肛管直肠周围脓肿切开挂线术中的若干细节问题

认识上的争议：肛瘘时可称内口，肛周脓肿时应称病变肛隐窝。山本八洲夫：初始感染入口以外，无意义。2023/4/101现在是1页\一共有43页\编辑于星期四（一）定位绝大部分闭合，需要查找，少数溢脓，直接定位查找内口的方法1、指诊：扪及肛隐窝处的硬结，直径一般在0.5㎝左右，稍凹陷，压痛较明显。术前检查较好。2023/4/102现在是2页\一共有43页\编辑于星期四2、探查：部分患者探通，更多的病例探不通。脓腔壁最薄处。术前作。2023/4/103现在是3页\一共有43页\编辑于星期四3、肛门镜检查：肛隐窝变深，充血，少量分泌物或脓液溢出。2023/4/104现在是4页\一共有43页\编辑于星期四4、术前的影像学检查准确率大致与指诊相当。检查所需费用较高。辅助手段。经肛超声波检查：无损伤，探头插进时的痛苦。超声波设备类型影响。2023/4/105现在是5页\一共有43页\编辑于星期四MRI和CT检查用于检查内口时易受设备分辨率和断层厚度的影响，--5、另外，亚甲蓝、双氧水从溃口处注入或穿刺注射。2023/4/106现在是6页\一共有43页\编辑于星期四5、Goodsall定律solomon规则对判断肛管直肠周围脓肿时内口方位的判定的临床意义较低，因为很多肛管直肠周围脓肿并无溃口，特别是深部脓肿不易破溃。2023/4/107现在是7页\一共有43页\编辑于星期四（二）处理切开后，用7号丝线结扎其两侧创缘，如有痔核，一并结扎。2023/4/108现在是8页\一共有43页\编辑于星期四高野正博：将内口两侧的肛隐窝予以扎除。内口处变硬的组织同时切除。2023/4/109江苏省中医院史仁杰现在是9页\一共有43页\编辑于星期四对于有二个以上的内口者，也都应一一切开结扎处理。二个内口的处理：观点一：一处切开，另一处挂线。笔者：低位均切开，没必要挂线。直肠壁上的溃口要作挂线处理。2023/4/1010现在是10页\一共有43页\编辑于星期四二、脓腔切开--切口的位置和方向设计切口时需要考虑的因素引流便于处理内口保护肛管直肠的功能减少损伤、缺损有利于创面愈合2023/4/1011现在是11页\一共有43页\编辑于星期四肛管直肠周围脓肿的切口有主切口和辅助切口（引流切口）的不同。2023/4/1012现在是12页\一共有43页\编辑于星期四范围较局限――一个主切口即可；2023/4/1013现在是13页\一共有43页\编辑于星期四多间隙脓肿、大范围脓肿――一个主切口和多个引流切口。2023/4/1014现在是14页\一共有43页\编辑于星期四如有二处以上的内口，则要作二处以上的主切口创面。2023/4/1015现在是15页\一共有43页\编辑于星期四主切口的位置：脓肿波动最明显或最薄弱处？笔者：主要根据内口方位而定，结合红肿、隆起、波动、破溃的情况。不拘泥于波动最明显处或脓腔壁最薄弱，尤其是深部脓肿。2023/4/1016现在是16页\一共有43页\编辑于星期四主切口创面通常设计在与内口相对的外侧肿块中央，使呈放射状。在切开排出脓液后，要继续向上切开，将内口处理好后，敞开外括约肌深部以下的脓腔，开放引流。2023/4/1017现在是17页\一共有43页\编辑于星期四对于内口位于后正中者，主切口通常要偏向左侧或右侧，以避免切断肛尾韧带和便于引流、便于切口愈合；2023/4/1018现在是18页\一共有43页\编辑于星期四对于内口位于前正中者：主切口通常要偏向左侧或偏向右侧；男性也可正中切开。如脓肿一直延伸到阴囊根部者，主切口敞开引流后，每隔1－2cm作一小放射状小切口虚挂引流。2023/4/1019江苏省中医院史仁杰现在是19页\一共有43页\编辑于星期四辅助切口通常设计在非主切口方位上的自然破溃处，或每距主切口2－3cm处作一放射状短、小切口。离主切口最远的辅助切口要做在脓腔的末端。2023/4/1020现在是20页\一共有43页\编辑于星期四辅助切口要尽量作在肛缘外，脓腔的外端，如脓腔较大，可以在同一方位上作二个小切口。2023/4/1021现在是21页\一共有43页\编辑于星期四有人主张对肛管直肠周围脓肿的主切口作放射状切开，对其余的脓腔作弧形切开，并与主切口相连。2023/4/1022现在是22页\一共有43页\编辑于星期四（二）切口的长度和宽度长度大于脓腔，上端起于内口处稍上方的粘膜部，根据脓腔深浅情况再向外侧切开延长，以使整个引流创面变平坦。通常脓肿越深，主切口就要越长。2023/4/1023江苏省中医院史仁杰现在是23页\一共有43页\编辑于星期四主切口不宜过宽。根据脓腔的浅深决定创面的宽窄。脓腔越表浅，创面越狭小；脓腔越深在，创面越宽大。创腔呈底小口大的“V”字形，创面呈梭形或尖端向内的水滴状较好。2023/4/1024现在是24页\一共有43页\编辑于星期四笔者：创面可做长，不可做宽。狭长的创面愈合快，对组织损伤小，愈合快，组织缺损小，美观。2023/4/1025现在是25页\一共有43页\编辑于星期四切口的长度和宽度与主切口的方位关系较大偏前方的主切口，不必较多的修整；偏后方的主切口，需要多切除一些创缘组织。表浅脓腔，炎症极严重时，辅助切口要相对宽长，间距较小。自然破溃处，通常要修整扩创。2023/4/1026现在是26页\一共有43页\编辑于星期四对口挂线引流的辅助切口只要能穿过橡皮筋即可。脓腔通常对口挂线引流。2023/4/1027现在是27页\一共有43页\编辑于星期四三、挂线2023/4/1028现在是28页\一共有43页\编辑于星期四（一）挂线的高度文献：肛管直肠环下方1/3或1/2的部分可以直接切开，不会肛门失禁。笔者：对齿线以上的深部脓肿作挂线处理更好（保护功能，引流较好，便于换药）。肌肉较薄弱者，更要注意。2023/4/1029现在是29页\一共有43页\编辑于星期四大多数人：挂线必须挂到脓腔的最高点或最深处。陈玉根：降低挂线高度的浅挂线法（保持高治愈率，降低操作难度）。2023/4/1030江苏省中医院史仁杰现在是30页\一共有43页\编辑于星期四（二）挂线的松紧挂线的松紧度和挂线方式有关。挂线方法有虚挂和实挂的不同。2023/4/1031现在是31页\一共有43页\编辑于星期四虚挂即挂线后不紧线，目的是通过挂线来引流，待创腔缩小，分泌物减少，肉芽生长较快时再去除挂线，继续冲洗管腔，其后挂线腔道自然闭合。2023/4/1032现在是32页\一共有43页\编辑于星期四大部分肛管直肠周围脓肿都适合采用虚挂的方法，较肛瘘时更合适（无管壁增生，血供差等不良因素）。最适合于高位肌间脓肿。虚挂疗法对肛管直肠的功能保护更好，但治愈率要低于实挂法。2023/4/1033现在是33页\一共有43页\编辑于星期四对外括约肌深部以上的脓腔作二处以上挂线处理时，笔者主张最多只能作一处实挂，其余处作虚挂处理。2023/4/1034现在是34页\一共有43页\编辑于星期四实挂法：慢性勒割，刺激肉芽生长，保持肛直环的完整性。2023/4/1035现在是35页\一共有43页\编辑于星期四如挂线脱落过快，断端间距大，易产生肛门失禁；2023/4/1036现在是36页\一共有43页\编辑于星期四挂线太松，切割作用弱，疗程延长。将实挂挂线的的脱落时间控制在15－25天左右为好，需要控制挂线的松紧度。所挂组织多者挂线宜紧，所挂组织少者挂线宜松；肛直环厚者挂线宜紧，肛直环薄者所挂组织宜松；2023/4/1037现在是37页\一共有43页\编辑于星期四脓腔深大者挂线宜松，脓腔狭小者挂线宜紧；脓腔炎性浸润较重者，橡皮筋宜松。对于经验不足者，术中的挂线可稍松些，以后多次少量紧线，从中积累经验。2023/4/1038现在是38页\一共有43页\编辑于星期四术中紧线，收紧所挂组织1/4圈左右的挂线橡皮筋。术后首次紧线在术后10天以后，待创腔缩小后再分次紧线。每隔3－4天紧线1次，每次收紧1/4圈。2023/4/1039现在是39页\一共有43页\编辑于星期四虚挂橡皮筋的拆除：在创腔缩小，分泌物减少，肉芽生长迅速时逐根拆除。2023/4/1040现在是40页\一共有43页\编辑于星期四（三）高位置管（特殊挂线）脓腔特别深在，脓腔壁厚者，可以采用深部置一次性导尿管或硅胶管引流（外端固定于脓腔壁或肛周），相当于半侧挂线引流。可以在所置管的顶端剪引流。2023/4/1041江苏省中医院史仁杰现在是41页\一共有43页\编辑于星期四高位置管的拆除：脓腔缩小，分泌物很少时，换药冲洗后将置管每日拔出退出约0.5-1cm，最后全部拔除。也有主张在置管后接引流袋或负压吸引者，也有采用接冲洗管冲洗者。2023/4/104