抗菌药物临床的应用

抗菌药物临床的应用第1页/共86页抗菌药物的临床应用

第2页/共86页3化疗药物：抗微生物药

抗菌药抗生素合成抗菌药

抗真菌

抗病毒药

抗寄生虫药

抗肿瘤药第3页/共86页4弗莱明发现青霉素AlexanderFleming(1881-1955)

1928年，于伦敦圣玛丽医院第4页/共86页5常用抗菌药物ß内酰胺类青霉素类头孢菌素类头霉素类碳青霉烯类单环菌素类ß内酰胺酶抑制剂抗生素大环内酯类氨基糖苷类四环素类糖肽类其它类合成抗菌药氟喹诺酮类磺胺类抗菌药物第5页/共86页6抗生素后效应（PAE）

细菌与抗生素接触后，当药物浓度降到MIC以下时，细菌的生长仍受到抑制的效应。时间依赖性：ß内酰胺类浓度依赖性：氨基糖甙类

第6页/共86页7抗生素的药效学特点抗生素药效学特点预测抗生素疗效因素ß内酰胺类时间依赖性，抗生素后效应弱>MIC的持续时间多次给药氨基糖甙类氟喹诺酮类浓度依赖性，抗生素后效应强CMAX/MIC，AUC/MIC单次给药大环内酯类糖肽类时间依赖性，抗生素后效应>MIC的持续时间第7页/共86页8一、β－内酰胺类(β－lactams)抗生素

（一）青霉素类（二）头孢菌素类（三）非典型β－内酰胺类第8页/共86页9(一)青霉素类1.耐青霉素酶的新型青霉素2.广谱半合成青霉素3.复合青霉素制剂第9页/共86页101．耐青霉素酶的新型青霉素

这类青霉素主用于产青霉素酶的金葡菌感染，其有效率在80%以上。临床上普遍应用的品种主要为苯唑西林、氯唑西林、双氯西林及氟氯西林。后二种的抗菌活性及注射后血浓度均较前二种为高。第10页/共86页112.广谱半合成青霉素(1)阿莫西林即羟氨苄青霉素。本品抗菌谱与氨苄西林基本相同，但抗菌作用较氨苄西林迅速而强２倍。口服吸收良好，血浓度高，主要用来治疗呼吸道、泌尿道、胆道及软组织感染。第11页/共86页122.广谱半合成青霉素(2)哌拉西林即氧哌嗪青霉素，抗菌谱较羧苄和氨苄西林更广，抗菌活性也较前二者为强，对绿脓杆菌、产气杆菌、肺炎杆菌、沙雷菌均具较强抗菌活性，可用于上述细菌感染，对厌氧菌感染也有一定疗效。第12页/共86页132.广谱半合成青霉素(3)替卡西林即羧噻吩青霉素钠，是羧苄青霉素的替代药。本品对G+菌的抑菌作用低于青霉素Ｇ，对G-菌的抑菌作用比羧苄青霉素强数倍，对绿脓杆菌抗菌活性较佳，但对沙雷菌耐药。第13页/共86页142.广谱半合成青霉素(4)阿洛西林商品名“阿乐欣”，为苯咪唑类广谱半合成青霉素新品种，对革兰阳性、阴性及部分厌氧菌均有良好抗菌活性，尤其对绿脓杆菌有明显疗效，呼吸道分泌物中浓度较高。第14页/共86页152.广谱半合成青霉素(5)美洛西林抗菌活性强于阿洛西林，但对绿脓杆菌抗菌作用不及后者。胆汁、胸水、腹水中浓度高，呼吸道分泌物中浓度较低，常应用于有厌氧菌混合感染的腹腔和妇科感染，能较好的通过血脑屏障，可用于治疗中枢神经感染。第15页/共86页163．复合青霉素制剂

广谱青霉素与β－内酰胺酶抑制剂制成复合药物，可明显增强其疗效。第16页/共86页17β一内酰胺酶抑制剂克拉维酸（即棒酸）舒巴坦三唑巴坦

不是任何β－内酰胺药物与β－内酰胺酶抑制剂均可制成复合药物。第17页/共86页183．复合青霉素制剂(1)奥格门汀即阿莫西林与克拉维酸复合，商品名“安灭菌”、“力百汀”、“安奇”等。其比例为5:1（即每瓶500mg阿莫西林，100mg克拉维酸）。用于治疗呼吸道、泌尿道及其它感染。第18页/共86页193．复合青霉素制剂(2)泰门汀即替卡西林与克拉维酸复合的注射剂（即3.0g替卡西林，0.2g克拉维酸），商品名“特美汀”。对革兰阴性杆菌感染作用更强。第19页/共86页203．复合青霉素制剂(3)优立新即氨苄西林与舒巴坦复合注射剂(2:1)，但抗菌作用不如奥格门汀。第20页/共86页213．复合青霉素制剂(4)克菌即阿莫西林(250mg)与双氯西林(125mg)复合的口服制剂。本品由于双氯西林耐β－内酰胺酶的作用，加强了阿莫西林对革兰阳性和阴性的抗菌活性，达到广谱的抗菌作用。本品胃肠道吸收良好，反应较少。第21页/共86页223．复合青霉素制剂(5)他唑西林即哌拉西林与三唑巴坦复合注射剂（8:1），商品名“特治星”、“海他欣”。本品通过三唑巴坦强大的抑制β－内酰胺酶作用，达到增强和扩展哌拉西林的抗菌作用。第22页/共86页23(二)头孢菌素类抗生素抗菌作用强，耐青霉素酶临床疗效高，毒性低过敏反应较青霉素类少第23页/共86页24(二)头孢菌素类抗生素1．第一代头孢菌素

2．第二代头孢菌素

3．第三代头孢菌素

4.第四代头孢菌素第24页/共86页251．第一代头孢菌素(1)对革兰阳性菌（除肠球菌，MRSA外）有良好作用，对革兰阴性菌作用较差(2)对青霉素酶稳定，但对其它β－内酰胺酶的稳定性较差(3)血半衰期较短，不易进入脑脊液中(4)有一定肾毒性第25页/共86页26头孢氨苄即先锋IV头孢唑啉即先锋Ｖ，为一种较广谱的抗生素，对革兰阳性菌有迅速而较强的杀菌作用，对产酶的金葡菌有一定的抗菌作用头孢拉定即先锋VI，本品抗菌谱与头孢唑啉相似，但抗菌作用稍低于后者，对呼吸及泌尿道感染有相当疗效，对骨髓炎亦有高疗效。第26页/共86页272．第二代头孢菌素对革兰阳性菌的作用与第一代头孢菌素相似，对革兰阴性菌的作用较第一代强，对多数肠杆菌科细菌有较好的抗菌活性，但对绿脓杆菌的抗菌活性差对各种β－内酰胺酶较稳定血半衰期较短，无显著肾毒性第27页/共86页28第二代头孢菌素(1)头孢呋辛又名“头孢呋肟”，商品名“西力欣、力复乐”，本品对革兰阳性菌及大多数阴性菌有较强的抗菌作用。对金葡菌、肺炎球菌及溶血链球菌感染有效，对肠杆菌科细菌的感染也有相当疗效。能通过血脑屏障，无明显肝肾毒性。第28页/共86页29第二代头孢菌素(2)头孢克罗商品名“希刻劳”，为口服药，抗菌谱较广，尤其对流感杆菌有明显的抗菌活性，口服后吸收完全而迅速，体内半衰期短。味道好，易被儿童所接受。第29页/共86页30第二代头孢菌素(3)头孢替安对革兰阳性菌的抗菌作用与头孢唑啉相似，但对革兰阴性菌强于后者，接近于三代头孢哌酮。(4)头孢丙烯商品名“施复捷”，本品对呼吸道常见病原菌如肺类链球菌、流感杆菌、卡他莫拉菌、金葡菌(MSSA)等有高度抗菌活性。口服吸收完全，生物利用度高，适用于成人及小儿呼吸道感染。第30页/共86页313．第三代头孢菌素抗菌谱较第一、二代广，但对葡萄球菌的作用较第一代、二代弱，肠球菌耐药。对革兰阴性菌，尤其肠杆菌科细菌、奈瑟菌属、流感杆菌有强大的抗菌活性对β－内酰胺酶高度稳定在胆汁和脑脊液中浓度较第一、二代为高基本无肾毒性某些品种的血清半衰期较长第31页/共86页32第三代头孢菌素头孢噻肟头孢三嗪头孢哌酮头孢他啶第32页/共86页33第三代头孢菌素(1)头孢噻肟商品名“凯福隆”

a、本品对多种革兰阴性和阳性菌特别是对肠杆菌科具有极高的抗菌活性，但对绿脓杆菌作用较差b、在脑脊液中能达到一定杀菌浓度（相当血中10-30%），可用来治疗革兰阴性杆菌及球菌（脑膜炎球菌）脑膜炎。第33页/共86页34第三代头孢菌素(2)头孢三嗪又名头孢曲松，商品名为“罗氏芬”

a、易透过血脑屏障，可用来治疗化脓性脑膜炎，b、本品血半衰期较长(８小时)，每日给药1次即可第34页/共86页35第三代头孢菌素

（3）头孢哌酮商品名“先锋必”a、对绿脓杆菌有较好作用b、80%从胆道排出，胆汁中浓度高,用于胆道感染c、影响凝血机制，会引起出血倾向d、头孢哌酮与舒巴坦联合(1:1)，商品名为“舒普深”第35页/共86页36第三代头孢菌素

（4）头孢他啶商品名“复达欣，凯福定”a、对绿脓杆菌、肠杆菌科高敏，对金葡菌作用低于头孢唑啉，对MRSA、肠球菌耐药b、由于本品通过肾脏排泄，对肾有损害者，宜减少剂量第36页/共86页37第三代头孢菌素(5)头孢地嗪商品名“莫敌”

(6)头孢唑肟商品名“益保世灵，施福泽”

(7)头孢甲肟商品名“倍司特克”第37页/共86页38口服三代头孢菌素药物1.头孢泊肟酯2.头孢克肟商品名“世福素”3.头孢布烯商品名“先力腾”第38页/共86页394、第四代头孢菌素与常用的第三代头孢菌素相比，有四个特点：(1)对细胞膜的穿透性更强(2)对β－内酰胺酶的稳定性更强，对产ESBL

细菌的抗菌活性较头孢他啶强(3)增强对革兰阳性球菌抗菌作用(4)有较强抗铜绿假单胞菌活性第39页/共86页40第四代头孢菌素(1)头孢匹罗(2)头孢吡肟商品名“马斯平”a、本品对革兰阳性和阴性菌都有抗菌活性。并有抗

TEM类超广谱β－内酰胺酶(ESBLs)的作用。b、对MRSA及肠球菌无效，对脆弱拟杆菌、梭杆菌属等厌氧菌也无抗菌活性。c、对呼吸道、泌尿道、皮肤软组织等感染及败血症有良好疗效第40页/共86页41(三)非典型β－内酰胺类头霉素类如头孢西丁、头孢美唑等碳青霉烯类如亚胺培南、美罗培南、帕尼培南等单环类如氨曲南、卡芦莫南等氧头孢烯类如拉氧头孢、氟氧头孢第41页/共86页42碳青霉烯类(1)亚胺培南临床所用者为本品与酶抑制剂西司他丁1:1的合剂，商品名为“泰能”本品抗菌谱极广，对革兰阴性菌、肠杆菌科、绿脓杆菌、厌氧菌等均有较强的抗菌活性，对β－内酰胺酶有高度稳定性但对MRSA、嗜麦芽窄食单孢菌及多数洋葱假单孢菌无效少数有消化道反应，ALT增高，偶可引起抽搐第42页/共86页43碳青霉烯类(2)美罗培南

商品名“美平，倍能”抗菌谱同亚胺培南无需添加酶抑制剂

不引起抽搐第43页/共86页44单环类氨曲南商品名“君刻单”，原名“菌克单”a、对革兰阴性菌具有强大抗菌作用，但对革兰阳性菌和厌氧菌几乎没有活性b、无肾毒性，可用于青霉素类过敏者第44页/共86页45二、氨基糖苷类抗生素

抗菌谱广，对葡萄球菌属、需氧G-杆菌均具有良好抗菌活性某些品种对结核杆菌有作用不同品种之间有交叉耐药胃肠道吸收差——肠道感染有耳、肾毒性，神经肌肉阻滞作用具有抗生素后效应：一般感染，每日一次给药即可第45页/共86页46二、氨基糖苷抗生素1.阿米卡星又名丁胺卡那霉素,抗菌作用较卡那霉素强2-4倍，对金葡菌强５倍2.妥布霉素与庆大霉素相似,耐药率较低,对绿脓杆菌的效能比庆大霉素强2倍3.西梭米星抗菌作用近似庆大霉素，对绿脓杆菌抗菌作用较强,与妥布霉素相仿第46页/共86页47二、氨基糖苷抗生素4.奈替米星又名乙基西梭霉素，与妥布霉素相似，抗菌作用比庆大霉素强，对金葡菌具有强大活性，耐庆大菌株本品仍有效，肾、耳毒性最低5.依替米星我国研制药物，商品名“爱大”其抗菌活性与奈替米星相仿，对多种耐药菌株(包括MRSA)也有一定的抗菌活性第47页/共86页48氨基糖苷类抗生素的不良反应1．耳毒性：前庭功能损害耳蜗神经损害肾毒性：2.奈替米星在动物实验中耳、肾毒性为最低3.因其可致使新生儿听觉受损，孕妇不宜应用4.神经肌肉接头阻滞作用，以卡那霉素较多第48页/共86页49三、大环内酯类抗生素

主要作用于G+球菌，军团菌、支原体、衣原体细菌对不同品种有不完全交叉耐药性药物不易透过血脑屏障血药浓度低，在组织中浓度较高不良反应为胃肠道反应，静脉给药易引起血栓性静脉炎第49页/共86页50三、大环内酯类抗生素

临床应用除红霉素及乙琥红霉素外，还有新大环内酯类如：14碳内酯环罗红霉素、克拉霉素、地红霉素及15环阿奇霉素等。第50页/共86页51三、大环内酯类抗生素１．罗红霉素本品对呼吸道细菌感染（包括肺炎球菌、流感杆菌、军团杆菌、支原体、衣原体及葡萄球菌等）有良好作用，其疗效超过红霉素，并且副作用小，剂量为150mgbid。第51页/共86页52三、大环内酯类抗生素

２．克拉霉素抗菌谱较广，对院外获得性感染的病原菌几乎都有效，并对衣原体、支原体也有效，明显优于红霉素。口服吸收较完全，半衰期长(4.7h)，组织及体液中分布浓度较高，消化道反应较轻微。剂量是0.25-0.5g，每日２次口服。第52页/共86页53三、大环内酯类抗生素3．阿奇霉素本品半衰期长（组织半衰期为68h），组织浓度高，成人剂量0.5gqd，连服３日，抗菌水平可持续10天抗菌作用较广，对革兰阳性、阴性菌、衣原体、支原体均有较强的抗菌活性，对性传播疾病（梅毒螺旋体、淋球菌、杜克杆菌）也有抗菌作用副反应较轻，为目前大环内酯类最优良品种，尤其适用于呼吸道感染第53页/共86页54大环内酯类抗生素的非抗菌作用清除生物被膜：小剂量红霉素、阿奇霉素抗炎作用：红霉素抑制肺纤维化：第54页/共86页55四.喹诺酮类药物主要是作用于细菌的DNA的旋转酶，干扰DNA合成而引起细菌死亡系广谱抗菌药物，对G+、

G-及厌氧菌均具有相当抗菌作用，部分对结核杆菌有效对静止期或生长期细菌均有作用本类药物对软骨有损伤，故孕妇、哺乳妇女及小儿不推荐应用大剂量可致失眠、焦虑、抽搐、眩晕等可能，癫痫患者慎用，不宜与茶碱、咖啡因等联用滥用严重：处方量大畜牧养殖业第55页/共86页56四.喹诺酮类药物1．氧氟沙星又名“氟嗪酸，泰利必妥”。

a、抗菌活性强，对革兰阳性（包括MRSA）及阴性菌（包括绿脓杆菌）均有较强作用，对肺炎支原体、奈瑟菌属、厌氧菌及结核杆菌有一定的抗菌活性

b、口服快而完全，体内分布广，尤以痰中浓度较高，70-90%经肾脏排泄2.左旋氧氟沙星商品名“可乐必妥，来立信”。其抗菌作用明显优于氧氟沙星

第56页/共86页57四.喹诺酮类药物3．环丙沙星商品名“环丙氟哌酸，悉复欢，希普欣，特美力”。a、抗菌谱广，抗菌活性强，对耐药绿脓杆菌有良好作用，对沙眼衣原体也敏感b、口服吸收较差，静脉制剂可弥补此缺点c、在脑膜炎症时，本品渗透好，CSF的浓度可达血浓度的40%第57页/共86页58四.喹诺酮类药物4．莫西沙星商品名“拜复乐”5．培氟沙星又名“甲氟沙星”，商品名

“培福新”6．氟洛沙星商品名“天方罗欣”，7．司帕沙星商品名“司巴乐，巴沙”第58页/共86页59五.其他类抗生素1．万古霉素糖肽类抗生素，商品名“稳可信”a、对各类革兰阳性菌包括MRSA耐药肠球菌具有大的抗菌活性，但对革兰阴性菌大多耐药b、体内分布广，脑膜有炎症时可透过血脑屏障c、本品有一定耳毒性和肾毒性，静滴过快时可引起上半身潮红，血压下降等（红人综合症）2．替考拉宁为新的糖肽类抗生素，不良反应比万古霉素小第59页/共86页60五.其他类抗生素3．林可霉素和克林霉素

革兰阳性菌，厌氧菌神经肌肉阻滞作用耳毒性第60页/共86页61临床应用：第61页/共86页62临床应用：理想目标：针对感染病原体选用敏感抗菌药物，达到最佳疗效和减少耐药实践困难：疾病的复杂性和诊断的不确定性，实验诊断的滞后性，机内与体外作用的不同平衡点：经验性治疗

第62页/共86页63抗生素治疗1.目标治疗2.经验治疗第63页/共86页64什么是经验治疗不是凭个人经验不是凭推销商的介绍不是单纯的用药习惯更不是个人偏好第64页/共86页65什么是经验治疗

在获得细菌学诊断之前，或没有得到细菌学证据的感染，经验治疗根据下列原则：可能病原体的判断根据病人病情的轻重本地区、本医院、本科室的细菌耐药情况必要的抗菌素药理学知识第65页/共86页66合理应用抗菌药物

（2005美国胸科学会/感染病学会）1.合理选用品种

a、重症细菌感染，应重拳猛击

b、取标本作细菌培养和药敏，并根据感染部位，推测可能致病菌

2.合理使用方案剂量，给药途径，给药间隔，疗程，毒副反应

3.合理联合应用

4.去除原发感染灶，如脓肿形成，必须切开引流第66页/共86页67临床如何选择抗菌药物主要根据

1、病变部位

2、病情的轻重

3、病原菌的药敏第67页/共86页68一、根据部位：

（一）横隔以上的感染：主要为G+球菌，首选青霉素G，严重感染加氨基糖苷类抗生素金葡菌首选苯唑青霉素，头孢唑啉、头孢美唑MRSA：首选万古霉素第68页/共86页69（二）横隔以下的感染：

可选哌拉西林，第3代头孢菌素，喹诺酮类抗菌药物，可加用氨基糖苷类抗生素腹腔感染：要考虑厌氧菌感染，加甲硝唑胆道感染：可选哌拉西林，头孢哌酮泌尿道感染：喹诺酮类抗菌药物消化道感染：喹诺酮类抗菌药物第69页/共86页70二、根据病情严重程度1、败血症：联合治疗，常用β-内酰胺类联合氨基糖苷类或喹诺酮类。2、粒细胞缺乏伴感染：使用广谱抗生素，如头孢他定，亚胺培南等。3、免疫功能低下伴感染：使用广谱、强效抗生素。第70页/共86页71三、根据病原菌第71页/共86页721、脑膜炎双球菌：青霉素头孢三嗪第72页/共86页732、肺炎链球菌：首选：青霉素G替换：头孢呋辛头孢克罗头孢羟氨苄头孢氨苄第73页/共86页743、金葡菌：MSSA

首选：苯唑西林单用或联合利福平、庆大霉素替代：头孢唑林或头孢呋辛，克林霉素，复方磺胺甲恶唑，氟喹诺酮类MRSA

首选：万古霉素单用或联合利福平或奈替米星替代第74页/共86页754、流感嗜血杆菌：首选：第2，3代头孢菌素新大环内酯类复方磺胺甲恶唑氟喹诺酮类。替代：

β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂第75页/共86页765、肠球菌：(1)尿道感染:首选—氨苄西林/阿莫西林/青霉素+/-氨基糖苷类替换---万古霉素、氟喹诺酮类(2）伤口感染，腹腔感染：首选—氨苄西林/青霉素+/-氨基糖苷类替换---万古霉素、亚胺培南（粪肠球菌感染）第76页/共86页776、铜绿假单胞菌首选：哌拉西林+氨基糖苷类、氟喹诺酮类替换：氨基糖苷类+/-碳青霉烯类或头孢他啶或氨曲南或头孢吡肟或环丙沙星

第77页/共86页787、肠杆菌首选：3代头孢菌素磺胺甲恶唑-甲氧苄啶氨基糖苷类替换：碳青霉烯类氟喹诺酮第4代头孢菌素，如头