用抗菌药物，外科手术患者应用抗菌药物的比例则高达95－100％。第75页/共104页76

2003年8大城市1～3季度用药（销售额前10位）排序

成都哈尔滨沈阳天津济南杭州武汉西安头孢噻肟钠

5

0000000

舒巴坦钠/头孢哌酮钠111

22

4

1

2头孢呋辛

6

4

3

0

10

3

5

8头孢曲松

10

8

00

7

597头孢唑肟（头孢去甲噻肟）3

0000000

头孢噻肟/舒巴坦钠0

10

0

00000阿齐霉素00

4

10

493

4头孢他啶

0

0

5

1

0

7

2

3左氧氟沙星

2

0

6

4

11

4

6头孢哌酮

00

9

00000第76页/共104页77防止滥用的对策

1.加大各级行政干预力度，照法规执行。2.各级医疗机构必须成立“合理使用抗菌药物指导委员会”，加强对各个科室、各级医师的指导。3.医院必须把合理使用抗感染药物和医院感染有关知识作为继续教育的重要内容。每1－2年举行一次院内研讨会，提高全体人员对抗菌药的认识水平。第77页/共104页78

4.各级医院要加大管理力度。特殊药品的管理做到“一支笔”，例如万古霉素或去甲万古霉素的使用及监测。充分发挥医院药事委员会的管理作用，严把进药品种关，对特殊病人的特殊治疗做到特药特批，尽量杜绝厂家影响、不让医药代表左右医院抗菌药物的使用品种和使用量。第78页/共104页79

(2).抗菌药物使用疗程的界定

一般认为抗菌药物最短疗程是5－7天。对一般急性感染，在体温恢复正常，症状消失后继续用药约3天。对败血症，应在病情好转，体温恢复正常后继续用药约一周。脑膜炎球菌感染的脑膜炎，静脉给予青霉素1周即可，而肺炎球菌型脑膜炎疗程为2－3周。下呼吸道感染用药应为2周，而金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、卡氏肺孢子虫、嗜肺军团菌引起的肺炎需用药4－8周。肺结核、厌氧性肺脓肿、放线菌病及曲霉病常需用药数月至半年。第79页/共104页80

(3).细菌耐药性的预防

引起耐药的原因很多，滥用抗菌药物是首要因素。据统计，耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌（MRSA）的发生率，20世纪70年代为5％，80年代为24％，90年代为60％。而在MRSA中90－100％都对青霉素耐药，对氨基糖苷类和喹诺酮类耐药达到90％以上，对四环素耐药率达90－100％，对氯霉素耐药率达50－80％，对头孢噻吩耐药率为24－44％，除万古霉素外，MRSA已经无药可治，遗憾的是国外已经发现耐万古霉素的MRSA株。第80页/共104页81大肠埃希氏菌对阿莫西林、氨苄西林的耐药性达35％，对氟喹诺酮的耐药性已达70％。其他各种细菌的耐药性也已经十分严重。开发一种新的抗菌药物一般需要10年左右的时间，而一代耐药菌的产生只要2年时间。杜绝滥用抗菌药物是预防细菌耐药的最佳手段。第81页/共104页82(4).二重感染的预防

二重感染是发生在抗菌药物应用过程中新发生的感染，长期使用广谱抗菌药物或多种抗菌药物合用后易诱发二重感染。年老体弱、免疫功能低下、长期使用激素或抗代谢药物者更易诱发二重感染。二重感染一般发生在用药后的20天，发生率约3％。第82页/共104页83

二重感染的病原菌主要有：真菌、金黄色葡萄球菌、大肠埃希氏菌、铜绿假单胞菌、变形杆菌、肺炎杆菌等。引起二重感染的重要原因是菌群失调。第83页/共104页84第84页/共104页85二重感染的防治策略1.合理使用抗生素（1）小剂量、短疗程。（2）尽量采用窄谱，少用广谱。（3）尽量避免口服。（4）选择性脱污染。第85页/共104页862.提倡活菌制剂及生长因子

（1）活菌制剂：乳酸杆菌剂（酸奶），双歧杆菌及复合剂（丽珠肠乐、双歧天宝、肠泰口服液），生物耗氧型活菌制剂（促菌生、整肠生），全菌群制剂（正常大便混悬液），皮肤活菌制剂（抑菌生、益肤生），阴道微生态制剂和其他菌种制剂.第86页/共104页87（2）生长因子

国内目前尚无成熟制剂，国外已有。这是一种能促进乳酸菌生长繁殖的一类结构和性质不同的物质。国内开发的产品有比福多，异麦芽寡糖等。日本研究的较多，品种主要有低聚半乳糖、大豆低聚糖、魔芋低聚糖、异构化乳糖、低聚果糖、低聚葡萄糖等。第87页/共104页88

(3)

对菌群失调十分严重久治不愈者，用菌群调整已不能奏效者，则先用肠道中不被吸收的抗生素，如新霉素、卡那霉素和制霉菌素等口服，将肠内大部分需氧菌清扫一下，然后再用全菌群制剂灌肠，在肠道建立一个新的菌群，也可达到治疗效果。第88页/共104页89(5).孕妇抗菌药物选择

妊娠期最好不要使用抗菌药物，非用不可的，应权衡利弊。妊娠初期最易引起胎儿死亡和致畸，妊娠中期引起胎儿发育异常，妊娠末期是药物向胎儿或新生儿移行过程中产生的副作用。抗菌药物对胎儿影响最大的是器官形成期，这一期应避免用药。第89页/共104页90

器官形成期以前是安全期，胎儿期用药也会造成胎儿发育异常，甚至引起宫内死亡。新生儿期——妊娠末期、分娩时给予母体的药物在胎儿出生前不是大问题，但出生后新生儿代谢、排泄能力不足，可出现药物副作用。第90页/共104页91妊娠周数123456789101112脑眼心脏四肢牙耳口腔腹部人体器官的临界期示意图第91页/共104页92

可供孕妇