预防DVT发生持续改进汇

发现问题-个案反思临床出现疑似肺栓塞抢救无效案例，引起重视P第一页，共32页。为什么病情观察不到位？为什么会发生肺栓塞？---下肢深静脉血栓？为什么会发生死亡？----肺栓塞？2为什么会考虑下肢深静脉血栓？--下肢肿胀？为什么会未发现下肢肿胀？---病情观察？医疗护理个案反思P第二页，共32页。护士对DVT病情观察意识不强对该患者未进行DVT高危因素评估及干预科室DVT的防治工作未重视、培训缺乏医务人员DVT相关知识欠缺（高危因素、临床表现等）DVT防治措施落实不到位D-D聚体检测意义个案反思P第三页，共32页。发现问题-数据追踪

2011.06~2014.05静脉血栓发生例数4P第四页，共32页。5P静脉血栓发生例数第五页，共32页。成立DVT防治小组项目名称：减少住院患者DVT发生质量持续改进成立日期：

2014年

06月组

长：徐院长副组长：王敏秘书：乔继红协调员：徐进成员：骨科：颜连启、张玉肿瘤科：汪步海、陶志芳、陈虹血管外科：张喜成、吴晓玲

呼吸科：姜正华、凡国华ICU：郑瑞强、窦英茹血液科：何斌、吴玉梅康复科：孟兆祥营养科：赵绮华、P第六页，共32页。制定改进计划7P第七页，共32页。现状调查◆确定监测指标:DVT中高危筛查率、DVT预防措施落实率、DVT发生率◆DVT中高危筛查率、DVT预防措施落实率包括:抽样时间:

2014年05月11日—2014年05月25日抽样范围:抽取单位时间内全院新入院及转入病人总数抽样方式:采取阶段抽样法◆DVT发生率包括：抽样时间：抽样范围：抽取1年内出院病人总数

抽样方式：采取阶段抽样法P第八页，共32页。监测指标9

DVT筛查落实病人数DVT中高危患者筛查率=————————×100%全院新入院及转入

病人总数DVT中高危患者

预防措施落实人数

DVT预防措施落实率=————————×100%DVT中高危人数单位时间内DVT发生例数DVT发生率=————————×100%单位时间内出院病人数

P第九页，共32页。调查现状110

DVT中高危患者筛查率=—————×100%=40.36%

44571799P第十页，共32页。11

DVT预防措施落实率=——————×100%=64.5%1799调查现状21169P第十一页，共32页。12

132DVT发生率=————×100%=0.15%

88320

调查现状3P第十二页，共32页。改进目标筛查率：100%DVT预防措施落实率：90%DVT发生率：同比下降13P第十三页，共32页。

原因分析为何住院患者DVT预防措施落实不到位

人法料环医护人员机DVT防范知识缺乏康复师参与不够

患者经济状况差，拒筛查

知识缺乏重视不够床边彩超机数量不足足底泵数量少肢体气压治疗仪数量少系统化预防指南学习培训不足缺乏相关的质控指标

缺乏完善的组织架构缺乏个性化防栓健康宣教处方考核机制不完善

医护沟通欠缺缺乏警示标识防栓意识薄弱，不重视信息系统未支持DVT评估量表DVT筛查不到位DVT病情观察不到位

营养师指导不到位

依从性差

其他缺乏规范化血栓预防流程

手术因素

疼痛P第十四页，共32页。制图人：刘香2013年7月7日确定要因-柏拉图P第十五页，共32页。对策拟定WHYWHATHOWWHEREWHENWHO缺乏DVT管理组织体系防栓意识不强，思想不重视成立院级质控小组制定院级DVT管理流程制定院级DVT预防规范会议室2014.06医务处护理部相关科室负责人医务人员DVT知识缺乏缺乏DVT指南培训学习建立培训考核机制组织不同层级培训及考核会议室示教室2014.06~07医务处护理部DVT评估不健全预防措施落实不到位缺乏考核体系及相关质控指标缺乏规范评估工具建立评估体系、规范评估流程，将评估表纳入信息系统根据院级预防指南，各科室制定个性化的预防措施临床各科室2014.07~09医务处护理部P第十六页，共32页。院长肿瘤科呼吸科医务处护理部骨科营养科ICU血管外科呼吸科建立多科协作机制，成立院级血栓防治小组康复科实施改进（一）D第十七页，共32页。实施改进（二）18D制定DVT防治管理制度建立院级预防DVT指南建立DVT相关监测指标第十八页，共32页。实施改进（三）19D定期对DVT相关知识进行不同层面的培训和考核第十九页，共32页。实施改进（四）20D规范DVT评估表（Autar评分表)，并全院推广使用培训评估内容，提高评估准确性加强医护沟通，实现防栓无缝隙第二十页，共32页。实施改进（五）21D执行规范化DVT预防流程对筛选出的中高危人群落实预防措施第二十一页，共32页。效果确认22

4254DVT中高危患者筛查率=—————×100%=92.4%

46042758DVT预防措施落实率=—————×100%=85.6%3220

85DVT发生率=—————×100%=0.09%94963

C各科室定期进行督查，对筛查率、预防率进行分析医务处定期对全院筛查率、预防率进行统计分析第二十二页，共32页。改善前后对比—柱状图23C第二十三页，共32页。取得成效24A术前住院日减少住院日缩短第二十四页，共32页。取得成效25A增加物理治疗仪第二十五页，共32页。取得成效1、开设营养门诊提供专业咨询2、开展营养查房给出的营养食谱第二十六页，共32页。取得成效第二十七页，共32页。总结经验，形成标准化28规范使用DVT风险评估表