18-恶性胸膜间皮瘤-肿瘤内科学

1恶性胸膜间皮瘤李娟副主任医师四川省肿瘤医院·临床研究标准化治疗病区流行病学及病因病理组织学分类（WHO）临床表现（原发病灶，转移病灶，全身表现）影像学及实验室检查诊断及鉴别诊断临床分期（TNM分期）治疗措施

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源于胸膜间皮组织的高度侵袭性肿瘤恶性胸膜间皮瘤(MalignantPleuralMesothelioma,MPM)

4不同国家发病率差异较大MPM发病率不断上升，过去10年每年上升50%预计2010－2020年达高峰我国发病率0.3/10万-0.5/10万好发年龄50-70岁，男性发病率较女性高2-3倍流行病学

5致病因素1--石棉

云南大姚县80年代开采青石棉

MPM发病率

1977－198385.0/10万

1987－1995177.5/10万石棉暴露史，首次接触石棉至MPM发病，通常需要15年-67年。青石棉

致癌作用最强铁石棉温石棉

尚不清

6致病因素2--非石棉因素矿物纤维沸石鞋、皮革、纺织厂工人、石化工人、石匠或职业暴露于铜、镍、橡胶、玻璃纤维和粉末放射线有机化合物聚胺基甲基乙酯、黄霉属物（黄曲霉素B1相关复合物）、氧化乙烯N-甲基-N-亚硝基脲类3-甲基胆蒽、甲基亚硝脲、1-硝基-5,6-二氢尿嘧啶、乙烯雌酚、石油、液态石蜡

7致病因素2--非石棉因素病毒：禽白血球增生病毒、猿病毒SV40MPM中71%含有SV40SV40阳性预后不良抑癌基因异常慢性炎症：复发性肺部感染、结核性胸膜炎、复发性憩室炎、家族性地中海热遗传因素土耳其Cappodocian区域显示了MPM的遗传易感性易感家族中50%死于MPM常染色体显性遗传染色体1p,3p,9p和6q缺失、22号染色体缺失

8病理分类（WHO,2008）根据大体形态：弥漫性恶性胸膜间皮瘤局限性恶性间皮瘤根据组织形态和免疫组化上皮样间皮瘤 50%预后较好肉瘤样间皮瘤 35%侵袭性强,生存<6月促结缔组织增生性间皮瘤 15%双相型间皮瘤2%易误诊，预后差

9与腺癌鉴别项目

MPM腺癌

(%positive)(%positive)粘液卡红

3~550~60PAS偶

60奥辛兰

30~50罕见(hyaluronidasedigestion)组织染色

10免疫组化腺癌

项目

MPM非肺性肺性

(%positive)

(%positive)(%positive)

Thrombomodulin(凝血调节蛋白)91(-)(-)MC(间皮细胞抗体)(+)(-)(-)Calretinin(钙网膜蛋白)HBME-183(+)(-)(-)(-)(-)Ber-EP4（糖蛋白）1~2083~87100CEA(癌胚抗原）9~1150~10093TTF-1(甲状腺转录因子)(-)(-)70Leu-m1CD150~85869~100

11临床表现早期弥漫型或局限型症状隐匿，可无明显不适进展期弥漫型胸痛，咳嗽，胸闷气紧60-95%伴胸腔积液晚期弥漫型上述症状进行性加重呼吸衰竭，心力衰竭局部侵犯和远处转移症状全身症状体重下降盗汗、乏力、纳差发热胸腔积液胸膜增厚相关体征患侧胸廓运动受限

叩诊呈浊音

听诊呼吸音减弱或消失肿瘤转移导致的体征淋巴结肿大胸壁结节症状体征胸部X线简便，敏感性高，但特异性差主要征象：胸膜结节样增厚，胸腔积液征象

12影像学检查增强CT最常用的检查方法主要征象：胸膜不规则增厚，胸膜多发结节，胸腔积液其他征象：胸廓塌陷，纵膈推移等

13影像学检查MRI检查在判断纵膈、胸壁和膈肌等受累情况时优于CT显示被胸水掩盖的MPMPET-CT检查有利于鉴别良恶性有利于准确分期指导活检穿刺部位

14影像学检查胸水脱落细胞学检查约50%患者胸腔积液为血性、粘稠液体脱落细胞学镜检可见大量间皮细胞，肿瘤细胞阳性率20%-30%可包埋细胞块行免疫组化检查经皮胸膜穿刺活检在CT或B超引导下进行敏感性及特异性较细胞学高阳性率与活检穿刺者经验相关胸腔镜活检确诊率可达90%以上可直视下多点活检对患者一般情况要求较高，内科胸腔镜相对创伤较小

15侵入性检查

16胸腔镜活检肿瘤标志物可溶性间皮素相关蛋白（SMRP），血清和胸腔积液SMRP水平是诊断MPM主要指标之一骨桥蛋白、钙粘蛋白

17实验室检查病理学诊断是金标准MPM的诊断应该基于免疫组化检查不推荐细针活检或冰冻切片检查鉴别诊断良性胸膜间皮瘤胸膜转移肿瘤胸膜下周围型肺癌结核性胸膜炎

18诊断和鉴别诊断临床分期（UICC，2010）

19原发肿瘤（T）Tx

原发肿瘤无法评估T0

无原发肿瘤证据T1

局限于同侧的壁层胸膜，有或没有纵膈胸膜或横膈胸膜的侵犯T1a

没有侵及脏层胸膜T1b

侵及脏层胸膜T2

侵及同侧胸膜表面一个部位（胸膜顶，纵膈胸膜，膈胸膜，脏层胸膜），并具备至少一种以下特征：侵及膈肌；侵及脏层胸膜下的肺实质T3

局部晚期但有潜在切除可能的肿瘤。侵及同侧胸膜表面的所有部位（胸膜顶，纵膈胸膜，膈胸膜，脏层胸膜），并具备至少一种以下特征：侵及胸内筋膜；侵及纵膈脂肪；侵及胸壁软组织的单个、可完整切除的病灶；非透壁性心包浸润T4

不可切除的局部晚期肿瘤。侵及同侧胸膜表面的所有部位（胸膜顶，纵膈胸膜，膈胸膜，脏层胸膜），并具备至少一种以下特征：胸壁的弥漫性浸润或多个病灶，有或没有肋骨破坏；直接经膈肌侵入腹腔；直接侵及对侧胸膜；直接侵及纵膈器官；直接侵及脊柱；穿透心包的内表面，有或没有心包积液，或侵犯心肌

20临床分期（UICC，2010）

淋巴结转移（N）

Nx

淋巴结转移情况无法评估。

N0

无区域淋巴结转移。

N1

转移至同侧支气管肺或肺门淋巴结

N2

转移至同侧纵膈或隆突下淋巴结，包括同侧的内乳和膈旁淋巴结

N3

转移至对侧纵膈、对侧内乳、同侧或对侧锁骨上淋巴结远处转移（M）

M0

无远处转移

M1

远处转移

21临床分期（UICC，2010）

22治疗：手术治疗手术治疗适应症：I-III期MPM（约10~15%可手术）IV期MPM通过手术改善生活质量术前推荐PET-CT分期术前推荐纵膈镜或E-BUS纵膈淋巴结活检根治性治疗术后中位生存期20~24个月治疗：手术治疗手术方式胸膜外全肺切除(extrapleuralpneumonectomy,EPP）手术致死率高适用于II-III期，上皮型，心肺功能好者胸膜切除术/剥除术（pleurectomy/decortications,P/D）手术致死率较低I期患者首选，II-III期不能耐受EPP手术根治性P/D手术姑息减症手术

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24治疗：放射治疗由于MPM的播散特征，不推荐单纯放疗术后放疗：预防局部复发根治性放疗：早期不能耐受手术或局部晚期不能手术其它：术前放疗，姑息放疗等

25治疗：化疗适应症：IV期患者I-III期手术患者综合治疗一线方案培美曲塞+顺铂，ORR26%-41%,PFS5.7-7.0月,OS12-14个月吉西他滨+顺铂，ORR16%-48%,PFS6-6.25月,OS9.6-10.3个月培美曲塞单药长春瑞滨单药二线方案培美曲塞，长春瑞滨，吉西他滨等白介素，干扰素小分子靶向药物：EGFR/VEGFR/mTOR抗血管药物：贝伐单抗免疫治疗？

26治疗：生