无段抬高的急性冠脉综合

无段抬高的急性冠脉综合第1页，共40页，2023年，2月20日，星期五急性冠脉综合征第2页，共40页，2023年，2月20日，星期五不稳定心绞痛的分类初发劳力型心绞痛，2月恶化劳力型心绞痛，2月静息型心绞痛，1月急性心梗后心绞痛，48小时~1月变异性心绞痛第3页，共40页，2023年，2月20日，星期五不稳定心绞痛的Braunwald分类第4页，共40页，2023年，2月20日，星期五原发性不稳定心绞痛A.临床表现初发心绞痛，2月恶化型心绞痛静息型心绞痛B.临床背景心肌梗塞后心绞痛冠脉成形术后心绞痛冠脉搭桥术后心绞痛变异性心绞痛第5页，共40页，2023年，2月20日，星期五继发性不稳定心绞痛的诱发因素冠脉外因子增加心肌耗氧量增快心率：贫血、发热、甲亢、快速心律失常增加心肌收缩力：交感兴奋、拟交感药物增加后负荷：AS、IHSS、严重高血压增加前负荷：充血性心衰、高心排状态影响血氧释放

贫血、低氧血症、红细胞增多症、血黏度增高第6页，共40页，2023年，2月20日，星期五继发性不稳定心绞痛的诱发因素冠脉内因子肾上腺素能刺激可卡因或安非他命中毒冠脉血栓性疾病：镰红贫血、真红、血小板增多症冠脉栓塞：主动脉瓣或二尖瓣疾病、黏液瘤冠脉血管炎：多发性大动脉炎、心脏移植后冠脉创伤：冠脉夹层、放射损伤第7页，共40页，2023年，2月20日，星期五机械性阻塞血栓形成血管痉挛炎症MVO2UA/NSTEMI的机制急性冠脉综合征第8页，共40页，2023年，2月20日，星期五ACS的病理生理斑块破裂急性冠脉综合征第9页，共40页，2023年，2月20日，星期五急性冠脉综合征的处理危险分层适当的紧急药物治疗高危患者明确冠脉病变情况，其他患者行负荷试验根据冠脉病变程度、左室功能和全身状况决定PCI或CABG长期药物治疗，纠正危险因素急性冠脉综合征第10页，共40页，2023年，2月20日，星期五不稳定心绞痛病人近期死亡或非致命性MI的危险高危病史：近48小时缺血症状加速发展症状：长时间持续静息时疼痛（>20分钟）体征：肺水肿(很可能与缺血有关)、新出现MR杂音或原有的MR杂音加重、S3或新出现罗音或罗音增多、低血压、心动过缓、心动过速年龄：>75岁ECG：静息时心绞痛有一过性ST改变>0.05mV、新的或推测是新的束支传导阻滞、持续性心动过速心肌损伤标志物：明显上升（TnT或TnI>0.1ng/mL）第11页，共40页，2023年，2月20日，星期五不稳定心绞痛病人近期死亡或非致命性MI的危险中危病史：以前有过MI、外周血管或脑血管病、或做过CABG、以前服阿司匹林症状：长时间静息心绞痛（>20分钟）现已消减，中高度疑似CAD、静息时心绞痛（<20分钟或休息或舌下含NTG消退）年龄：>

70岁ECG：T波倒置>0.2mV、病理性Q波心肌损伤标志物：稍上升（TnT>0.01但<0.1ng/mL)第12页，共40页，2023年，2月20日，星期五不稳定心绞痛病人近期死亡或非致命性MI的危险低危症状：2周内新发生CCS3或4级心绞痛，中高度疑似CADECG：一次胸部不适发作时ECG正常或无改变心肌损伤标志物：正常第13页，共40页，2023年，2月20日，星期五UAP/NSTEMI的危险评分

TIMI11B(n=1957)年龄

>65岁CAD危险因素超过3项既往冠脉造影有超过50%的狭窄发病时心电图有ST段变化最近24小时内有2次以上心绞痛发作使用阿司匹林不足7天血清心肌损害标志物增高急性冠脉综合征第14页，共40页，2023年，2月20日，星期五不同心肌损害标志物的优缺点CK-MB与骨骼肌疾病/损伤之间缺乏特异性心梗早期(<6h)或晚期(>36h)以及梗死面积较小时敏感性较低快速、准确、效-价比高能检出早期再梗死急性冠脉综合征第15页，共40页，2023年，2月20日，星期五不同心肌损害标志物的优缺点与骨骼肌疾病或损伤之间特异性很低持续时间很短敏感性高可用于早期筛查可检出有无再灌注对排除诊断最有用肌红蛋白急性冠脉综合征第16页，共40页，2023年，2月20日，星期五心梗早期（发病6小时以内）敏感性低检出晚期小面积再梗死的能力有限可用于危险度分层敏感性和特异性好于CK-MB可检出最近2周内的梗死可用于选择治疗方案可检出再灌注不同心肌损害标志物的优缺点肌钙蛋白急性冠脉综合征第17页，共40页，2023年，2月20日，星期五急性冠脉综合征TnI升高的患者复杂病变的比例明显增高第18页，共40页，2023年，2月20日，星期五急性冠脉综合征的处理危险分层适当的紧急药物治疗高危患者明确冠脉病变情况，其他患者行负荷试验根据冠脉病变程度、左室功能和全身状况决定PCI或CABG长期药物治疗，纠正危险因素急性冠脉综合征第19页，共40页，2023年，2月20日，星期五Itdoesn’twork!ThrombolyticTherapyinUnstableAngina急性冠脉综合征第20页，共40页，2023年，2月20日，星期五急性冠脉综合征抗血小板及抗凝治疗尽早给以阿司匹林并长期用药不能服用阿司匹林者改用噻氯吡啶或氯吡格雷在抗血小板基础上加用静脉肝素或皮下LMWH持续缺血或有高危因素或拟行早期PCI者加用血小板IIb/IIIa受体拮抗剂第21页，共40页，2023年，2月20日，星期五ActiveTreatmentInferiorActiveTreatmentSuperiorTrialsPatientswithevent(%)Riskratio(95%CI)P-valueActivePlaceboN

（%DeathorMI）ASAvsplacebo24486.4 12.5 0.0005UFH+ASAvsASA9992.65.50.018

LMWH+ASAvsASA26292.0 5.30.0005AllGPIIb/IIIa+UFH+ASAvsUFH+ASA170445.16.20.0022抗血小板及抗凝治疗急性冠脉综合征第22页，共40页，2023年，2月20日，星期五氯吡格雷可降低PCI后支架急性闭塞率，耐受性好于噻氯吡啶(CLASSICS)作用比阿司匹林强(CAPRIE)急性冠脉综合征第23页，共40页，2023年，2月20日，星期五PCI中使用GPIIb/IIIa拮抗剂的作用各种IIb/IIIa受体拮抗剂可减少PCI并发症如果在PCI时开始使用，Abciximab比tirofiban减少并发症的作用强(Target)ACS行PCI时应鼓励使用该类药物，植入支架者用药后不良事件发生率降低行PCI的糖尿病人使用Abciximab能降低并发症和TLR发生率急性冠脉综合征第24页，共40页，2023年，2月20日，星期五接受介入治疗者不良事件发生率最低尚无使用该类药物48~72小时、不行介入治疗降低并发症的研究资料该类药物首先应该用于有高危因素（ST变化、肌钙蛋白升高、用药不能控制症状、心肌缺血负荷大）的患者作为心导管操作前的过渡手段急性冠脉综合征静脉GPIIb/IIIa拮抗剂在ACS中的作用第25页，共40页，2023年，2月20日，星期五Sibrafibin,Orbofiban,Xemilofibin33000例患者死亡危险增高27%有很强的增高危险的趋势急性冠脉综合征口服GPIIb/IIIa拮抗剂的研究第26页，共40页，2023年，2月20日，星期五ClassI有静息心绞痛发作者卧床休息并行持续心电监护胸痛发作时硝酸甘油舌下含服或喷雾，继之以持续静滴缺氧、紫绀或呼吸窘迫者吸氧，行氧饱和度监测或血气分析保证SaO2>90%硝酸甘油不能迅速缓解症状或发生急性肺水肿及/或严重焦虑的患者静脉注射吗啡急性冠脉综合征抗缺血治疗第27页，共40页，2023年，2月20日，星期五急性冠脉综合征抗缺血治疗ClassI胸痛发作者给受体阻滞剂，首剂可静脉注射

有受体阻滞剂禁忌症而持续或反复发生缺血者给非二氢吡啶类钙离子拮抗剂

(如verapamil或diltiazem)经硝酸酯类及阻滞剂治疗血压仍高者、左室收缩功能降低或有充血性心力衰竭者以及合并糖尿病的ACS患者给以ACEI治疗第28页，共40页，2023年，2月20日，星期五急性冠脉综合征抗缺血治疗ClassIIa已使用足量受体阻滞剂和硝酸酯类药物而仍有缺血复发者口服长效钙离子拮抗剂所有患者均给以ACEI已行强化药物治疗仍有持续性或频繁发作严重缺血的患者、介入检查前后血流动力学不稳定的患者给以IABP支持第29页，共40页，2023年，2月20日，星期五抗缺血治疗急性冠脉综合征ClassIIb用非二氢吡啶类缓释钙离子拮抗剂代替阻滞剂即刻释放型非二氢吡啶类钙离子拮抗剂与阻滞剂合用第30页，共40页，2023年，2月20日，星期五急性冠脉综合征的处理危险分层适当的紧急药物治疗高危患者明确冠脉病变情况，其他患者行负荷试验根据冠脉病变程度、左室功能和全身状况决定PCI或CABG长期药物治疗，纠正危险因素急性冠脉综合征第31页，共40页，2023年，2月20日，星期五UA/NSTEMI的治疗决策心导管术早期介入疗法对因不稳定心绞痛及NSTEMI入院的全部患者行早期介入检查早期保守疗法仅对复发性或难治性胸痛患者或强化治疗下仍能诱发缺血者行介入检查急性冠脉综合征第32页，共40页，2023年，2月20日，星期五UA/NSTEMI的介入和保守疗法支持保守疗法的试验

TIMIIIIB (Circulation1994;89:1545) VANQWISH (NEJM1998;338:1785) OASISRegistry (Lancet1998;352:507)支持介入疗法的试验 FRISCII (Lancet1999;354:708) TACTICS,TIMI-18 (NEJM2001;344:1879)急性冠脉综合征第33页，共40页，2023年，2月20日，星期五ACC/AHA对NSTEMI/UA的治疗指南急性冠脉综合征第34页，共40页，2023年，2月20日，星期五改善UA患者PCI效果的途径支架：非缠绕型结构的支架适当地释放，植入后采用噻氯吡啶或氯吡格雷治疗GPIIb/IIIa受体拮抗剂:PCI术前或术中使用急性冠脉综合征第35页，共40页，2023年，2月20日，星期五急性冠脉综合征的处理危险分层适当的紧急药物治疗高危患者明确冠脉病变情况，其他患者行负荷试验根据冠脉病变程度、左室功能和全身状况决定PCI或CABG长期药物治疗，纠正危险因素急性冠脉综合征第36页，共40页，2023年，2月20日，星期五UA介入治疗与CABG的比较Nationalcooperativestudygroup288ptsrandomized31%crossovertoCABGat2yearsNodifferenceinmortalityat30months (AJC1978:42:838)VAcooperativeStudy468menwithEF>30%34%