抗高血压药 的学习教案

抗高血压药的学习教案第1页/共54页2

概述：高血压是临床常见病症。

WHO建议：在静息状态下动脉收缩压超过140mmHg,舒张压超过90mmHg的个体为高血压。可分为原发性高血压（90%~95%）和继发性高血压。原发性高血压亦称高血压病。继发性高血压是某些疾病的一种表现。高血压可分为轻度、中度、重度及高血压危象。

第2页/共54页高血压的分类与诊断标准(WHO,1999）类别收缩压(SBP)

舒张压(DBP)

靶器官损害

(mmHg)(mmHg)

程度

1级高血压140~15990~99尚无器官损伤2级高血压160~179100~109已有器官损伤

（中度）但功能尚可代偿3级高血压180110损伤的器官功能

（重度）已失代偿中国高血压防治指南（国家卫生部，1999年10月）（轻度）第3页/共54页外周血管阻力BP维持依赖于心输出量血容量降低外周阻力抗高血压药减少心输出量主要因素第4页/共54页血压的调节TPVRResistancearteriolesVolumeKidneysReninAngIIAldosteroneb1AngIVasomotorcenterAfterloadb2a1PreloadBP=COxTPVRCapacitancevenulesTotalPeripheralVascularResistance(TPVR)CardiacOutputHeartVSMCsVascularSmoothMuscleCellsa2、第5页/共54页神经调节：交感神经系统中枢神经节末梢递质释放突触后膜受体血管平滑肌体液调节：肾素-血管紧张素-醛固酮系统肾脏邻球

肾素

转化酶

小动脉收缩

旁器

血管紧

血管紧

血管紧

张素原

张素Ⅰ

张素Ⅱ

醛固酮分泌→水钠潴留可乐定-甲基多巴美加明利血平胍乙啶普萘洛尔1哌唑嗪1拉贝洛尔肼屈嗪硝普钠硝苯地平米诺地尔-R阻断药ACEI

(卡托普利)氯沙坦利尿药(噻嗪类)血压的调节及降压药作用环节第6页/共54页第7页/共54页第8页/共54页

对于高血压病的治疗，除了药物治疗外，还须注意低钠饮食、控制体重、改变生活方式、心理平衡。以减轻高血压的临床表现和减少并发症，提高生命质量。药物治疗应合理应用，不同类型选取不同药物治疗，注意个体化治疗。第9页/共54页第一节抗高血压药物的分类

根椐作用部位和作用机制分五类：（一）利尿药：氢氯噻嗪等。（二）交感神经抑制药

1、中枢性抗高血压药：可乐定等。

2、神经节阻断药：美加明等。

3、肾上腺素能神经末梢抑制药：利舍平、胍乙啶等。

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4、肾上腺素受体阻断药：

①β受体阻断药：普萘洛尔等。②α受体阻断药；哌唑嗪等。③α、β受体阻断药：拉贝洛尔。（三）钙拮抗药：硝苯地平、氨氯地平等。（四）肾素-血管紧张素系统抑制药

1、ACEI：卡托普利等

2、AT1阻断药：氯沙坦等。

3、肾素抑制药：雷米克林（五）血管扩张药：肼屈嗪、米诺地尔第11页/共54页第二节常用抗高血压药

一.利尿药

氢氯噻嗪

Hydrochlorothiazide

是作用温和的利尿药特点：

1.临床抗高血压的一线药，可单独应用治疗轻度高血压或与其他药物联合应用治疗中、重度高血压。

第12页/共54页2.降压机制：⑴用药初期机制：通过排钠排水，使细胞外液和血容量减少而降压；⑵长期用药机制：①排钠使血管壁细胞内钠量减少，钠/钙交换，使胞内钙含量减少，血管平滑肌舒张而降压；②胞内钙减少可使血管平滑肌对收缩血管物质反应性降低；③可诱导动脉壁产生扩张血管物质，如激肽、前列腺素等。第13页/共54页二血管紧张素Ⅰ转换酶抑制药及AT1阻断药（一）血管紧张素Ⅰ转化酶抑制药代表药：卡托普利

Captopril依那普利Enalapril等肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）在心血管系统中是重要调节因素，亦参与了高血压的发病机制，现代分子生物学研究证明存在局部RAAS,存在肾素、血管紧张素原的mRNA，有相关基因表达，并以旁分泌及自分泌方式对心血管及神经系统功能和结构起调节作用。第14页/共54页ACEI通过对RAAS中的血管紧张素Ⅰ转化酶抑制，减少Ⅱ的形成，从而发挥心血管系统疾病的治疗作用，可降低病死率，提高生活质量。

第15页/共54页第16页/共54页抗高血压作用机制1.抑制血管紧张素Ⅰ转化酶(ACEI):AngⅡ↓

血管舒张—外周阻力↓—血压↓；

2.抑制激肽酶缓激肽降解↓血管扩张—血压↓

3.促进前列腺素释放↑激活磷脂酶A2花生四烯酸生成↑

PGI2↑血管扩张—血压↓第17页/共54页4.促进血管内皮NO释放↑5.抑制心肌和血管平滑肌增殖及构型重建6.清除自由基：抑制微粒体脂质过氧化酶，抑制白细胞产生自由基，减少超氧游离基产生。7.对脂质代谢的影响：降低TG和TC，增加HDL第18页/共54页药物与ACE结合方式如下图：以卡托普利为例，卡托普利的三个基团可与酶的三个活性部位相结合，一是脯氨酸羧基与酶的正电荷部位（精氨酸）呈离子键结合；二是肽键的羰基与酶的供氢部位呈氢键结合；三是巯基与酶的Z结合，终使酶失去活性。第19页/共54页临床应用及特点：

1.适用于各型高血压，降压时不伴有心率加快。是临床抗高血压一线药。

2.长期应用，不易引起电解质紊乱和脂质代谢障碍。

3.防止和逆转高血压患者的血管壁增厚和心肌增生肥大，对心脏产生保护作用。并能改善高血压患者的生活质量和降低死亡率。

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1.低血压见于开始剂量过大；

2.刺激性干咳常见于用药后1周，与激肽在肺部积聚有关。

3.高血钾可见于伴有肾功能不全或服用保钾利尿药者。

4.对胎儿发育有影响，妊娠禁忌用药。

5.其他有血管神经性水肿，低血锌以及而引起的皮疹、味觉及嗅觉缺损，补充锌可望克服。偶见中性白细胞减少。不良反应：第21页/共54页（二）血管紧张素Ⅱ受体（AT1）阻断药

血管紧张素Ⅱ受体有两种亚型即AT1和AT2。AT1受体主要分布于血管平滑肌、心肌组织，也存在于脑、肾及肾上腺皮质球状带细胞，其对心血管功能的稳定有调节作用。AT2受体位于肾上腺髓质，与心血管稳定性的调节无关。代表药有：氯沙坦（losartan）、缬沙坦（Valsartan）等。

第22页/共54页第一个强效的选择性AT1受体可逆性阻断药 1.口服吸收快，生物利用度为33%。

2.t1/2为2小时。其代谢产物EXP-3174作用较母体强10一40倍，且t1/2长为6一9小时。母体及代谢产物从尿液和粪便中排出。

3.每天服用1次即可（24h平稳降压）。

氯沙坦(losartan)第23页/共54页药理作用：1.阻断AngⅡ介导的血管收缩，降低外周阻力;2.阻断AngⅡ介导的钠水潴留;3.拮抗AngⅡ介导心血管细胞重构;4.降低中枢和外周交感神经活性;5.大剂量降低血浆尿酸水平，该作用是氯沙坦独有的。

氯沙坦对日间和夜间血压均降低，而基础血压越高降压幅度越大，最大降压效应一般于用药后3一6周出现，其降压效能与依那普利相似。第24页/共54页1.治疗高血压血浆肾素浓度与舒张压降低有线性关系，故最小有效剂量可依据基础血浆肾素活性而定。2·改善左心室肥厚。对抗AngⅡ促进血管平滑肌细胞和心肌细胞增生的作用;另外，AT1受体被阻断后表现出AT2受体的效应，AT2受体有抗增殖作用。故应用氯沙坦后有利于缓解心肌肥厚。3·治疗充血性心力衰竭。可降低心脏后负荷，增加心输出量。临床应用：第25页/共54页4.治疗心梗。

在研究心梗后心肌结构重建的实验中，用氯沙坦治疗4周后，梗塞面积明显缩小，左心室壁变薄，纤维组织减少。5.防治血管成形术后再狭窄。

因血管成形术损伤血管壁使血管平滑肌增生而造成再狭窄，氯沙坦可减少内膜损伤反应及抑制血管平滑肌增生，起到防治作用。

6.肾脏保护作用。

可扩张出入球小动脉，不引起肾小球滤过率降低甚至可升高，表现出更好的肾脏保护作用。第26页/共54页不良反应：1.氯沙坦的不良反应轻且短暂。

2.偶有头晕和与剂量有关的体位性低血压。在血浆肾素水平高的患者可引起低血压;血容量减少的患者可能出现低血压症状，应减少氯沙坦的初始用量。3.在伴有肾脏疾病和应用保钾作用药物者可出现高钾血症。4.禁用于妊娠患者，因胎儿从4个月起肾脏的灌注依赖于RAS的发育，应用氯沙坦会引起胎儿损伤或死亡。第27页/共54页三-受体阻断药的特点1.口服给药，作用慢而温和，有明显个体差异。一般宜从小量开始，不引起体位性低血压；长期应用不易产生耐受性。2.抗高血压机制：⑴减少心排出量心脏1受体阻断，心收缩性抑制并减慢心率，心排出量减少而降压。

第28页/共54页⑵抑制肾素分泌肾脏肾小球旁细胞的1受体阻断，肾素释放减少。吲哚洛尔在降压时不影响肾素活性。⑶降低外周交感神经活性阻断外周交感神经末梢突触前膜的2受体，抑制正反馈而减少去甲肾上腺素的释放。⑷中枢降压作用及其他作用能增加前列环素的合成。

第29页/共54页3.广泛用于高血压的治疗，对轻、中度高血压有效，高血压伴有心绞痛者疗效好并能减少发作次数，心排出量及肾素活性偏高者及伴有脑血管病变者疗效也较好。在药物代表中，选择性受体阻断药美托洛尔、阿替洛尔的作用优于普萘洛尔，它们在低剂量时主要作用于心脏，而对支气管的影响小，对伴有阻塞性肺疾病的高血压患者相对安全些。

第30页/共54页四钙拮抗药

治疗高血压的一类重要药物，其通过阻滞钙通道，松弛小动脉平滑肌，降低外周阻力而降压。亦能逆转高血压所致左心室肥厚。常用药有硝苯地平、氨氯地平等。硝苯地平(Nifedipine)：

1、对正常血压无降压作用，对高血压患者降压较强、快、短，伴有心率增快。现临床常用其缓释剂（长效）进行治疗，可与其他药物合用。

2、不良反应可见眩晕、低血压、心悸、踝部水肿等。第31页/共54页氨氯地平

Amlodipine

特点：

1.口服给药吸收好，起效和缓，渐进降压，维持平稳而持久。q.d。

2.选择性舒张血管平滑肌,对心率、房室结传导、心肌收缩力均无明显影响,适用于高血压治疗,并能减轻或逆转左室肥厚。

3.常见不良反应有头痛、水肿、头晕、恶心等。第32页/共54页第33页/共54页第三节其他类降压药一.交感神经抑制药

（一）中枢性抗高血压药：可乐定

Clonidine又称二氯苯胺咪唑啉。

1.药理作用及机制：⑴口服给药可见明显的降压作用，作用中等偏强；对胃肠道的分泌和运动有抑制作用，适用于患胃肠道溃疡病的高血压患者；对中枢神经系统有镇静作用。第34页/共54页⑵降压机制：①除激动中枢2受体外，还可激动延脑嘴端腹外侧的Ⅰ1咪唑啉受体，降低外周交感神经张力而致血压下降。②能促进内源性阿片肽的释放，扩张血管而降压；且具有镇痛作用。③还能激动外周交感神经突触前膜的2受体及其相邻的咪唑啉受体，引起负反馈而减少神经末梢对去甲肾上腺素的释放。第35页/共54页2.临床应用

治疗中度高血压，常用于其他降压药无效时。对高血压危象应静脉滴注给药。还可用于吗啡类药物成瘾者的戒毒治疗。

第36页/共54页3.不良反应

可见口干、嗜睡、头痛、便秘等，可引起水钠潴留，与利尿药合用可减轻。此外还有镇静、嗜睡、头痛、便秘、腮腺痛、阳萎等。长期应用不宜突然停药，可引起交感神经功能亢进现象，如心悸、出汗、血压升高等。甲基多巴Methyldopa

作用相似可乐定，适用肾功能不良的高血压患者。第37页/共54页

莫索尼定

Moxonidine第二代中枢降压药1.口服给药，作用维持时间长。q.d.与受体结合较牢，故时间长。2.作用相似可乐定，亦是激动延脑腹外侧核吻端的Ⅰ1咪唑啉受体而发挥降压作用。临床可用轻度.中度高血压治疗。3.不良反应常见于消化道症状少见。第38页/共54页（二）神经节阻断药：阻断交感神经节而发挥强而快的降压作用。副作用多，现已少用。主要作用麻醉辅助药控制性降压。代表药美加明Mecamylamine.第39页/共54页（三）抗去甲肾上腺素能神经末梢药

代表药：利舍平Reserpine。胍乙啶Guanethidine.

利舍平：

1.作用温和、缓慢而持久，静脉注射作用强、快、短，因可引起抑郁症，单独应用较少，现以复方组药应用，如复方降压片。

2.降压机制是选择性对交感神经末梢中的囊泡膜上的胺泵结合，抑制交感递质的再摄取，逐渐耗竭囊泡中的递质含量而发挥作用。第40页/共54页3.对中枢产生抑制，具有镇静作用，也因耗竭脑内儿茶酚胺和5-羟色胺所致。4.不良反应鼻塞、口干、嗜睡、腹泻、胃肠不适、眩晕瘙痒、皮疹。大剂量可引起心血管系统不良反应如心律失常、心绞痛、心动过缓。偶可发生精神障碍、帕金森综合征、溢乳、性功能障碍、消化性溃疡、5.精神抑郁性疾病或病史者、溃疡病、急性局限性肠炎、溃疡性结肠炎、帕金森综合征者禁用。第41页/共54页（四）肾上腺素受体阻断药1、α-受体阻断药：哌唑嗪

prazosin人工合成药。特点：⑴选择性阻断α1受体，扩张动、静脉，降低外周阻力而降压，降压时不伴有心率加快；还能降低VLDL、LDL，增加HDL。⑵降压作用较强，快、维持时间可达10小时。主要用于中度高血压的治疗及并发肾功能不良者。⑶首次用药时可出现‘首剂现象’，表现体位性低血压、晕厥、心悸、意识消失等。临睡时服用或小剂量（0.5mg)可避免。第42页/共54页特拉唑嗪

Terazosin

能选择性阻断1受体。除降压外，还能降低前列腺及膀胱出口平滑肌紧张度，改善排尿，可用于前列腺肥大的治疗，特别适用伴高血压的患者。乌拉地尔

Urapdidil新型1阻断药可选择性阻断中枢、血管上的α1受体，降低中枢交感活性，外周阻力下降而降压。适用于各型高血压和急性左心衰竭的治疗。第43页/共54页2、、受体阻断药：拉贝洛尔

Labetalol

通过对1和受体阻断而发挥作用，其中受体阻断作用较强。可减慢心率，减少心排出量，降压作用温和。适用于各型高血压治疗，静脉注射可治疗高血压危象。第44页/共54页二、扩张血管药（一）直接舒张血管药能直接松弛血管平滑肌，降低外周阻力，纠正血压上升所致的血流动力学异常。但不抑制交感神经活性，不引起直立性低血压。常用药物有肼屈嗪、硝普钠等。

第45页/共54页肼屈嗪

Hydralazine

选择性扩张小动脉的口服降压药，作用快、较强、短。适用于中度高血压的联合用药治疗。不良发应：

⑴常见：头痛、恶心、呕吐、腹泻、心悸、心动过速等。⑵少见：便秘、低血压、脸潮红、流泪、鼻塞。⑶罕见：免疫变态反应所致，长期大量应用（400毫克／日以上），可引起皮疹、瘙痒；胸痛；淋巴结肿大；周围神经炎；水肿；红斑性狼疮综合征。

第46页/共54页硝普钠

Sodiumnitroprusside为强、快、短效的动静脉扩管药。1用于高血压急症，如高血压危象、高血压脑病、恶性高血压、嗜铬细胞瘤手术前后阵发性高血压等的紧急降压，也可用于外科麻醉期间进行控制性降压。2用于急性心力衰竭，包括急性肺水肿。亦用于急性心肌梗死或瓣膜（二尖瓣或主动脉瓣）关闭不全时的急性心力衰竭。使用时注意新鲜配制，避光使用。不良反应：（1）血压降低过快过剧，出现眩晕、反射性心动过速或心律失常，症状的发生与静脉给药速度有关，与总量关系不大。（2）皮肤：光敏感与疗程及剂量有关，皮肤石板蓝样色素沉着，停药后经较长时间（1～2年）才渐退。第47页/共54页（二）钾通道开放药

是