12届2013危重病人的观察与

危重病人的观察与处理绍兴市妇保院ICU

黄小萍从来都不会有突然的病情变化，

只有突然发现的病情变化

-------邱海波（中国ICU的先行者)内容：

1、危重病人的病情观察

2、危重病人的处理1、危重病人的病情观察何谓危重病人：凡属于病情严重，随时可能发生生命危险的患者。病情观察：

是护士在护理工作中积极启动感觉器官以及应用辅助工具，有目的、有计划地了解、观察患者的生理、病理变化和心理反应的知觉过程。病情观察：是护理工作的一项重要内容，及时、准确地观察病情可为临床诊断、治疗、护理疾病和预防并发症提供依据，护士应熟悉病情观察的内容和各类患者病情观察的重点，并在工作中不断努力培养自身有目的、有意识地主动观察病情的能力。病情观察：是临床护士必须具备的基本能力之一。病情观察的内容：

血压BPbloodpressure快速判断方法：生命八征（1）123423

体温Ttemperature

呼吸Rrespiration

脉搏P

pulse

皮肤粘膜skin&membrane快速判断方法：生命八征（2）523867

神志Cconsciousness

尿量U

urine

瞳孔Aappleofone'seye

通过对生命“八征”的重点体格检查，来快速识别病人是否属于急危重症——T、P、R、BP，

C、A、U、S。1、体温（T）：正常值为36~37℃；体温超过37℃称为发热，低于35℃称为低体温。2、脉搏（P）：正常60~100次/分、有力；同时听诊心音，心律整齐、清晰有力，未闻及杂音。3、呼吸（R）：正常14~28次/分、平稳；同时听诊双肺，呼吸音清晰一致，未闻及干湿罗音。4、血压（BP）：正常收缩压＞100mmHg

或平均动脉压＞70mmHg（平均动脉压＝舒张压＋

1/3脉压差）一旦血压低于此数值，即应考虑休克的可能性；而舒张压如果超过90mmHg，则称之为高血压。5、神志（C）：正常神志清楚、对答如流，采用格拉斯哥评分≥9分；如果病人烦躁、紧张不安，往往提示休克早期；而神志模糊或嗜睡，说明即将发生昏迷；各种急危重症的晚期都会出现昏迷，分为浅昏迷（刺激无睁眼反应）、中度昏迷（无应答反应）与深昏迷（无肢体反应）三种程度。GCS评分标准睁眼反应评分语言反应评分运动反应评分自动睁眼4正确回答5按吩咐动作6呼唤睁眼3错误回答4刺痛定位5刺痛睁眼2语无伦次3刺痛时躲避4不睁眼1只能发音2刺痛时屈膝3不能言语1刺痛时过伸2肢体不动16、瞳孔（A）：正常直径3~5毫米，双侧等大等圆，对光反应灵敏；瞳孔散大并固定提示心跳停止，瞳孔缩小提示有机磷或毒品中毒，而一大一小为脑疝形成。7、尿量（U）：正常＞30ml/h；如果小于25ml/h称为尿少、小于5ml/h称为尿闭，提示发生了脱水、休克或者急性肾功能衰竭。8、皮肤黏膜（S）：皮肤苍白、四肢湿冷提示休克；皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧；皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性、溶血性或者阻塞性黄疸所致；皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发生了DIC（全身弥漫性血管内凝血）。急救简单处理原则A、呼吸困难（Asphyxia）

—端坐体位

—立即开放气道

—给予有效吸氧急救简单处理原则B、大出血（Bleeding）及休克

—

立即压迫或包扎止血

—

建立静脉通路

—

快速补液扩容

—注意体位，防止窒息急救简单处理原则C1、心悸（Cardiopalmus）

—

端坐体位

—

有效吸氧

—

建立静脉通路急救简单处理原则C2、昏迷（Coma）

—

开放气道

—

有效吸氧

—

建立静脉通路急救简单处理原则D、濒死状态（Dying）

—立即呼救、仰卧位

—尽快徒手心肺复苏

—电击除颤+复苏药物一、妇科术后脑血管意外的护理病例：孟某某，46岁住院号：310908

诊断：子宫肌瘤，中度贫血

LAVH手术过程顺利，10:40入ICU，术后常规抗炎止血补液治疗。入室后血压均在正常范围。

病情变化：★16:00患者感恶心呕吐，非喷射状，予胃复安10mgim★18:20再感恶心呕吐，不剧，予昂丹司琼4mgiv★19:40再次呕吐，伴头痛，神志清，生命体征平稳，自诉既往有偏头痛史，予达宁2片口服★22：50SPO2为0，瞳孔等大等圆，直径5mm,对光反应消失。此时你将如何处置？分析任何情况下，发现不省人事的病人，均先按照BLS的步骤，即先确定病人意识状况，查看是否有反应呼叫病人名字，此时病人仍无反应，无意识。寻求其他医护人员急救，启动医院内急救系统，立即呼叫在其他救援未到之前，再依BLS步骤给予CAB程序之CPR：

检查CT检查---首选脑脊液检查---压力大于200毫米水柱,血性DSA---先天性？治疗一般治疗：卧床休息，吸氧等调控血压控制脑水肿，降低颅内压：甘露醇，甘油果糖，呋塞米止血药和凝血药手术脑血管意外疾病特点由于神经系统疾病的病理生理特点多变、易变、突变、难以预测病情具有较复杂性、危重病死率高等特点所以预见性观察及护理在神经系统患者抢救及治疗中十分重要预见性观察内容*1、意识水平*2、瞳孔反应*3、生命体征*4、运动功能*5、头痛、呕吐和视力障碍—颅内压增高三主征意识水平意识水平是人体生命活动的外在表现，反映大脑皮层及病情轻重，与病人的预后密切相关。意识障碍分为：*嗜睡（最轻的意识障碍唤醒后意识清晰）*意识模糊（意识水平轻度下降定向力障碍）*昏睡（不易唤醒，唤醒后）*昏迷（意识不清反应消失反射消失）等几种情况。对昏迷的病人应首先观察昏迷的程度，对各种刺激做出的反应，来判断病情。*烦躁不安的病人，如突然转为安静，则提示病情变化。*嗜睡病人应注意是否容易唤醒以观察意识障碍是否加深。*神志清醒病人如伴有剧烈头痛、呕吐是颅内血肿形成的早期症状之*对枕部头皮损伤者，即使神志清醒也应警惕，每隔2小时唤醒1次，以免把昏迷当熟睡。*因醉酒受伤入院的病人，入院时烦躁不安，胡言乱语，如果为酒精中毒，病人一般随时间延长逐步安静入睡，而伴有颅脑损伤病人则随病情加重而转入昏迷。*颅内血肿的病人，往往有中间清醒期，而早期作出诊断及早手术是防止脑疝，降低死亡率的关键。GCS评分标准睁眼反应评分语言反应评分运动反应评分自动睁眼4正确回答5按吩咐动作6呼唤睁眼3错误回答4刺痛定位5刺痛睁眼2语无伦次3刺痛时躲避4不睁眼1只能发音2刺痛时屈膝3不能言语1刺痛时过伸2肢体不动1GCS评分最高为15分，最低为3分GCS评分8分以上恢复机会大GCS评分3-8分重度意识障碍瞳孔反应

正常瞳孔位于虹膜中间，直径2-5mm对光反应灵敏。瞳孔的观察是神经系统疾病患者的重要体征，尤其对于意识障碍的患者来说，更为重要。瞳孔是病情变化的窗户，观察瞳孔大小、形态及对光反射的敏感程度，对发现脑疝和判断病情非常重要。急性期15-30分钟观察1次，连续观察、前后对比，直至病情稳定逐渐延长间隔时间，并做好记录。在临床工作中，我们在观察瞳孔改变的同时还应注意了解瞳孔改变的发展过程。患者的意识水平、生命体征和神经系统体征等改变，才能评价瞳孔改变的临床意义。颅内压增高的三大主要症状

头痛呕吐视力障碍护理1、一般护理。卧位：取头高位15-30度，以利颅脑静脉回流；昏迷患者取半卧位（昏迷体位）或侧卧位，有利于呼吸道分泌物排出以减少肺炎发生的机会。2、并发症的预见性护理*（1）肺部感染*（2）应激性溃疡*（3）压疮*（4）深静脉血栓形成基础护理：脑脊液鼻漏或耳漏的护理口腔护理昏迷和面神经损伤患者眼睑闭合困难，三叉神经损伤患者角膜感觉消失，均易发生角膜溃疡，可用眼罩、风镜或凡士林纱布护眼。每日定时以抗生素液点眼。必要时将眼睑暂时缝合。二便的护理病例：住院号：377506张某某，32岁，诊断：孕3产2孕40周+2

双胎剖宫产二活婴，重度子痫前期，轻度贫血，羊水过少。手术过程顺利。20:30入ICU，入室后生命体征、SPO2均在正常范围。术后常规吸氧、心电监护、控制输液速度以每小时60ml。病情变化：22:00患者Bp140/103mmHg，SP0295%,遵医嘱予盐酸拉贝洛尔100mg、硝苯地平缓释片10mg口服。患者无头晕等不适。22:30患者SP0277%,HR122次/分

,R26次/分Bp160/114mmHg，MAP125mmHg,患者无头晕、头痛、无胸闷心悸等不适。调氧流量4L/分。22:32SPO2为78%，提高床头至半卧位，改文丘氏面罩10L/分（氧浓度40%）。病情变化：22:33患者SP0290%HR122次/分

,R28次/分。22:35患者SP0283%,HR124次/分

,R25次/分Bp158/99mmHg，MAP110mmHg。22:37患者SP0281%,HR130次/分

,R26次/分呼叫产科医师。22:38患者SP0280%,HR124次/分

,R30次/分产科医师到场,患者自觉有咳意,伴胸闷气促。病情变化：22:43患者SP0270%HR130次/分

,R27次/分。Bp160/106mmHg，MAP118mmHg。产科二线医师到场，患者咳嗽加剧，自觉气急，胸闷气促，有少许痰，不易咳出。22:45遵医嘱予吗啡6mgiv。22:47呼叫值班护士长。22:49值班护士长到场。22:50患者尿量80ml，色偏黄，遵医嘱予速尿10mgiv。病情变化：22:56患者SP0278%，HR135次/分

,R28次/分，Bp170/110mmHg，MAP122mmHg。，患者咳嗽明显加剧，自觉气急，胸闷气促，咳白色泡沫样痰。22:57妇产科三线医师到场。22:58患者SP0242%，HR138次/分

,R28次/分，Bp170/110mmHg，MAP140mmHg。，患者烦躁不安，嘴唇发紫，咳白色泡沫样痰明显，极度不配合治疗。23:00患者SP0240%，HR132次/分

,R28次/分，Bp165/104mmHg，MAP116mmHg。，

遵医嘱予西地兰0.4mgiv,速尿20mgiv。病情变化：23:03患者突然呼吸停止,意识不清,呼叫不应,口鼻腔溢出较多淡黄色液体听诊心音消失,心电监护显示心跳停止,血压测不出,判断为心跳呼吸骤停。此时你将如何处置？即刻处理：胸外心脏按压+气管插管呼吸皮囊人工通气+吸痰，呼叫全院抢救小组。肾上腺素1mgiv，3-5分钟重复使用。床边心电图23:15患者SP0238%，HR73次/分

,R23次/分，Bp117/39mmHg，MAP52mmHg。停止胸外心脏按压。23:20上呼吸机维持。心搏骤停类型（监护）心室静止心室颤动心电机械分离（一）基础生命支持BLS

PrimaryC-A-B-DC—

Circulation给予胸部按压A—

Airway

打开气道B—

Breathing

给予正压呼吸D—Defibrillation

评估是否VF/VT？是否需要电击

判断依据宜简突然意识丧失大动脉搏动消失取听诊器、听心音等待ECG检查证明复苏时开放气道的问题方法①仰卧举颌法—压额抬颚（Headtilt）法②下颚突