(技术规范标准)临床技术操作规范放射学

临床技术操作规范---放射医学检查技术分册主

编

燕树林

主任技师

首都医科大学北京同仁医院

副主编

贾绍田

副主任技师

北京煤炭部总医院

王鸣鹏

副主任技师

上海华东医院

章伟敏

副主任技师

浙江大学医学院附属第二医院

余建明

副主任技师

华中科技大学同济医学院协和医院）

秦维昌

主任技师

山东省医学影像学研究所)

石明国

教授

解放军第四军医大学西京医院)

编

委（按姓氏笔画排列）

王鸣鹏

副主任技师

上海华东医院

尹保全

主任技师

天津肺科医院

石明国

教授

解放军第四军医大学西京医院

白

桦

副主任技师

中国医学科学院阜外心血管医院

刘

晶

主任技师

中国医科大学第二临床医院

孙

璐

主管技师

北京煤炭部总医院

李

萌

高级讲师

山东省卫生学校

余建明

副主任技师

华中科技大学同济医学院协和医院

宋学堃

副主任技师

解放军总医院

苗

英

副主任技师

浙江大学医学院附属邵逸夫医院

柴春华

主管技师

浙江大学医学院附属第一医院

章伟敏

副主任技师

浙江大学医学院附属第二医院

秦维昌

主任技师

山东省医学影像学研究所

贾绍田

副主任技师

北京煤炭部总医院

黄齐好

副主任技师

广州市第一人民医院

黄

林

副主任技师

四川大学华西医学中心

彭振军

副主任技师

华中科技大学同济医学院协和医院

彭

萱

副主任技师

广西医科大学第一附属医院

燕树林

主任技师

首都医科大学北京同仁医院

内容提要

《放射医学检查技术分册》是卫生部委托中华医学会组织编写的

《临床技术操作规范》的一个分册。

本书共分七章，系统地阐述了X线摄影检查技术、X线造影检查技术、X线特殊摄影检查技术、血管造影检查技术、CT检查技术、MR检查技术等六项放射医学检查技术的操作规范以及具有共性的总论部分。全书突出了放射医学检查的常规性以及全国可操作性的特点，并力求科学、谨严，具有指导性。

作为全国《临床技术操作规范》的一部分，《放射医学检查技术分册》是全国放射医学技术人员规范《技术操作》的重要依据和执行手册，同时也是放射与临床医师、医学行政管理人员以及广大就医人员的参考读本。

前言

中华医学会受卫生部的委托组织编写《临床诊疗指南》、《临床技术操作规范》，其中《临床技术操作规范――放射医学检查技术分册》由中华医学会影像技术学分会承担。

中华医学会影像技术学分会组成以常委委员为主的编辑委员会，同时吸纳了具有不同专业特长的专家。

编辑委员会充分意识到这一工作的重要性，在编写《临床技术操作规范――放射医学检查技术分册》过程中，力求贯彻中华医学会的指导精神，强调其权威性、全国性、指令性和时限性。力争以责任感、使命感和谨严的科学态度贯彻始终。

《临床技术操作规范――放射医学检查技术分册》共分为七章，函盖了常规放射、CT、MRI、DSA等技术操作规范。由于这是第一部国家级的放射医学技术操作规范，在编写中我们充分考虑了规范具有的谨严性和科学性，力求概念清晰、内容简洁、程序明确。同时，我们也考虑到了地区的差异性，希望能达到统一认识、统一规范，以提高医疗水平和服务水平。

但是，医学影像技术学的发展日新月异，设备不断更新，《临床技术操作规范――放射医学检查技术分册》难以同步。且各地区医学影像设备和医疗水平参差不齐，可以想象短时间内求得全国规范的统一可能会有一定困难的。

因此，《临床技术操作规范――放射医学检查技术分册》尚需在全国实践中加以验证，以便再版时修正。

中华医学会影像技术学会

主任委员

燕树林

2003．02

第一章

总论

医学影像学函盖了影像诊断学和介入放射学。影像诊断学是阐明利用影像表现的特点为临床提供诊断的一门学科。影像诊断是通过临床选择的一种或一系列影像学检查来完成的。

《临床技术操作规范――放射医学检查技术分册》涉及的是影像诊断学中的X线摄影检查技术、X线造影检查技术、X线特殊检查技术、CT检查技术、磁共振检查技术等。而影像诊断检查中的超声成像技术、核医学成像技术则另辟分册论述。

第一节

X线检查

一．X线检查的特点与临床应用

1．X线检查的特点

X线检查是一种临床广泛应用的、无创伤的了解人体内部器官、病变的诊断方法。它具有以下特点：

（1）可直视人体内组织器官和病灶。X线检查不仅可以看到诸如心、肺、骨骼、消化道等体内组织器官，还可以看到病变形态特点、位置、大小、形状、毗邻关系等。

（2）无创伤的观察活体器官的功能。X线检查能在不改变或破坏机体完整的情况下，对活体器官的形态与功能进行观察，对其解剖和临床生理进行研究。如心血管系统、泌尿系统、消化道系统、胆道系统等的X线造影检查。

近年来，CT、CR、DR等数字X线检查的发展，更加拓展了X线检查的临床意义。X线检查影像的全面数字化，将为医院的医学信息进入PACS系统(图像管理与通讯传输系统)及远程会诊的实现做出贡献。

（3）X线检查同时是一种有辐射损伤的检查方法。因此，X线检查必须遵循放射实践的正当化和辐射防护的最优化。

2．X线检查的应用范围

X线检查可以应用于人体的各个系统。但其选择应考虑以下原则：

（1）受检查部位应具有对比条件。

（2）检查必须安全，不危及病人生命，不发生严重后果。

（3）根据病情、临床需要及适应症选择最恰当的检查方法，采取最优首选检查制。

3．X线检查的限度

（1）病变密度的限制。如脓胸、血胸在X线检查中无法定性鉴别，密度一致。

（2）病变反应时间的限制。某些疾病症状早于X线征象的出现。如大叶肺炎、急性骨髓炎等。

（3）病变部位的限制。多数位于体表部位或一般视诊所及的部位，如皮肤、外耳等，临床检查优于X线检查。

（4）发育方面的限制。人体某些部位的检查与年龄发育有关。如副鼻窦在新生儿尚未发育，无X线检查价值。

4．X线检查方法

X线检查方法分三大类，普通X线检查(透视与摄影)、X线造影检查和X线特殊检查。

（1）X线透视检查

优点：可转动病人体位，改变方向观察；了解器官的动态变化；设备简单，操作方便，费用低；可立即得出结论。

缺点：影像对比度、清晰度差，难以分辨密度或厚度差异较小的器官，以及密度或厚度较大的部位；缺乏客观记录也是重要缺点。同时，透视检查的辐射剂量远大于同一部位的摄影检查。

（2）X线摄影检查

优点：成像清晰，对比度良好；密度、厚度差异较大或密度、厚度差异较小的部位能得到显示；有客观记录。

缺点：每一幅照片只是一幅相对的影像，要建立立体概念需要相互垂直的两个方法摄影；对功能观察不及透视；费用高。

（3）X线造影检查

人体组织有相当部分只依靠自身的密度、厚度、原子序数的差异不能在普通摄影检查中显示。此时，可将原子序数高于或低于该组织结构的物质引入器官或周围间隙，使之产生对比影像，此即造影检查。引入的物质称为对比剂。

造影检查方式有直接引入和间接引入两种方法。直接引入法包括口服法、灌注法、穿刺注入法。间接引入法有吸收法(如淋巴管造影)与排泄性(静脉肾盂造影)两种。

（4）X线特殊检查

在普通检查的基础上，利用特殊的检查装置，使受检部位显示出普通检查不能获得的影像，此称特殊检查。

由于CT、MR、DSA、CR、DR等成像系统的开发，特殊检查的应用在减少。目前仍使用的特殊检查方法有体层摄影、钼靶软组织摄影、放大摄影等。

二．X线检查技术操作规范的一般原则

1．X线摄影体位

（1）体位与X线影像

X线影像是X线诊断的依据。然而，X线影像是人体三维立体结构的平面显示，它们相互重叠、干扰。为了对被照体形态的变化及其性质有一个较全面的认识，建立一个立体的概念，在X线摄影中就必须采取不同的体位和变换不同的特殊方向。

体位选择的价值在于被检部位或病变的显示。病变的发现与显示取决于两点：

·具有使病变显示出来的对比度。

·具有显示病变的适当体位。

什么是显示病变的最佳体位?

①遵循X线摄影的常规体位，中心角度和投射方向。这些是最标准、最易发现和显示病变的体位。大多数情况下，这种常规体位能使病变充分显示出来。

②当病变部位与常规体位不一致时，可利用荧光透视转动不同体位，找出其病变显示的特异征象。

③对处于边缘部位的病变，只有采取切线位才能显示。

·摄影体位

立位：人体直立姿势。

坐位：人体坐立姿势。

半坐位：在坐位下，背后倾斜45°姿势。

仰卧位：背部向下的卧位姿势。

俯卧位：腹部向下的卧位姿势。

左侧卧位：人体左侧向下的卧位姿势。

右侧卧位：人体右侧向下的卧位姿势。

右前斜位(RAO第一斜位)：人体右侧面向前靠近胶片倾斜的体位姿势。

左前斜位(LAO第二斜位)：人体左侧面向前靠近胶片倾斜的体位姿势。

左后斜位(LPO第三斜位)：人体左侧背向后靠近胶片倾斜的体位姿势。

右后斜位(RPO第四斜位)：人体右侧背向后靠近胶片倾斜的体位姿势。

外展位(ABD)：手或足沿冠状面运动，远离体轴向外侧(左或右)展开的肢体位。

内收位(ADD)：手或足沿冠状面向体轴方向移动的肢体位。

外旋位：以手或足的纵轴(中轴)为中心，向外旋转的肢体位。

内旋位：以手或足的纵轴(中轴)为轴心，向内旋转的肢体位。

屈曲位：形成关节的两块骨骼之间，作减小角度的屈曲运动的肢体位。

伸展位：形成关节的两块骨骼之间，作增大角度的伸展运动的肢体位。

·摄影方向

矢状方向：

前后向(A→P)、后前向(P→A)、腹背向(V→D)、背腹向(D→V)

侧方向：

左右向(L→R)、右左向(R→L)

斜方向：

背腹第一斜方向(D→V：RAO)、背腹第二斜方向(D→V：LAO)

腹腹第一斜方向(V→D：LPO)、腹背第二斜方向(V→D：RPO)

颈部摄影方向：

枕额向(P→A)、额枕向(A→P)、颌顶向、顶颌向、枕颌向

四肢部摄影方向：

胫腓向(从胫骨向腓骨)、腓胫向(从腓骨向胫骨)

桡尺向(从桡骨向尺骨)、尺桡向(从尺骨向桡骨)

2．体表定位

（1）颈部

颈部的边界：颈部上方以下颌下缘、乳突至枕外粗隆连线与头面部分界。下方自胸骨上窝、锁骨、肩峰向后到第七颈椎棘突为界。以上与胸部、上肢、背部分界。

颈部体表标志：颈部体表标志因年龄、性别和个体而异，儿童和妇女呈圆形，成人男性骨性标志突出。

舌骨：位于颈中线最上方，相当第四颈椎水平。

甲状软骨：成人男性在上缘处构成高突的喉结，其后方正对第五颈椎。

环状软骨：位于甲状软骨下方。临床上常在此处作急救气官切开或用粗针头穿入，以解救窒息。它的后方对第六颈椎，它是喉与气管、咽与食道的分界点。

胸骨颈静脉切迹：相当于第二、三颈椎水平；锁骨上窝位于锁骨中1／3分界处上方。

（2）胸部

边界：胸部的上界是由胸骨颈静脉切迹，沿锁骨到肩锁关节，再从此连线往后到第七颈椎棘突。胸部下界相当胸廓的下口，胸部和上肢的界限是三角肌的前缘。

形状：胸部外形与骨骼、肌肉和内脏发育状况有关。一般可分为两种类型，宽短型和狭长型。宽短型胸部特点是胸骨下角较大(最大到120°)，肋骨近于水平；胸骨较宽，胸骨上凹不明显；胸围较大。狭长型胸部特点是胸骨角较小(90°～100°)，肋骨倾斜角较大；胸骨狭长，胸骨上凹明显，胸围较小。不同类型的胸廓，在一定程度上影响着内脏器官的形状。如狭长型胸廓的人，膈穹隆较低，而心脏近于垂直。一般胸廓呈锥形，基底较大，其形状与年龄及性别有关。婴儿胸廓矢状与横径相等。此后横径逐渐增长，胸廓横断面呈肾形。老年人的骨骼和肌肉萎缩，肋骨倾斜角增大，胸廓相对变长，胸骨下角变小。到性成熟期，男女胸廓有明显区别，女性胸廓短而圆。胸廓也因发育不良造成先天性畸形或病理性变形。如佝偻病可引起胸骨前突(鸡胸)，肋骨与肋软骨相连处形成珠状突起(串珠胸)。脊柱的病理性弯曲，如脊柱侧突也可造成胸部变形，胸椎结核可形成驼背，胸膜或肺内病变可使胸廓变形，严重肺结核胸廓扁平，肺气肿胸廓呈圆桶状，慢性脓胸、胸膜渗出病变致使胸廓运动受限呈扁平状。这些体表外形的变化，在X线摄影的体位设计、摄影条件选择时，是常要考虑的因素。

体表标志：胸骨柄与胸骨体处形成向前突的胸骨角，两侧连接着第二肋骨，可作为计数肋骨的标志。

胸骨角相当于第四、五胸椎水平，后方对着气管分叉处。

胸骨柄中分处相当于主动脉弓的最高点。

剑胸关节相当于第九胸椎水平，剑胸关节可表示胸膜正中线的分界，也可作为心下缘膈肌和肝上面的前分界线。

锁骨外1／3处下方为锁骨上窝，窝内可触及喙尖。肩关节做曲伸运动时，可感到喙突在移动。锁骨下方自第二肋骨开始可摸到各肋。由胸锁关节到第十肋软骨角稍后划一线，即可标出肋骨与肋软骨的交点。

第二、三肋骨呈水平，往下各肋骨逐渐斜行，第二前肋间最宽，第五、六肋骨最狭。肋骨的最低点相当于第三腰椎水平。

男性乳头对第四肋骨，相当第七、八胸椎水平。女性乳头位置低，个体差异较大，不宜做体表定位点。

在左侧第五肋骨间锁骨中线内侧约2cm处，可见心尖搏动点。当左侧卧位时，心尖位置移往左侧，仰卧位心尖搏动点可升高一肋。

肩胛骨根部对第三胸椎棘突，下角对第七胸椎。

有关胸部的径线：

前正中线：通过胸骨两外侧缘中点的垂线；

肋骨线：通过胸骨两侧最宽处的两条垂线；

锁骨中线：通过锁骨中点的垂线；

腋前线：通过腋窝前缘的垂线；

腋中线：通过腋窝中点的垂线；

腋后线：通过腋窝后缘的垂线；

肩胛线：当两臂下垂，通过肩胛下角的垂线；

脊柱旁线：相当于各椎体横突尖端的连线；

后正中线：相当于各棘突的连线。

（3）腹部

边界：腹部包括腹壁、腹腔及其内脏器官。上界从前向后为胸骨剑突、肋弓、第十一肋前端与第十二胸椎。下界从前向后为耻骨联合下缘、耻骨结节、腹股沟韧带、髂嵴与第五腰椎下缘。腹壁在后方为脊柱的腰部。前外侧壁均为扁平肌构成。个体差异：腹部外形与腹腔器官的位置，随年龄、体型、性别以及肌肉、脂肪发育程度而异。矮胖型的人，腹部上宽下狭。膈、肝、盲肠与阑尾等位置较高。胃趋于横位、瘦长型的人则与此相反。小儿因各系统发育不平衡，膈位置较高，肝比成人比例大，骨盆在比例上小于成人，因此腹部外形比例较成人大。老年人因肌肉乏力，韧带松驰，故内脏下垂，位置低下，下腹部呈明显隆凸状。

体位改变对腹腔器官位置的影响也很明显。卧位器官上移、膈上升。直立时，则相反。

体表标志：骨性标志有，剑突、肋弓、第十一肋前端。在下方有耻骨联合、坐骨结节、髂前上棘、髂嵴。脐的位置不恒定，约相当第三、四腰椎之间。

三．X线摄影检查的技术要点

在这里，我们只把作为X线摄影检查的最主要项目的四肢X线摄影、胸部X线摄影的摄影原则、摄影条件选择、摄影体位选择重点加以介绍。其它部位只介绍摄影体位选择。另外，可以说X线摄影检查的基本上没有禁忌征。所以，我们在的第二章中除特别交待外，将不再列出禁忌征。

1．四肢X线摄影

（1）四肢X线摄影原则

·病人体位要舒适。骨外伤摄影，要注意轻动病人的受伤肢体，避免产生新的创伤；

·常规为正侧位，放于同张照片上，便于比较；

·长骨摄影，至少包括一个关节，便于诊断与整复中参考。并使正、侧位关节显示在同一水平面上。

·指、趾骨摄影，应包括邻近指(趾)骨，便于在诊断时比较，或在技术上左右肢体的鉴别审定。

·骨折后如欲观察骨痂形成情况，应尽量取掉夹板或石膏后摄影；

·骨病摄影，胶片使用面积应适当加大，以包括病变的全部区域；

·对于儿童的骨关节摄影，一般需要两侧同时摄影，以便于鉴别诊断。如髋关节；

·异物摄影，应将被照部位皮肤表面包括在照片内，以便确定异物深度的定位诊断，为出异取物提供依据；

·四肢摄影一般不用滤线器；骨肿瘤、慢性骨髓炎要使用滤线器。股骨上端因部位较厚，一般也使用滤线器摄影；

·摄影距离无特殊规定，一般100厘米。

（2）骨骼X线摄影条件的选择

对于骨骼系统来说，摄影条件选择必须保证影像的锐利度，能辨认骨纹理细微结构的变化。为此，应注意以下几点：

·选用小焦点，以求得最小的几何模糊。

·尽可能使摄影部位密着胶片。

·同一部位不同厚度，采用固定管电流量(mAs)和摄影距离100cm，而调整管电压的方法。

·厚度超过10cm，散射线对照片影像质量的影响就不能忽视了，应使用滤线栅，特别是头颅、脊椎、髋关节等厚部位，必须选用栅比6或8的滤线栅。

·骨结核、老年骨稀疏，摄影条件应减少20%～25%mAs；慢性骨髓炎、梅毒、大理石骨等骨质增生病变，应增加管电压；湿石膏固定照片应增加管电压5～8kV。

·骨萎缩较正常条件要减少。单纯骨折后短期复查可做小幅度调整。6个月以上治愈后，照射量减少15%；多发骨折、重度骨折、骨手术后，3个月以上者应减少25%～30%照射量。脊髓损伤，下肢截瘫者的下肢骨关节拍片，应视脊髓损伤水平的高低与负伤时间的长短而减少。

·骨骼系统中，脊椎的摄影条件选择难度较大。一方面要考虑不同管电压下，应选择的管电流量；另一方面还要考虑滤线栅的使用，以及高感度的屏—胶组合，采用小焦点是必要的。

（3）四肢X线摄影的体位选择

我们在这里列出的四肢摄影的体位选择尽供参考，不作为操作规范的硬性规定，其原则是结合临床，最大限度的把病变信息显示出来解决诊断需要。

·手与足的骨折与骨病：常规取正位和斜位。

·舟状骨骨折：取外展正位。

·钩状与头状骨关节病变：取内展正位。

·豆骨与三角骨骨折：取外旋斜位。

·大多角骨与舟状骨关节病变：取内旋斜位。

·前臂骨折：取前臂全长功能位。

·前臂骨病：取一端邻近关节的前臂解剖位。

·鹰嘴病变或骨折：常规正侧位外，加肘关节轴位。

·肱骨外科颈骨折：正位，加照穿胸侧位(加滤线栅)。

·肩周炎：常规正位。

·肩胛骨骨折：前后正位和侧位。

·扁平足：取负重下的水平侧位，双侧对照。

·拇外翻：正位加轴位。

·第一掌骨或第一蹠骨骨折：取正位及外斜位。

·副舟骨：取正位加照内翻斜位，双侧对照。

·髌骨骨折：取侧位及轴位。

·膝内翻、外翻畸形：取正位、双侧立位对照。膝关节上下应包括1／2骨端。

·膝关节副韧带损伤：取双膝强力外展位，一次曝光。

·胫骨结节骨软骨炎：双侧胫骨结节侧位对照。

·小儿髋关节脱位：取双髋正位。

·大骨节病：取手、踝正侧位。痛风：取手、足正位。

·股骨颈骨折：髋关节正位、水平侧位(加静止滤线栅)

2．胸部X线摄影

（1）胸部X线摄影的难点及质量改进的焦点

·胸部X线照片的难点

在同一张胸部X线照片，人们希望显示出密度不同的各组织结构，从相对X线透过率高的含气肺组织，到X线透过率低的心脏、大血管，直至很难穿透的骨骼组织。这些组织对X线的衰减程有一个极广泛的范围。穿透肺组织的射线大于穿透纵隔的几千倍，在一张胸片中精确地反映存在如此广泛密度差异的信息量是极其困难的。

·胸部照片质量改进的焦点

·压缩肺组织与纵隔的X线透过比，使被记录的组织密度差异减小，而信息量增加。

·对心后区、横膈后的肺组织，以及纵隔，脊柱部都给予恰当的显示，增加胸片整体的诊断信息；

·为使细微病变能被显示，又需要在肺野内保持一个适当的对比度；

·减弱肋骨的对比，有助于更加突出显示与其相重叠的肺野病变。

（2）胸部X线摄影的技术要点

·取后前立位

①立位能正确反映胸部脏器的确切形态；

②立位能观察产生气液面的病理改变；

③后前向心脏放大率小，肺野相对被遮盖少；

④后前向后肋间隙增宽，肺野展现宽广；

⑤后前向肩胛骨易投影于肺野之外。

·呼吸方式：取腹式深吸气后屏息摄影。

·X线中心线：取第六胸推高度。

·摄影距离：180cm。

·准直器：选用多叶复合式，光野与照射野要保持一致性。

·管电压：胸部摄影的管电压应采用高电压(100～125kVp推荐值)，理由是：

①可以减少纵隔、横膈与肺组织对X线的吸收差异。

80～90kVp，其X线透过比率为1:2000以上；

120kVp，其X线透过比率为1:400；

140kVp，其X线透过比率为1:300。

②可增加与心脏、纵隔、横膈重叠的肺组织影像的显示能力。据测定正位胸片26%的肺容量、43%的肺面积重叠于心脏、纵隔和横膈之后。

③可抑制肋骨与肺野的对比，使肺纹理能从肺门到末梢连续追踪，突出与肋骨相重叠的肺部病变。

④有助于均衡于胸部照片中各组织之间的密度差异，在不破坏肺野影像的同时，能“看穿”致密的纵隔、心影、横膈后的肺纹理信息，呈现一种“概观摄影”的效果。

·滤线栅：随着管电压的升高，散射线增加，散射角减少，至使一张不使用滤线栅的胸片90%心后区的X线被散射，甚至在使用12:1滤线栅下，仍有通过肺组织的27%和通过纵隔的68%的X线被散射。因此，在不同X线发生器类型(单相或三相)下，根据管电压数值选择适当比值的滤线栅，是胸部高电压摄影应用的前题条件。

·自动曝光控制(AEC)最短响应时间的把握：自动曝光控制(AEC)在高电压摄影使用中，必须建立AEC最短响应时间的概念。它被定义为，

AEC能做出反应的最短时间限制(Minimumresponxetime-MRT)。在没有病人(被照体)的情况下，曝光一张胶片，AEC就会突然切断X线。那么，这一时间限制

即称AEC的最短响应时间。如果，一位瘦小的病人，采用的又是高电压摄影，在曝光时间最短的情况下，照片依然过黑。此时，即使调整密度控制旋钮，仍然不能产生比“最短响应时间”更短的曝光，则重复拍片同样会产生相同程度的曝光过度。如果，降低管电压会改变照片影像的整体面貌，对比度增加，肋骨影像突出，肺纹理追踪受到影响。此时，唯一正确的选择是降低管电流(mA)值。这一实例说明了AEC最短响应时间管理的意义。

·建议使用大宽容度屏／片体系的选择：结合胸部高电摄影的特点，应选择大宽容度的，相对感度在400。

（3）胸部X线摄影条件的选择（推荐内容）

·管电压选择：在散射线有效的消除下高电压摄影技术有其更大的优越性。

①诊断细节的可见度增大。

②摄影条件的宽容度增大，易于掌握。

③容易连续追踪气管、支气管影像，以及末梢肺纹理。

④照射量减少，可使用小焦点，短时间曝光。可提高影像锐利度，减少病人接受的辐射剂量。

当然，对于具体医院的设备有可能达不到120kV的管电压的要求，可考虑使用90－100kV准高电压摄影（注意也要使用滤线栅）。

·摄影距离的选择：一般取150cm或180cm，以减小放大率。摄影距离前后要保持一致。

·摄影时间的选择：因为，胸部组织器官中，心搏动是不随意运动，摄影时间就要根据心搏动的幅度与速度来确定。摄影时间选择0.01sec以下，影像的移动半影才能控制在0.2mm以下。如果，胸部摄影以观察肺野为重点，摄影时间选择0.05sec以下是必要的。

·胸部组织构成比率—胸型对摄影条件选择的影响：X线照片影像形成的实质，是人体构成组织对X线吸收的差异。作为胸部X线吸收差异，随其构成组织——皮肤，肌肉和肺组织的比率变化而改变。胸部构成比率又随胸型而异。因此，胸型对胸部摄影条件的选择是很重要的，人体的胸型大体可分为四型：肥胖型、一般型、筒状型及小儿型。同等厚度下肥胖型要比一般型吸收X线要多20～25%，且对比度低下，筒状胸要比同厚度下的一般胸型低20～30%mAs。

小儿胸部构成比率与成人不同，不能单纯以厚度的减少来推算摄影条件。乳幼儿胸前后胸壁脂肪多呈圆筒状，肋骨平行走行，心胸比率大于成人，肺含气量低，横膈位置高，淋巴组织旺盛，胸腺发达。这些因素均使小儿胸部照片对比度不如成人照片明显。而且，呼气位与吸气位照片密度、对比度相差很大，很容易造成误诊或漏诊。因此，在小儿胸部摄影条件选择上，应相对增加照射量，并取吸气位。

厚度的测量：测量胸部厚度用以计算摄影条件时，一定要规范化，其测量应以X线中心线通过的部位厚度为准(第六胸椎高度)。

（4）胸部X线摄影的体位选择

我们在这里列出的胸部X线摄影的体位选择，尽供参考不作为操作规范的硬性规定，其原则是结合临床，最大限度的把病变信息显示出来，解决诊断需要。

·肋骨结核：常见病，多发4～7肋软骨部，X线摄影难以显示。

·肋骨骨折：多发5～8肋，常伴有血、气胸，皮下气肿。骨折部位不明确时，取全部膈上肋骨的概观像(胸部后前立位)。后肋骨骨折取前后位，膈下肋骨骨折取仰卧正位加滤线栅，呼气位。膈上肋骨取立位的吸气位，腋中线附近肋骨骨折取切线位。

·一般常见的肺和支气管病变：取后前立位及侧位。

·中叶肺不张：取后前位，加前弓位和侧位。

·下叶不张及盘状肺不张：应透视下旋转体位加照后斜位。

·胸腔游离积液：正位，加照患侧侧卧水平正位或斜位。

·包裹性积液：正位，加照切线位。

·肺下积液：立位、卧位或侧卧水平正位对照。

·胸膜间皮瘤：常规正位外，必须在透视下旋转体位找出其特异性征象，并取呼气吸气位对照。

·纵隔气肿：除常规正位外，必须照侧位。

·纵隔肿瘤：正侧位。

·横膈麻痹：取立位的呼气、吸气位对照。

·膈膨出：常规正位，必要时行钡餐造影检查。

·膈下脓肿：除常规正位外，侧位对鉴别诊断很有意义。采用高电压技术，以发现膈下出现的气液面。

·膈疝：取胃肠造影。

3．脊柱X线摄影的体位选择

我们在这里列出的脊柱X线摄影的体位选择，尽供参考不作为操作规范的硬性规定，其原则是结合临床，最大限度的把病变信息显示出来，解决诊断需要。

·颈椎脱位或骨折：骨折多发活动范围较大的椎体(C1，C2，C5，C6)。颈1，2骨折多以枢椎齿突断裂或脱位为主，取开口位。颈5，6多以压缩骨折为主，取侧位、正位辅助。

·骶尾骨骨折：取侧位，必要时再考虑正位。骨盆骨折：取正位。

·多发性骨髓瘤：取骨盆正位，胸椎或腰椎正侧位。

·老年性骨质疏松症：取胸腰椎正侧位，骨盆正位。

4．颅骨X线摄影的体位选择

我们在这里列出的头部X线摄影的体位选择，尽供参考不作为操作规范的硬性规定，其原则是结合临床，最大限度的把病变信息显示出来，解决诊断需要。

·蝶鞍病变：取头颅侧位或蝶鞍侧位，必要时加汤氏位。

·颅底压迹：取头颅侧位，包括上部颈椎。

·肢端肥大症：取头颅侧位，手(含腕骨、尺桡骨远端)正位。

·颅外伤：常规正侧位，凹陷骨折取切线位，颅底骨折取CT检查。

·先天性耳道畸形：除常规许多、梅氏位外，加斯氏位、颅底位。

·中耳炎、胆脂瘤：常规取乳突侧位、轴位。

·听神经瘤：斯氏位(或汤氏位)，加颅底位。

·多发性骨髓瘤：常规颅侧位。

·眼球异物：平片取眼眶正侧位，定位取巴尔金氏定位或缝圈定位，或缝圈薄骨定位。

·颧骨弓骨折：取颅底颧骨正位或切线位。

·骨性狮面：取副鼻窦互氏位和柯氏位。

·下颌骨骨折：取患侧下颌骨侧位和双侧下颌骨正位。

四．X线造影检查的技术要点

1．X线造影检查的目的

在一般摄影(平片)不能形成X线影像的器官、组织，导入X线吸收差很大的对比剂，以产生强烈的对比影像为目的检查方法。

2．对比剂

（1）对比剂应具备的条件

·无害、无刺激，在嗅觉、视觉、味觉上无特别感受；

·能集中检查目标的器官，导入迅速而容易；

·能在检查的时间内，检目标器官蓄积有充分的浓度；

·检查完了能迅速排出体外；

·使用方便，成本低。

（2）对比剂种类

·与周边组织相比，X线减弱系数大的对比剂(X线吸收大)，称为阳性对比剂。如硫酸钡、碘剂。

·与周边组织相比，X线减弱系数小的对比剂，称为阴性对比剂。如空气、氧气、二氧化碳、氮气。

·硫酸钡浓度：上消化道用100—120%，最近试用了140—200%高浓度；下消化道用80—100%。

·碘剂大体分为油酯类和水制剂两大类。

油酯类有碘油和碘苯酯。碘油早年使用于支气管、子宫输卵管、脓腔和瘘道造影等。碘苯酯过去主要用于脊髓造影，现多为碘水制剂取代。

碘水制剂系含碘的水溶性对比剂，可分为无机碘和有机碘。无机碘以碘化钠为代表。可用于逆行肾盂造影、膀胱造影和尿道造影等。现在也多为有机碘水溶性对比剂取代。

有机碘水溶性对比剂多使用离子型和非离子型的分类。离子型以泛影葡胺为代表；非离子型以碘苯六醇（欧乃派克）、碘普罗胺（优维显）、碘异肽醇（碘必乐）为代表；非离子型双聚体对比剂以碘曲仑（伊索显）为代表。

（3）离子型与非离子型对比剂的应用

离子型对比剂在溶于水后要产生电离，渗透压高，人体对其产生的副反应较常见，与非离子型对比剂相比较严重。

非离子型对比剂，由于生物安全性高，人体对其产生的副反应发生率低，且副反应较轻。但成本较高，价格贵，使其应用受到限制，必要时使用。

非离子型对比剂的使用，一般要考虑病人情况和造影的种类。根据病史与病情，属于高危因子的病人应使用非离子型对比剂。如过敏体质、糖尿病、心脏病、严重的肺与支气管疾病、肾功能衰竭、65岁以上，1岁一下病人。动脉内注射、蛛网膜下腔和脑室内注射均应使用非离子型对比剂。

（4）对比剂的导入

对比剂导入的方法有：①内服：经口法(消化道、胆囊等)。②注射：主要用于血管。③穿刺：用于经皮穿刺等造影。④注入：直接注入管腔器官和体腔。

上述四种导入方法可归纳成二种导入方式：直接导入(如硫酸钡对比剂经口服直接到消化道，经导尿管导入对比剂的逆行肾盂造影等)和生理排泄法(如静脉肾盂造影、口服胆囊造影等)。

3.对比剂反应与对策

（1）对比剂使用前的注意事项

由于对比剂的使用可能会引起对比剂反应，因此使用前应注意一下事项：

·了解过敏历史；

·必须在造影前进行作碘过敏试验，通过静脉试验来确认有否过敏反应；

·严格掌握禁忌征。对碘过敏、甲亢、心肾功能代偿部足应禁忌造影。

·应根据造影部位、方法的不同，选择适当的对比剂，并注意对比剂的浓度。剂量。

（2）对比剂反应与对策

对比剂反应指的是碘过敏症(注射用)。对比剂反应在临床上分为四类：

·一般反应：头疼、恶心、呕吐、发烧、痒、麻疹出现。一般为一过性，平卧休息即可恢复。

·轻度反应：出现喷嚏、结膜充血、面部红肿。须卧床休息、吸氧、观察血压、脉搏、呼吸。必要时肌肉或静脉注射地塞米松10mg，或肌肉注射非那根25mg。

·中度反应：面色苍白、呕吐、出汗、气促、胸闷、眩晕、喉干痒。须立即静脉注射地塞米松20mg或静脉点滴氢化可的松50mg－100mg，同时吸氧。密切观察血压、脉搏、呼吸，对症处理。

·重度反应：呼吸困难、意识不清、休克、心率不齐、心跳骤停。应立即测血压、脉搏、呼吸、瞳孔对光反应，并立即组织有关科室抢救。

此外，放射科应事先准备好必要的急救药品、氧气吸入装置、吸引器、除颤器等。

4．X线造影检查方法

X线造影检查方法很多，应用广泛。但是，由于新技术的不断出现，如超声、CT、MRI、DSA、EPCT等技术的应用广泛，是一些X线造影检查方法不再应用。因此，在这本《分册》X线造影检查规范中，我们只列出了最常用的胆系造影、泌尿系统造影。而X线造影检查技术中的血管造影检查技术将另辟一章叙述。

（1）X线胆系造影的技术要点

·造影检查方法：包括口服胆囊胆管造影、静脉胆道造影、T管造影、术中胆道造影、静脉点滴胆道造影(DIC)、经皮穿刺胆道造影(PIC)、内窥镜逆行胆道造影(ERCP)。在胆系造影检查的技术中，我们建议要在造影检查前进行胆囊平片摄影。

·胆囊平片摄影临床意义：胆囊平片摄影检查，不仅是造影前的初步检查方法，而且对一些胆囊疾患有特殊的意义。它可以观察到该区域的软组织肿块，显示异常的气体形态，肝的大小，特别是阳性结石及钙化阴影。胆道系统的阳性结石，约占各种结石的20%左右。这种含钙质的阳性结石，在造影片上反而容易漏掉。此外对Oaai氏括约肌松驰症，胆道结石穿孔合并肠梗阻等疾患，也有重要的诊断价值。

·胆囊不显影的意义：胆囊造影对检查慢性的胆道系统的疾患，有一定价值，但对急性发作的病例则意义不大。胆囊不显影，说明对比剂无法进入胆囊或浓度极低，可因下列原因而造成。如技术上无问题，97%不显影的病例有胆囊病变。

此外，还考虑以下因素：未服药，剂量不足或服后呕吐；对比剂未吸收。可因胃肠疾患如胃肠炎、腹泻、营养不良等。此时可改行静脉造影法；十二指肠病人，胆囊本身正常，因十二指肠内酸度增高，而使Oaai氏括约肌松驰，对比剂直接排到肠内，胆囊不充盈或充盈不佳；肝功能明显受损。如肝硬变，萎缩等不能排泄，造影往往失败。严重的慢性胆囊炎，胆囊壁增厚不能收缩，陈旧胆汁长期淤积不能排出，对比剂无法进入；长期素食忌脂肪者，胆囊为胆汁充盈，而对比剂无法进入；妊娠，腹压增高对比剂不易进入胆囊，哺乳期对比剂易排入乳汁内；胆囊管因结石或肿瘤阻塞，严重糖尿病，先天无胆囊。（2）X线泌尿系统造影的技术要点

·X线检查的临床意义与方法：X线检查已成为泌尿系统疾病的重要检查方法之一。特别是X线机设备及造影技术的发展，为泌尿疾病的检查，开辟了更广阔的途径。X线检查对泌尿系的结石、结核、肿瘤及先天畸形的诊断有其特殊的价值。但对于炎性病(如肾盂肾炎)和功能性病变帮助不大。

泌尿系的X线检查分，X线摄影检查（平片）和造影检查两种。X线摄影检查（平片）简便易行，病人无痛苦，但因其与周围组织缺乏对比，更多的诊断还是依靠造影。X线摄影检查（平片）最大的诊断价值，在于确定有否泌尿系阳性结石或病理性钙化。此外，在肠内容及积气排除下，摄影条件掌握很好的立位及卧位对照的平片，还可以诊断肾下垂和先天畸形，这就可以免受造影的痛苦。

泌尿系X线检查方法有：X线摄影检查(平片)；造影检查：静脉肾盂造影、逆行造影、静脉点滴肾盂造影、肾穿刺造影、肾实质造影、腹膜后注气造影、膀胱造影、尿道造影、肾动脉造影等。本《分册》只收集了静脉肾盂造影、逆行造影和膀胱造影，其中静脉肾盂造影为技术规范的重点。

·静脉肾盂造影的技术选择

①肥胖体或下腹部大肿块，无法施加腹压者：造影时的体位，可取头低30°。5′或8′、10′拍第一片，或者采用点滴静脉肾盂造影效果较好。

②导位肾：在照片质量好的平片上，可以做出诊断，明确诊断应做造影检查。造影检查的第一片，就应使用较大面积的胶片包括全尿路，以免漏掉异位的肾。为了与游走肾鉴别，应取立位和卧位对照。

③合并肾：最常见为马蹄肾。合并肾多有位置变移，其在下腹或骶骨水平。因此造影片的第一张就应使用较大面积的胶片。

④游走肾(肾下垂)：摄影应取卧位和立体对照。立体腹压要解除，以示肾的自然下垂位置。但要注意解除应是曝光前全部技术操作的最后一步，否则对比剂下溢很快，而立位下的肾盂显影不佳。

⑤双输尿管双肾盂畸形：以静脉肾盂造影最可靠，因逆行造影可因导管插入某一输尿管或肾盂而将另一个漏掉。解除腹压后的照片要设法使全尿路显影。关键是掌握好曝光的时机，一般以解除腹压30″后曝光为宜。

⑥泌尿系结石：此病是泌尿系的常见病之一，形成结石的地方主要是肾盂和膀胱。输尿管和尿道的结石，是在其上器官形成后，进入这两部分的。90%以上结石，为可吸收X线的盐类组成，故X线检查对泌尿系结石的诊断具有极其重要价值。95%的阳性结石可以借平片诊断，它比造影更为有利。造影往往由于对比剂的重叠，而被漏掉。在右上腹出现结石或钙化阴影时，可取右侧位或多轴体位摄影，以与胆石鉴别。肾石一般不超出椎体前缘。

⑦肾盂、输尿管积水：尿路下端狭窄阻塞造成上端的积水，积水是症状不是病种。其原因可以是结石、结核、输尿管先天狭窄或扭曲瘢痕弯缩等。必须做造影检查，一般先做静脉肾盂造影，它可以测定肾功能，还可以与健侧比较。

在摄影技术上，严重的积水可以不加腹压，因下端狭窄、阻塞本身就起到了压迫的目的。更重要的是要找出积水的原因。因此，要求输尿管显影。可取俯卧位投照。因输尿管比肾盂解剖位置靠前，对比剂可以流入输尿管而显影，或者采取延迟照片方法，即病人可下床活动，推迟照片时间，以透视密切观察其显示情况，当阻塞上段的输尿管充盈时拍片。严重的积水，逆行插管困难，可做肾穿刺造影。

⑧肾结核：平片检查应做为常规，以观察有否结核性钙化阴影，而且也能显示不规则的肾外形及骨骼部分有否结核病变。肾轮廓内的大面积散在钙化灶，可考虑为肾自截。对肾结核的造影检查，以静脉造影有利，它还可以了解肾功能情况。

⑨肾肿瘤：肾的肿瘤多为恶性或转移瘤。肾肿瘤的X线检查以造影为主。包括肾动脉造影。平片只是观察肾外形，位置、大小、腰大肌阴影的改变以及有无肿瘤的钙化阴影。

静脉肾盂造影，可以推断肾功能，另外对一些肾盂显影良好的病例，可做出解剖诊断。逆行造影，在分析肾盂肾盏的改变等解剖诊断上，具有决定意义。

肾动脉造影，对肾实质恶性肿瘤与囊肿有决定意义。摄影体位上可加照侧位、斜位。膀胱肿瘤，必须行膀胱造影。体位取正位及左右斜位对照。

⑩肾上腺肿瘤：20%的肾上腺肿瘤有钙化，因此可在平片上显示，但不能确诊，应作CT或MR进一步确诊。

五．X线特殊检查

应当说在CT、MRI检查技术出现后，X线特殊检查技术的应用明显减少，其中高电压摄影已成为胸部X线摄影的常规，体层摄影也只在没有CT检查的地区应用。而乳腺摄影却成为X线特殊检查技术的重点内容。

1．体层摄影

（1）体层摄影的临床应用

普通X线摄影获取的影像是人体组织结构在X线投影中影像重叠的总和。体层摄影则是通过特殊的影像设备和操作而获得人体某一选定层面上组织结构的影像，选定层面以外的组织结构则在投影中被模糊掉。

体层摄影多用于了解病变内部结构有无空洞、破坏或钙化；显示气管、支气管腔有无狭窄、堵塞或扩张；配合造影检查以观察选定层面的结构与病变。

（2）体层摄影检查的技术要点

·体层摄影检查的准备：详细阅读会诊单和相关的X线照片、确定体层部位、体位及中心定位层面、X线体层设备的准备、向病人做好必要的解释争取配合、做好必要的照片标记和体层层面的测量工作；

·体位的选择：应保持病人体位舒适，一般取仰卧正位。为保证病变最大径显示在同一层面上，该层面应保持同一水平面上。

·体层面的选择：层面的选择可通过一下方法中的一个：

①体层摄影检查前，病人必定有X线摄影的照片（即所谓的平片）。从侧位平片上可测出正位的体层面深度；从正位平片上可测出侧位的体层面深度；

②直接测量法：某些部位的体层面深度可用直尺在病人身上直接测量，如鼻窦、髋关节、内耳道等；

③解剖学选层法：由人体解剖结构的大体固定位置来选层，如肺的上叶尖段，其体层深度一般距体表6－9作为体层面深度。

·体层摄影轨迹与照射角的选择：体层摄影轨迹与照射角选择的目的是，最大限度地模糊选定层面以外的组织结构的影像。体层摄影轨迹与照射角选择的依据是被照组织结构或病变的形态和厚度。如中耳、乳突、蝶鞍、椎体等采用多轨迹方式或直线大角度照射；含气的管腔和较厚的病灶可采用小角度照射。在这里要特别指出的是，X线管轨迹运动方向最好与被照体部位的长轴相垂直或最大角度的交叉。

·层间距的选择：为使层面上的病灶或组织结构尽可能全部显示，应根据病灶大小来选择层间距。

2．乳腺X线摄影

（1）乳腺X线摄影的临床应用

乳腺X线摄影的临床应用主要在于乳腺癌的普查和诊断。近期，我国乳腺癌的发病率呈上升趋势，在女性癌谱中仅次于肺癌列为第二，部分地区已列为第一。乳腺癌的死亡率列为女性全部恶生肿瘤死亡率的第六位。

我们认为，要降低乳腺癌的发病率和死亡率，推广自查和体检普查，在体检中发现可疑病变时，应立即进行B超或X线摄影检查。X线摄影检查的正确率可达81～97%。年龄较大、大乳房或脂肪性乳房的X线摄影检查优于触诊，可发现临床触诊模不到的肿块。但是，对年龄较轻、小乳房或致密腺体型乳腺，相对较差。以上所述表明，乳腺X线摄影检查仍是当前乳腺癌早期诊断很重要的手段之一。因此，掌握、控制和规范乳腺摄影的技术要点，并加以惯性运行的质量管理，是提高X线摄影在乳腺检查利用率的前题条件。

（2）乳腺摄影体位选择

统计表明，双侧乳腺同时对照，取侧斜位也称内、外侧斜位(Medio-LateralOblique-MLO)和轴位也称头尾位(Cranio-Caudal-CC)可满足临床诊断者占93%，仅7%需要辅加另外体位或放大摄影。因此，MLO位与CC位可做为乳腺摄影的常规体位选择，其中MLO位是最有效的摄影体位，能更清楚地看到乳房上外

侧1/4位置内的组织，这个部位是乳癌最好发的位置。

（3）乳腺摄影照片的标记

乳腺摄影照片的标记是非常重要的临床资料。它必须有一个明确、统一、完整、规范的标记。这些标记必须能使诊断医生清楚的读到。乳腺摄影照片上的必须标记为：每张乳腺摄影照片上应有一长久的证明标记，其信息包括设备名称、病人姓名、病人X线编号、检查日期，体位英文缩写、左、右侧标志。这些标记应放置在暗盒的顶部，以便医生和技术人员直接从上面读取。

同时我们建议，乳腺摄影使用的增感屏也应用阿拉伯数字标明，以便于鉴别、确定增感屏的伪影或缺陷。第二节血管造影检查

现行的血管造影大部分是在数字减影血管造影（digitalsubtractionangiography,DSA）下的检查技术。数字减影的方式、具体操作技术等主要是由医生来完成。因此，DSA的内容将会在《临床诊疗指南》中加以叙述和规范。本《分册》第五章的血管造影检查技术仅就放射技术人员的操作技术加以规范，而数字减影的内容则在本章中作一集中介绍。

一．数字减影血管造影的概述

常规血管造影因血管与骨骼及其他软组织重叠，血管显示不清。而数字减影血管造影则是利用计算机处理数字化的影像信息，将骨骼及其他软组织减影的一种技术。目前，在血管造影中数字减影血管造影技术已普遍应用。

数字减影血管造影作为一种专门显示血管的技术包含了两部分内涵，一是数字化，二是减影。首先将模拟信号转换为数字信号，以提供给计算机处理；所谓减影就是通过计算机将两帧影像相反的信息相减，消除骨骼及其他软组织，以保留血管影像。

二．数字减影血管造影的成像方式

DSA的成像方式分静脉DSA(IVDSA)和动脉DSA(IADSA)。静脉DSA又分外周静脉法和中心静脉法。动脉DSA又分选择性动脉DSA和超选择性动脉DSA。随介入放射学的发展及广泛的临床应用，以选择性和超选择动脉DSA为主。

1.静脉DSA(IVDSA)

发展DSA最初的动机是希望从静脉注射方式显示动脉系统，因此，最早应用的DSA是采用外周静脉(如肘静脉)注射大量对比剂。但是，静脉内团注的对比剂在到达兴趣动脉之前要经各心腔与循环系统稀释。这就是说，当对比剂从外周

静脉到达动脉系统时，其原来的平均碘浓度已被稀释为1／200。

归纳起来，静脉DSA有以下缺点：

⑴静脉内注射的对比剂到达兴趣动脉之前要经历约200倍的稀释；

⑵需要高浓度和大剂量的对比剂；

⑶显影血管像互重叠对小血管显示不满意；

⑷并非无损伤性，特别是中心静脉法DSA。

2．动脉DSA(IADSA)

动脉DSA应用广泛，使用的对比剂浓度低，对比剂团块不需长时间的传输与涂布，并在注射参数的选择上有许多灵活性。同时影像重叠少，图像清晰，质量高，DSA成像受病人的影响减小，对病人的损伤也小。动脉DSA时，对比剂直接洲入兴趣动脉或接近兴趣动脉处，对比剂稀释要轻微得多，可明显改善小血管的显示。由于DSA对于对比剂的对比信号很敏感，当血管内对比剂浓度太高时，重叠血管就不易观察。动脉DSA与血管造影像比，对比剂的用量将降低1／3～1／4。

综上所述，动脉DSA临床实践表明有以下优点：

⑴对比剂用量少，浓度低；

⑵稀释的对比剂减少了病人不适，从而减少了移动性伪影；

⑶血管像互重叠少，明显改善了小血管的显示；

⑷灵活性大，便于介入治疗，无大的损伤。

3．动态DSA

随着DSA技术的发展，对于运动部位的DSA成像，以及DSA成像过程中球管与检测器同步运动而得到的系列减影像已成为现实。所以，将DSA成像过程中，球管、人体和检测器的规律运动的情况下，而获得DSA图像的方式，称之为动态DSA。动态DSA涉及的成像技术有：数字电影减影(DCM)、旋转式心血管造影(旋转DSA)、步进式血管造影、遥控对比剂跟踪技术和自动最佳角度定位系统

三．各种造影方法的选择原则

1．对于主动脉及其主干疾患可首选静脉DSA。如有必要时，再行非选择动脉DSA。对于老年人或／和心功能低下者，静脉DSA不能获得足够碘浓度的清晰影像，应首选非选择性动脉DSA。

2．上、下腔静脉疾患四肢静脉疾患、右心、肺动脉、肺静脉的先天性单发，复合或复杂的心血管畸形首选选择性静脉DSA。

3．造影前估计采用静脉DSA不能清晰显示主动脉和其主干疾病人。如动脉导管未闭、主肺动脉间隔缺损和肾动脉分支狭窄等，应首选非选择性动脉DSA。对一些老年病人(多有动脉硬化所致血管迂曲)和多次行导管内灌注化疗肿瘤者(多伴有侧支形成)，先行侦察性非选择性动脉DSA。往往有助于选择性动脉DSA的插管，节时并易获得成功。

4．各脏器的疾患和累及左心、冠状动脉的先天性和后天性疾患，首选为选择性动脉DSA。

5．在心脏大血管先天畸形的DSA诊断中，除上述原则外，还应注意下列几点：

（1）根据病人的血液动力学变化进行选择。如动脉导管未闭，无明显肺动脉高压，左向右分流为主时，应首选非选择性动脉DSA；而有明显肺动脉高压时，随右向左分流量不同，选择性静脉DSA(右室注射)。

（2）某些复合或复杂畸形，如动脉导管未闭合并肺动脉缺如，仅选用一种DSA方法常不能显示其全部解剖畸形和血液动力学变化。

（3）不论采用静脉DSA还是动脉DSA法，为能清晰显示解剖畸形，应尽量将导管先端置放于有利于造影剂流向的邻近病变区。如对无明显肺动脉高压的房缺行选择性静脉DSA时，将导管先端穿过缺损的房隔置入左房或肺静脉注射远比右房注射为佳。

6．术前详细分析病史与各项检查资料，针对不同病例和不同的受检部位或血管，慎重选择事宜的造影方法是非常重要的。

四．数字减影血管造影的操作要点

1．图像采集

⑴资料输入

在病人进行DSA检查治疗前，应将有关资料输入计算机内，以便检查后查询，同时也为图像拷贝或激光照像留下文字记录。

⑵确定DSA方式

不同的DSA装置有不同的减影方式，确定该方式之前，操作者应对各种减影方式的特点，适应范围等全面掌握，仔细复习病历资料，根据不同的病情需要及诊断要求，进行全面权衡、选择与造影部位和病人状态相适应的减影方式。

⑶采集时机及帧率

采集时机及帧率选择原则，是使对比剂的最大浓度出现在所摄取的造影系列图像中，并尽可能减少病人的曝光量。

·采集时机：可经DSA键盘上输入计算机，然后按设定程序执行，也可在高压注射器上进行选择，即照片延迟或注射延迟。所谓照片延迟，就是先注射对比剂，后曝光采集图像。所谓注射迟延则先曝光采集图像，后注射造影机。延迟的选择取决于造影方法及导管顶端至造影部位的距离，在IV-DSA或导管顶端距兴趣区较远时，应选用照片延迟；IA-DSA特别是选择性和超选择性动脉造影时，应选用注射延迟。如延迟时间选择不当时，采像时要么对比剂先流走，图像上无碘信号；要么曝光时间很长，影像上出现的碘信号达不到要求。

正常情况下，肺循环时间4秒，脑循环8秒，肾及肠系膜循环12秒，脾循环(门静脉)16秒。外周静脉法到达各部位时间大致如下：①上腔、下腔静脉3～5秒，右心房4～6秒。②右心室5～7秒，肺血管及左心房6～7秒。③左心房6～8秒，主动脉7～9秒。④颈总动脉、锁骨下动脉、肝动脉、肾动脉及脾动脉8～10秒。⑤颅内动脉及髂动脉9～11秒。⑥股动脉10～12秒，四肢动脉11～13秒。中心静脉法则减去3秒，即为对比剂到达感兴趣区的时间。动脉法DSA的延迟时间要根据导管端至兴趣区的距离而定。同时应注意的是病人的病理状态，如病人心功能不良，狭窄性或阻塞性血管病变，照片延迟时间应适当延长。

·采集帧率：依DSA装置、病变部位和病变特点而定。大多数DSA装置的采像帧是可变的，一般有2帧～30帧／不等。有的超脉冲式和连续方式高达每秒50帧。一般来说，头颅、四肢、盆腔等不移动的部位，每秒取2～3帧采集：腹部、肺部、颈部较易运动的部位，每秒取6帧，对不易配合者可取每秒25帧；心脏和冠状动脉运动大的部位，每秒在25帧以上，才能保证采集的图像清晰。至于采集的时间要依据插管动脉的选择程度、病变的部位和诊断的要求而定，如腹腔动脉造影时又要观察门静脉，颈内动脉造影要观察静脉窦期等，采像时间可达15～20秒。

⑷相关技术参数的选择

DSA检查前都要选择减影方式、矩阵大小，增强器输入野的尺寸(放大率)、摄像机光圈大小、X线焦点，球管的负载，X线脉冲宽度、千伏和毫安值，采像帧率，mask的帧数，积分帧数，放大类型，曝光时间，注射延迟类型和时间，选影剂总量和浓度，注射流率、噪声消除方式等等。这些参数的选择依据DSA的装置不同而不同。上述参数的选择应该从整体出发，全面权衡某一参数的价值及对另一参数的影响，不可顾此失彼。例如：心脏DSA成像需要高帧率、对比剂大剂量和快注射速率；而四肢血管DSA成像则需要低帧率，对比剂低浓度，四肢末梢的血管成像需要曝光延迟，提前注射对比剂。此外，补偿滤过是DSA检查中一个不可缺少的步骤，采像时应将视野内密度低的部分加入一些吸收X线的物质，使X线在被照射区域内的衰减接近均匀，以防止饱和状伪影的产生。

⑸蒙片（mask像）的选择与充盈像的相减组合：

减影图像在采像后显示在监视器上，其效果在于选择mask像与充盈像，以及他们之间的相减组合。mask像和充盈像的相减组合可在造影前设定，倘若出来的差值图像不理想，可在后处理中重新选择mask像和充盈像，并进行配对减影。DSA的后处理一般是，将整个造影过程复习一遍，再确定减影对。mask像既可选在对比剂出现之前，又可选择在对比剂从血管中消失之后，也可选择在对比剂充盈最佳时。应根据不同的诊断要求，观察血管时期和范围进行相应选择。（6）确认注射参数

·对比剂的浓度及用量：在DSA检查中，不同的造影方式需要不同的对比剂浓度和用量，浓度随着观察病变的细致程度不同而不同过高过低的对比剂浓度对血管的显示均不利。IV-DSA的浓度一般为60～80%，按照影剂在血管内的稀释及行程，外周静脉法的对比剂浓度比中心静脉法高。IA-DSA的造影剂浓度一般为40～60%，这个浓度的范围是基于导管端至兴趣区的距离不一样而定的，超选择性动脉法比一般动脉法对比剂浓度要低。在对比剂的用量上，总的用量按病人的体重计数，成人一次量为1.0ml/kg。儿童一次量为1.2～1.5ml/kg；注药总量成人3～4ml/kg，儿童总量为4～5ml/kg。在实际应用中，对比剂的每次用量应根据造影方式，造影部位和病情状况等全面考虑。对比剂的用量及浓度对DSA的成像至关重要。DSA显示血管及病变的能力与血管内碘浓度与曝光量平方根的积成正比。例如，一支直径为4mm及其内2mm的狭窄血管得到同样的显示，则需

要将碘浓度加倍或曝光量增加4倍。所以，目前应用选择性动脉插管，以提高动脉内碘浓度的报告不断增多。根据对比剂—血管直径曲线可知，血管里所需最低对比剂的量与血管的直径成反比。在直接大的血管，显影高峰期间增加对比剂浓度，使之超过最低限度值并无助于血管的显示。相反，在直径较小的血管，增加血管内对比剂浓度，将改善其血管的显示。

·注射流率和斜率：注射流率指单位时间内经导管注入对比剂的量，一般以ml/s表示。还有以ml/min，ml/h表示，以适应不同部位和不同的诊断、治疗要求。选择流率的原则，应与导管尖端所在部位的血管速度相适应。注射流率低于该部位的血流速度时，对比剂被血液稀释、显影效果差。注射流率增加，则血液中对比剂的浓度增高，影像的对比度提高。如注射流率过大，势必增加血管内的压力，造成病人不适，或有血管破裂的危险，尤其是血管壁脆性增加和血管壁变

薄的病变。如夹层动脉瘤、动脉粥样硬化等。

选择流率往往大于实际流率。因为注射流率受多种因素的影响，即造影导管的内径、长度、单或侧孔、对比剂的粘稠度、导管端与血管的方位关系等。从动力学的观点看来，要使导管内的对比剂作匀速运动，必须有一个外力来抵消内摩擦力，这个外力就是来自导管两端的压力差，即注射压力。实验表明，流率与导管的长度成反比，与对比剂的粘滞系数成反比，与导管半径的四次方及注射的压力成正比。可见，导管的型号和对比剂的粘滞度对流率有影响，导管半径的微小变化，流率确会出现显著的变化。如果导管半径增加一倍，流率就增加了16倍。对比剂的粘滞度可由其性质、浓度、温度等决定不同浓度具有不同的粘稠度。对比剂的温度越高，粘稠度越小。对比剂粘滞性小时，对比剂能快速地注入血管内，避免了缓慢进入而使对比剂稀释。

IA-DSA的对比剂的注射流率的大小，与血管显示的数量级及影像的分辨率呈正相关。较高的注射速率可形成较密集的对比剂团块，提高小血管内的碘浓度，对判断毛细血管改变的病变很有帮助。注射斜率是指注射的对比剂达到预选流率所需要的时间。即注药的线性上升速率。相当于造影剂注射速度达到稳态时的冲量，冲量越大，对比剂进入血管内越快，线性上升速率也就越高，反之亦然。线性上升速率的选择应根据不同的疾病，导管先端所处的位置等决定。一般来说，在靶血管承受范围内，线性上升速率与血管的显示率成反比。

·注射压力：对比剂进入血管内作稳态流动需要一定的压力，也就是克服导管内及血管内的阻力。一般来说，压力选择是根据造影部位和病变要求决定，亦应与导管的型号相匹配。造影部位不同，注射压力不一样，压力与血管的大小成正相关；造影方式不同，注射压力也有区别，即外周静脉法与中心静脉法。选择性与超选择性造影时注射压力各不相同；病变的性质不同，注射压力也不同，处于血管壁变薄和变硬脆的病变，注射压力较正常时要小；导管的型号不同，注射压力也有区别，各种不同型号的导管都有一定的压力随范围。

·注射加速度及多次注射：加速度是速度的时间变化率，加速度越大，单位时间速度变化越快，即对比剂在注射过程中速度愈来愈快。如果选用加速度过大，就会使对比剂在极短的时间内注入，产生很大的压力，以致造影部位难以承受，血管有发生破裂的危险。

多次注射是指在一个造影过程中，可选定首次注射流率、末次注射流率，第一秒注药多少毫升，第二秒注药多少毫升……等等。

·导管顶端的位置：造影导管顶端所处的位置与DSA的采像时机和成像质量，以及对比剂的浓度和用量密切相关。IV-DSA时，造影导管顶端位于上腔静脉与右心房之间和位于下腔静脉与右心房之间，在成像质量上没有统计学意义的差别，而导管顶端位贵要静脉，则成像质量有显著的差别。在其他条件不变时，导管顶端至兴趣区的距离越近，成像质量越好，同时对比剂浓度也低，用量也小，反之亦然。

造影导管顶端的位置最好置于血管中间，并与血管长轴平行。根据流体力学可知，血管中心轴的液体流速最快，距血管壁愈近，流速愈慢，紧靠血管壁的液层，流速为零。对于动脉瘤的病人，该部位的血管壁失去了正常的弹性，壁变薄，张力变大，血流在此处形成湍流，血管壁内外的跨膜压失去动态平衡。根据球面的“拉普拉斯”定律可知，一个由弹性膜所形成的球面，其凹面的一侧压强大于凸面的一侧压强。两侧的压强差与单位膜长的张力成正比，与曲率半径成反比。如果将导管顶端置于体内注药，瘤体压力进一步增大，而血液湍流的压力不可以很快顺血流传递出去，此时瘤体就有破裂的危险。因此，影时导管顶端应远离病变部位、对比剂顺常态血流来显示动脉瘤。

关于导管顶端位置的判断，常用方法有：①解剖部位。②心血管内压力值变化。③试验性注药。

（7）体位设计与影像质量

·体位设计的意义：心脏、血管减影像是三维结构的平面投影，DSA成像时，心脏各房室、血管起始部、交叉处互像重叠干扰，心脏血管可能出现缩短、拉长等变形相重，影响疾病的诊断。因此，选择适当的体位和变换不同的投射方向，最大限度地全面显示病变部位。一般地说，按各部位的常规体位能发现病变，且保持原有的形态。但较复杂的病变，常需要多方位、多角度，并结合透视找出一个适当的体位。如此看来，体位设计的意义就在于高像质地发现和显示病变的部位和形态，确定被检部位的立体概念。

·体位设计的方法：DSA的影像是一个立体结构的平面投影，要使病变在重叠的影像中单独清晰地显示出来，必须具备两个条件，一是具有使病变显示出来的对比度。这要求我们使用合适的对比剂浓度和剂量，恰当地运用窗口调节技术。二是具有显示病变的适当体位。

体位的设计有下列方法：

①选择恰当的标准体位。标准体位从解剖学上讲是最易发现和显示病变的体位。必须熟练地掌握各部位的标准体会。

②转动体位或“C”型臂。找出一个合适的体位，才能显示病变。

③利用切线效应。转动C型臂，使X线束向病灶或某组织的边缘呈切线位，充分曝露欲观察的部位。④使用特殊体位。某些部位的成像需要特殊的体位，例如心脏的四腔位能使心脏各房室展开呈平面显示；右冠状动脉的左前斜45°位能使右冠状动脉展开显示；心脏的左前斜7°能使肺动脉主干展开显示。

·体位对影像质量的影响：体位设计与影像质量的关系，受下列因素影响：①焦点、被照体、检测器三者间的相对位置和距离。

②X线管焦点的成像质量。

③病人体位的正确及配合程度。④X线的中心线合理应用。

在体位设计中，最重要的原则之一，是病变部位紧靠检测器，以缩小被照体与检测器的距离，从而获得清晰影像。

在焦点至检测器和焦点至肢体、距离增大时，图像清晰、放大小。对于复杂人体结构需要倾斜中心线时，由于DSA均采用C形臂或U形臂装置，保证中心线始终与检测器垂直投射。所以，不出现因中心线倾斜产生的伪解像。利用焦点与检测器垂直转动，相当于被照体作了倾斜，这必然带来被照体与检测器距离加大，而产生放大模糊。2．图像的灰度量化

（1）图像的检测与显示

DSA的检测器为影像增强器，他接收X线透过检查部位的衰减值，并在增强器输出屏上模拟成像，再用高分辨率的摄像机对输出屏图像进行系统扫描，把连续的视频信号转换成间断的各自独立的信息。通过模／数转换成数字，经计算机的算术／逻辑运算，将这些数字排列成矩阵，矩阵中的每个单元经过数／模转换成模拟灰度，在阴极射线管上组成图像，通过监视器予以以显示。影像是经扫描处理形成的，随着摄像机的电子束的移动产生电子信号，信号大小与增强管上检测的X线一致。

（2）图像的矩阵与像素

原始的射线图像是一幅模拟图像，不仅在空间而且在振幅(衰减值)都是一个连续体。计算机不能识别出未经转换的模拟图像，只有将图像分成许多单元，并赋于数字，才能进行运算处理。

摄像机扫描就是将图像矩阵化，该阵列由纵横排列的直线像互垂直像交而成，一般纵行线条数与横行线条数相等。各直线之间有一定的间隔距离，呈格栅状，这种纵横排列的格栅就叫矩阵。格栅中所分的线条越多、图像越清晰、分辨力越强。常见的矩阵有256×256、512×512、1024×1024。

矩阵中被分割的小单元称为像素。图像的数字化是测量每个像素的衰减值，并把测量到的数值转变为数字，再把每个像点的座标和衰减值送入计算机。每个像素必需产生三个二进制数字，第一个数字像当于线数，第二个数字像当于像素在这条线上位置，第三个数字为被编码的灰阶信息。所以说数字图像就是在空间坐标上和亮度上都已经离散化了的模糊图像。表示像素的浓淡程度的数值有数十至数千级，以2的乘方数bit表示。像素的大小由增强器的输入野及矩阵的大小所决定。输入野一定时，像素大小与矩阵的大小成反比。矩阵一定时，像素大小与输入野大小成反比。

3图像转换

（1）模／数转换

模／数转换器的功能是把来自电视摄像机的视频信号数字化。扫描将图像分成许多像素(连续的物理量)，然后变成数字信号(不连续的物理量)。在扫描中以高电压代表电视信号明亮的部分，低电压代表电视信号黑暗的部分，按扫描规律顺序将像素的明暗变化转变电信号。若将高电压用二进制的1表示，低电压用二进制的0表示，则图像是由高低电压起伏的电信号变为二进制的数字信号0～1的变化，每个数位的值(1或0)经接通电子开关的“开”或“关”即可被记录。这样，电视摄像机所摄的X线图像也就一个换着一个点地变成数字。如果图像强度从亮到暗的活动范围超过了摄像机的活动范围，或者超过了模／数转换器的活动范围，即产生图像饱和，导致有用的信息损失。用铝滤过板可减少强度的活动范围，从而限制了饱和状态的产生。

（2）数字逻辑运算

一旦一个影像或一个影像序列被数字化和存贮，数字化处理的便接续下去。每个影像是由一系列数字表示，运算处理易于在一个影像、影像对或影像系列上完成。所有的运算程度均由二进制运算的电子逻辑元件来完成。按惯例0表示一个正的二进制数，1表示一个负的二进制数。有了负数后便可施行快速的减法运算。一个运算逻辑单元可在一秒的200亿分之一内完成两个二进制数的加法或减法。

（3）数／模转换

数／模转换就是将电子计算机处理过的数字，通过数／模转换器变成模拟图像在监视器上显示。在数字X线摄影中，常使用过滤反投影法，即是通过计算机对数字图像的基本数据组进行数字褶积来实现的

（4）图像的表示方法

对二维模拟图像来说，若把成像平面定义为X、Y平面，那么平面上任意点的灰度f则是X、Y的函数，可写为f(X，Y)，模拟图像是空间中的一个曲面，数字图像则是用行、列矩阵表示的量化值。

五．DSA的减影方式

1.时间减影

时间减影是DSA的常用方式，在注入的对比剂团块进入兴趣区之前，将一帧或多帧图像作mask像储存起来，并与时间顺序出现的含有对比剂的充盈像一一地进行像减。这样，两帧间相同的影像部分被消除了，而对比剂通过血管引起高密度的部分被突出地显示出来。因造影和mask像两者获得的时间先后不同，故称时间减影。

（1）常规方式

常规方式是取mask和充盈像各一帧，进行像减。有手动和自动供选择。手动时由操作者在曝光期根据监视器上显示的造影情况，瞬间摄制mask和充盈像，mask的选定尽可能在血管充盈前的一瞬间，充盈像的选定以血管内对比剂浓度最高为宜；自动时由操作者根据导管部位至造影部位的距离，病人的血液循环时间，事先设定注药至mask间的时间，以及注药到充盈像的时间。这样，mask像和充盈像就根据设定而确立，并作减法运算。

（2）脉冲方式

脉冲方式为每秒进行数帧的摄影，在对比剂未注入造影部位前和对比剂逐渐扩散的过程中对X线图像进行采样和减影，最后得到一系列连续间隔的减影图像。此方式与间歇性X线脉冲同步，以一连串单一的曝光为其特点，射线剂量较强，所获得的图像信噪比较高，图像质量好，是一种普遍采用的方式。这种方式主要适用于脑血管、颈动脉、肝动脉、四肢动脉等活动较少的部位，对腹部血管、肺动脉等部位的减影也可酌情使用。

（3）超脉冲方式

超脉冲方式是在短时间进行每秒6～30帧的X线脉冲摄像，然后逐帧高速重复减影，具有频率高，脉宽窄的特点。连续观察X线数字影像或减影图像，具有动态解像率。这种方式的优点能适应心脏、冠脉、主肺动脉等活动快的部位，图像的运动模糊小。

（4）连续方式

X线机连续发出X线照射，得到与电视摄像机同步，以25～50帧／秒的连续影像的信号。亦类似于超脉冲方式，以电视视频速度观察连续的血管造影过程或血管减影过程。这种方式图像频率高，能显示快速运动的部位，如心脏、大血管，单位时间内图像帧数多，时间分辨率高。

（5）时间之隔差方式

mask像不固定，顺次随机地将帧间图像取出，再与其后一定间隔的图像进行减影处理，从而获得一个序列的差值图像。mask像时时变化，边更新边重新减影处理。TID方式像减的两帧图像在时间上像隔较小，能增强高频部分，降低由于病人活动造成的低频影响，对于心脏等具有周期性活动的部位，适当地选择图像间隔帧数，进行TID方式减影，能够消除像位偏差造成的图像运动性伪影。TID可以作为后处理方式。

（6）路标方式

路标技术的使用为介入放射学的插管安全迅速创造了有利条件。具体操作是：先注入少许对比剂后摄影，再与透视下的插管作减影，形成一幅减影血管图像，作为一条轨迹