抗高血压药 本硕

抗高血压药本硕第1页/共79页本章内容高血压的分类，发病原因抗高血压药的分类抗高血压药物的应用原则第2页/共79页高血压是常见病，又是脑血管病和冠心病的重要发病因素，我国于1991年调查15岁以上的人群患病率达11.26%。估计我国目前有高血压患者有9000万至1.1亿，高血压已是当前最大的流行病。第3页/共79页一、血压、高血压及其影响血压的因素

1.血压：血压是心脏把血液搏入到血管内并推动血液在血管内流动时对血管壁所造成的一种压力。2.血压形成的基本因素（影响血压的因素）

血压=输出量

x总外周阻力

心输出量（心功能）取决于心率、心肌收缩力、回心血量等；

外周阻力取决于血管的长度、血管半径以及血液的粘滞度等。

第4页/共79页高血压(hypertension)

指以血压升高为特征的疾病或病理状态，同时伴有动脉血管功能及组织结构形态重建。诊断标准

(WHO,1999）在静息状态下，收缩压（SBP）≥18.7kPa（140mmHg）和/或舒张压（SDP）≥12.0kPa（90mmHg）第5页/共79页高血压的分类与诊断标准(WHO,1999）

类别收缩压(SBP)舒张压(DBP)靶器官损害

(mmHg)(mmHg)程度

1级高血压140~15990~99

尚无器官损伤2级高血压160~179100~109

已有器官损伤

（中度）但功能尚可代偿3级高血压180110

损伤的器官功能

（重度）已失代偿中国高血压防治指南（国家卫生部，1999年10月）（轻度）第6页/共79页高血压的分类：原发性高血压（高血压病，约占90%以上）：在各种因素影响下，血压调节功能失调所致，其病因未阐明。继发性高血压（症状性高血压，约占5-10%）：某些疾病的一种表现，如肾动脉狭窄、肾实质病变、嗜铬细胞瘤、妊娠、或因药物所致等。研究表明，收缩压增高比舒张压增高的危害更大

第7页/共79页

心衰冠心病脑血管意外肾衰

二、高血压并发症，高危因素：心脏肥大心衰第8页/共79页①慢性并发症：靶器官损害(血管硬化,心、脑、肾病变)。②急性并发症：

高血压危象：

血压骤然升高，并发高血压脑病，恶心、呕吐、抽搐、大汗淋漓、血压高达31.9/13.7Kpa以上,合并急性左心衰、肺水肿、急性肾功衰等。高血压并发症，第9页/共79页高血压的高危害因素1.基因遗传2.环境因素(1)饮食(2)精神应激3.其它(1)体重(2)避孕药和吸烟(3)osas第10页/共79页三，高血压的发病机制已知体内有谁多系统与血压的调节有关其中主要的交感神经—肾上腺素系统，肾素血管紧张素系统（RAS），血管舒张肽（缓激肽-前列腺素系统），血管内皮松驰因子，收缩因子系统，T-型钙通道,5-羟色胺（5-HT）,心钠素(ANP),K+通道,神经肽Y(NPY),降钙素基因相关肽(CGRP),

等能参与血压变化的调节。第11页/共79页因此肾素、

AngⅡ、醛固酮系统在高血压的发生发展中起重要作用。

②促进醛固铜分泌→Na+,H2O(再吸收↑)潴留

血容量↑→Bp↑水解→内脏缺血(特别是肾缺血)近球旁器分泌肾素↑→作用于血管紧张素原血管紧张素Ⅰ转化酶形成血管紧张素Ⅱ(AngⅡ)①促进CA释放(儿茶酚胺)→血管收缩→Bp↑④诱发心肌与血管增生、重构﹑肥厚。长期精神紧张→大脑皮层功能紊乱→皮层下交感神经兴奋→小A痉挛(收缩)→外周阻力↑→BP↑

③收缩血管→Bp↑Bp↑原因：第12页/共79页

肾素-血管紧张素系统（RAS）

对正常的心血管系统发育，电解质和体液平衡，血压调节，以及病理状态下心血管系统结构与功能重塑中起重要作用。在高血压病中，心血管系统组织局部的RAS处于激活状态。第13页/共79页肾素血管紧张素原血管紧张素Ⅰ血管紧张素转换酶（ACE）血管紧张素Ⅱ肾素--血管紧张素系统（RAS）的作用与高血压

RAS的组成第14页/共79页ATⅡ受体AT1AT2AT1aAT1b（心、肝、脑肾、肾上腺）（肾上腺及垂体）（胚胎组织）AT受体与高血压第15页/共79页AT1受体与高血压ATⅡ与AT1受体结合后导致：①血管收缩②血管平滑肌增生③心肌收缩性加强④肾小管重吸收钠增多第16页/共79页ATⅡ可兴奋中枢AT1受体引起升压效应：①兴奋交感神经②刺激下丘脑视上核释放加压素第17页/共79页AT2受体与高血压①介导血管扩张，与NO有关；②抑制ACE活性；③试验证明；缺失AT2受体基因的小鼠肾尿钠排泄减少。第18页/共79页内皮素与高血压

内皮素（endothelins，ET）由21个氨基酸组成。根据氨基酸顺序差异，内皮素可分为ET-1、ET-2和ET-3。第19页/共79页ET受体可分为ETA、ETB和ETC三种亚型。ETA+ET1分布于血管平滑肌，参与血管的收缩第20页/共79页ET的作用机制：①收缩血管②促进血管壁平滑肌细胞增殖③促使心肌肥大④加强肾上腺素等物质的缩血管作用第21页/共79页

在实验性高血压动物和原发性高血压患者，血浆ET-1水平明显升高，而且ET-1升高程度与高血压呈正相关。第22页/共79页肾素(renin)与高血压肾素(renin)是肾小球旁器、球旁细胞释放的一种蛋白水解酶。肾素经肾静脉进入血液，能催化肝脏分泌进入血浆中的血管紧张素原(在α2球蛋白中)转变成血管紧张素Ⅰ，血液和肺组织中的转换酶使血管紧张素Ⅰ降解为血管紧张素Ⅱ。第23页/共79页神经肽Y(NPY)与高血压

神经肽Y(NPY)是一种含有36个氨基酸残基的多肽，在外周常与去甲肾上腺素共存于交感神经末梢。

NPY具有三种受体亚型(Y1，Y2，Y3)，广泛分布于中枢神经系统和外周多种组织和器官，参与多系统功能调节。

心血管系统主要以Y1受体为主。

NPY具有缩血管，增强内源性缩血管物质与抑制内源性舒血管物质的效应，可致血管平滑肌细胞增殖和心肌肥厚。

NPY在高血压病发病中具相当重要的作用。

第24页/共79页5-HT受体分为5HT1A，5-HT2受体受体两种亚型，5-HT+HT2受体使体内缩血管物质如组胺，PGF2α，血管紧张素Ⅱ，去甲肾上腺素的释放增多，作用增强，也能刺激血管平滑肌细胞增殖。在某些类型的原发性高血压中起一定的作用

主要分布于神经中枢交感神经末稍及平滑肌细胞上，介导血管扩张，导致血管收缩5-羟色胺（5-HT）与高血压第25页/共79页T-型钙通道存在于心脏起搏细胞，与心脏及血管的生长与重塑密切相关。在胚胎期，T-型钙通道有显著表达。第26页/共79页心钠素(ANP)与高血压

心钠素(ANP)及内肽酶抑制剂(NEP-i)

作为体内升压物质的天然拮抗剂，心钠素的药理特征几乎综合了各种降压药的特点，可通过其A型和B型受体激活腺苷酸环化酶，具有强大的利尿和扩张血管作用。静脉灌注心钠素能产生明显的降压效果。心钠素的生物半衰期很短.第27页/共79页

内肽酶抑制剂(NEP-i)

NEP-i与血管紧张素转换酶抑制剂合具有协同效果.

已有小规模的临床实验证实具有抗高血压作用，有望成为抗高血压新药。第28页/共79页

降钙素基因相关肽(CGRP)与高血压

CGRP系降钙素基因表达的含37个氨基酸残基的多肽类血管活性物质，广泛分布于心血管、呼吸、消化、神经和内分泌系统中。在心血管系统中，CGRP与P物质存在于同一神经纤维中，一起释放。CGRP与相应的受体结合后，可通过激活腺苷酸环化酶引起①cAMP升高，并可引起前列环素释放增加，具有强烈的血管舒张作用和正性肌力作用；②抑制内皮素对血管平滑肌细胞的增殖作用。目前有关CGRP的研究很多，有希望在不久的将来开发出一类具有广泛作用的强有力的心血管药物。第29页/共79页

治疗原则：强调综合治疗!

非药物治疗(改良患者生活方式,控制危险因素)

药物治疗(降压药为主,终身治疗)

第30页/共79页一非药物治疗:1戒烟:

是高血压患者预防预防心血管疾病及非心血管疾病的最有效生活方式改变措施.2减轻体重:

肥胖的高血压患者,其体重减轻5kg即能降低血压第31页/共79页3节制饮酒:

HBP患者,摄入乙醇量<50g/d4限制钠盐:

HBP患者应低于6g/d5增加体力活动:轻度运动可降低收缩压4-6mmHg第32页/共79页避免心理因素和环境压力其它:

注意补充钙钾镁及纤维素或鱼肝油等营养物质第33页/共79页1.安全有效地降低血压2.有利于改善代谢障碍3.保护靶器官不受损害，有效降低高血压的并发症4.适用于配合全身其它疾病的治疗,减少不良反应

原则上应该降致病人耐受的最大水平,一般至少<140/90mmhg。二药物治疗第34页/共79页利尿药钙拮抗药β受体阻断药

第一线抗高血压药物

常用抗高血压药物ACE抑制药血管紧张素Ⅱ受体阻断药临床常用抗高血压药物第35页/共79页各类抗高血压药作用部位示意图利尿药脑肾可乐定(中枢降压)美加明(神经节阻断)利血平(神经末梢阻滞)胍乙啶哌唑嗪氯（缬）沙坦普萘洛尔肼屈嗪(血管扩张)硝苯地平(钙拮抗)卡托普利（ß-R阻断）（AT1受体阻断）（转化酶抑制）

（α-R阻断）心第36页/共79页神经调节：交感神经系统。血压调节药中枢神经节末梢递质释放突触后膜受体血管平滑肌体液调节：肾素-血管紧张素-醛固酮系统肾脏邻球

肾素

转化酶

小动脉收缩

旁器

血管紧

血管紧

血管紧

张素原

张素Ⅰ

张素Ⅱ

醛固酮分泌→水钠潴留可乐定-甲基多巴

莫索尼定美加明利血平胍乙啶普萘洛尔1哌唑嗪1拉贝洛尔肼屈嗪

硝普钠硝苯地平米诺地尔-R阻断药ACEI

(卡托普利)氯沙坦利尿药(噻嗪类)第37页/共79页

抗高血压药物的分类（一）利尿药：噻嗪类（氢氯噻嗪）

（二）交感神经抑制药1.中枢性抗高血压药：可乐定，莫索尼定2.神经节阻断药：樟磺咪芬等。3.抗去甲肾上腺素神经末梢药：胍乙啶，利血平4.肾上腺素受体阻断药：

（1）受体阻断药：普萘洛尔，美托洛尔。

（2）1受体阻断药：哌唑嗪等。

（3）和β受体阻断药：卡维地洛，拉贝洛尔。第38页/共79页（三）肾素-血管紧张素系统抑制药(RAS抑制药)

1，ACEI：卡托普利、贝那普利

2，AT1受体拮抗药：氯沙坦、缬沙坦（四）钙拮抗药：硝苯地平、氨氯地平（五）扩血管药：肼屈嗪、硝普第39页/共79页氢氯噻嗪（hydrochlorothiazide）降压作用机制第40页/共79页

①初期排钠利尿，导致心排出量降低。②因排钠而降低动脉血管壁细胞内Na+的浓度，通过Na+-Ca2+交换机制，使细胞内Ca2+减少，从而降低血管平滑肌细胞表面受体对血管收缩物质的亲和力与反应性以及增强对舒张血管物质的敏感性。第41页/共79页[临床应用]

单用治疗轻度高血压（首选）与其他药合用治疗各级高血压

包括与β-受体阻断药、血管紧张素Ⅰ转化酶抑制药、钙通道阻滞药、血管扩张药等合用。

第42页/共79页[不良反应]低血钾、低血钠及低血镁高尿酸、血浆肾素活性增高高脂血症、降低糖耐量第43页/共79页二、去甲肾上腺素受体阻断药α1受体阻断药哌唑嗪（prazosin）多沙唑嗪（koxazosin）特拉唑嗪（terazosin）

β受体阻断药普萘洛尔（propranolol）

α及β受体阻断药拉贝洛尔（labetalol）氨磺洛尔（amosulalol）第44页/共79页（一）β受体阻断药——普萘洛尔[药理作用]

1.抑制肾素分泌

2.抑制心肌收缩力，心排出量减少。

3.阻断突触前膜β2受体，抑制其正反馈作用，使交感神经末梢释放去甲肾上腺素减少。

4.作用于中枢β受体，影响中枢性血压调节机制。

5.促进前列环素的生成。第45页/共79页[临床应用]基础降压药之一尤其适用于心排出量及血浆肾素活性偏高的高血压患者。宜与利尿药合用。

第46页/共79页[不良反应]

突然停药反跳现象。支气管哮喘、心动过缓或房室传导阻滞及胰岛素依赖型糖尿病患者应避免使用β受体阻断药。第47页/共79页（二）α1受体阻断药——

哌唑嗪(prazosin)

[体内过程]

口服易吸收，首关消除显著，生物利用度为43%~85%，血浆蛋白结合率为97%，主要在肝脏代谢，经肾排泄，半衰期为2~3h。第48页/共79页[药理作用]

选择性阻断α1

受体，舒张小动脉和静脉，降低血压。对α2受体作用弱，无由于负反馈引起的心率加快及血浆肾素活性增高的不良反应。长期应用改善脂代谢，降低总胆固醇、甘油三酯、LDL胆固醇，升高HDL胆固醇。第49页/共79页[临床应用]治疗轻、中度高血压。适用于肾功能不良及高血酯的高血压患者。可用于妊娠、呼吸系统疾病及合并有糖尿病的高血压患者。合用利尿药或β受体阻断药可增加降压效果。第50页/共79页[不良反应]

首剂现象：首次用药或突然增加剂量时，可能发生严重的直立性低血压、心悸、晕厥等。联合用药时更易发生。第51页/共79页三、血管紧张素Ⅰ转化酶抑制药及血管紧张素Ⅱ受体阻断药第52页/共79页血管紧张素原血管紧张素Ⅰ血管紧张素Ⅰ转化酶（ACE）收缩血管促交感神经递质释放中枢神经系统作用促进醛固酮分泌肾脏作用（抑制排钠利尿）细胞增殖血管紧张素Ⅱ血管紧张素Ⅱ受体（AT1受体）肾素降解产物缓激肽糜蛋白酶（心肺）第53页/共79页

ACE抑制药与其他降压药比较，具有以下特点：①降压时不伴有反射性心率加快，对心排出量无明显影响；②可预防和逆转心肌与血管构型重建；③增加肾血流量，保护肾脏；④能改善胰岛素抵抗，不引起电解质紊乱和脂质代谢改变。第54页/共79页降压作用机制：抑制ACE

（1）减少AngⅡ的生成，舒张动脉与静脉，降低外周血管阻力。（2）减慢缓激肽降解，升高缓激肽水平，促进NO和前列腺素生成，产生舒血管效应。（3）减少去甲肾上腺素释放，并能抑制中枢RAS，降低中枢交感神经活性，使外周交感神经活性降低。（4）防止血管平滑肌增生和血管构型重建，改善动脉顺应性。（5）减少肾脏组织中AngⅡ,减弱AngⅡ的抗利尿作用以及减少醛固酮分泌，减轻水钠潴留。第55页/共79页

（二）血管紧张素Ⅱ受体阻断药

氯沙坦（losartan）依贝沙坦（irbesertan）缬沙坦（valsartan）第56页/共79页氯沙坦作用特点：选择性阻断1型血管紧张素受体（angiotensintape1，AT1），扩张血管，减少醛固酮的分泌，治疗高血压、心力衰竭、防止心肌血管构形重建。不良反应少，眩晕、低血压、皮疹、高血钾等。第57页/共79页四、钙通道阻滞药降压作用机制

阻钙内流

负性肌力作用心排出量减少舒张血管平滑肌

A>V外周阻力下降血压下降第58页/共79页硝苯地平（nifedipine）【药理作用】

硝苯地平对各型高血压均有降压作用，但对正常血压者影响不明显。降压作用快而强。口服10min起效，舌下给药5～15min明显降压。第59页/共79页【临床应用】

用于治疗轻、中、重度高血压，尤以低肾素性高血压疗效好，可单用或与利尿药、β受体阻断药、血管紧张素转化酶抑制药合用。【不良反应】

常见不良反应有头痛、颜面潮红、眩晕、心悸、踝部水肿等。第60页/共79页二氢吡啶类对血管作用较强

氨氯地平（amlodipine）非洛地平（felodipine)治疗效果最佳，心血管事件发生率最低。

拉西地平（lacidipine）具有高度亲脂性，起效慢，作用时间长，平稳降压。

尼莫地平（nimodipine）降压同时不影响重要器官如心、脑、肾的血流量。第61页/共79页一、中枢降压药

第三节其他抗高血压药物可乐定（clonidine）莫索尼定（moxonidine）第62页/共79页莫索尼定（moxonidine）可乐定（clonidine）延脑孤束核α2受体延髓嘴端腹外侧区咪唑啉-Ⅰ受体抑制交感神经活性外周血管扩张血压下降第63页/共79页1.降压

2.抑制胃肠分泌

3.激动阿片受体

药理作用第64页/共79页[临床应用]

不作为治疗高血压的首选药

1.中、重度高血压或其他药无效时。适用于伴有溃疡病及血浆肾素活性偏高的高血压患者。

2.用于缓解阿片类药物的戒断症状。第65页/共79页[不良反应]

1.嗜睡、眩晕、抑郁、口干、便秘、直立性低血压、心动过缓。

2.久用引起水钠潴留，宜与利尿药合用。

3.突然停药引起停药反应，血压骤升、心悸、出汗等，血中儿茶酚胺含量升高。第66页/共79页莫索尼定(moxonidine)

的作用特点

与可乐定相似，对咪唑啉-1受体的选择性较可乐定高，降压效能略低于可乐定这与其对α2

受体有关。由于选择性高，莫索尼定的不良反应少，无明显的镇静作用，亦无停药反跳现象。长期用药也有良好的降压效果，并能逆转高血压患者的心肌肥厚。

第67页/共79页四、直接扩张血管药肼屈嗪(hydralazine)的作用特点

主要在肝脏乙酰化代谢灭活主要通过促进血管内皮释放NO，松弛血管平滑肌而降低血压。但能反射性增加交感活性，增加心排出量和心肌耗氧量。使醛固酮分泌增加引起水钠潴留、血容量增加。宜与利尿药、β受体阻断药合用治疗中度高血压。长期服用易引起红斑狼疮综合征。第68页/共79页硝普钠的作用特点

强效、速效的血管扩张药，作用于血管内皮细胞，产生NO，对小动脉及静脉血管均有直接舒张作用，产生迅速的降压作用。用于治疗高血压危象、外科控制性血压及心功能不全。

第69页/共79页钾通道开放药

激活血管平滑肌细胞的ATP敏感性K+通道，促K+外流，使细胞膜超极化，Ca2+通道失活，Ca2+内流减少，导致血管扩张，外周阻力下降，血压下降。常用药物：米诺地尔（minoxidil）吡那地尔（pinacidil）二氮嗪（diazoxide）第70页/共79页

高血压病的新药研究及应用进展予以概述:

新型降压药目前报道有内皮素受体拮抗剂；神经肽Y抑制剂，心钠素及内肽酶抑制剂；咪唑林受体兴奋剂(如莫索尼定、利美尼定)；

5-羟色胺受体拮抗剂(酮舍林、乌拉地尔)；肾素抑制剂:如；雷米克林（remikiren），依那克林降钙素基因相干肽(CGRP),

前列环素合成促进药；沙克太宁，这些新药研究进展迅速，有些已经应用于临床，使高血压病防治呈现更为广阔的前景，但目前在国内应用这些新药的临床报道还不多

第71页/共79页一，肾素抑制剂:肾素抑制剂:肾素抑制剂能有效地、高度选择性地抑制RAS系统，具有抗交感作用，因而避免了血管扩张后反射性的心动过速；能改善心衰患者的血流动力学；对肾脏的保护作用强于ACEI和AT1受体拮抗剂；预期副作用小.

合成的肽类和非肽类肾素拮抗剂均具有明显的降压作用。肽类肾素拮抗剂如；雷米克林（remikiren），依那克林（enalkiren）属第一代肾素抑制剂，具有生物利用度低，口服有首过效应，易为蛋白酶水解等缺点，临床应用价值低。第二代肾素抑制剂属非肽类，能克服上述缺点，如A-72517［3］，Ro-42-5892［4］等均为口服剂型，在动物实验中具有较高的生物利用度，有望成为新型的抗高血压药物。第72页/共79页二，选择性T-通道阻滞剂米贝地尔选择性T-通道阻滞剂米贝地尔（mibefradil），对T通道的作用是对L通道作用的30～100倍，与L型钙阻滞剂相比，T通道阻滞剂具有高度血管选择性，扩张冠脉而缓解心绞痛;无负性肌力作用;无反射性心动过速，并能减慢心率;副作用小［10］。尤其适用于高血压合并冠心病和心衰患者。由于米贝地尔能抑制蛋白激酶C（PKC），因而能强烈抑制血管重塑及平滑肌细胞增殖;同时，它能阻断去甲肾上腺素及内皮素对血管的收缩作用，。一项米贝地尔与ACEI的对照研究表明，米贝地尔在逆转左心室肥厚的保护肾功能方面略逊于依那普利［11］。米贝地尔的出现，不仅为高血压的治