教学查房慢性阻塞性肺炎

教学查房慢性阻塞性肺炎第1页/共62页COPD的病因、发病机制临床表现护理健康教育4123目录第2页/共62页COPD的定义

COPD是以气道不完全可逆性气流受限为特征的疾病。气流受限呈进行性发展，伴有肺对有害颗粒或烟雾气体的异常炎症反应诊断标准：反复发作咳、痰、喘息，症状每年持续3个月，连续2年以上者。第3页/共62页

COPD与慢性支气管炎、肺气肿、支气管哮喘的区别？第4页/共62页病因外因内因吸烟

大气污染过敏因素职业性粉尘化学物

细菌、病毒、支原体呼吸道防御功能减低营养遗传第5页/共62页发病机制细菌病毒感染吸烟大气污染过敏反应肺、气道炎症细胞聚集、炎症介质释放支气管上皮细胞变性坏死、脱落、鳞化粘膜水肿，腺体增生、粘液性腺体化生COPD病理变化炎症向周围组织扩散、平滑肌断裂萎缩、肺泡纤维弹性断裂第6页/共62页晨间咳嗽咳痰明显，白色粘液或泡沫痰，急性发作期痰量增多。慢性咳嗽、咳痰气短或呼吸困难喘息和胸闷COPD的标志性症状。早期在劳累时出现，逐渐加重。

重度病人或急性加重期出现喘息。临床表现第7页/共62页体征

早期体征可无异常，随疾病进展出现以下体征：视诊胸廓前后径增大，肋间隙增宽，剑突下胸骨下角增宽，称为桶状胸。部分患者呼吸变浅，频率增快，严重者可有缩唇呼吸等；触诊双侧语颤减弱。叩诊肺部过清音，心浊音界缩小，肺下界和肝浊音界下降。听诊两肺呼吸音减弱，呼气延长，部分患者可闻及湿性啰音和（或）干性啰音。第8页/共62页并发症

慢性呼吸衰竭

常在COPD急性加重时发生，其症状明显加重，发生低氧血症和（或）高碳酸血症，可具有缺氧和二氧化碳潴留的临床表现。自发性气胸

如有突然加重的呼吸困难，并伴有明显的发绀，患侧肺部叩诊为鼓音，听诊呼吸音减弱或消失，应考虑并发自发性气胸，通过X线检查可以确诊。慢性肺源性心脏病

由于COPD肺病变引起肺血管床减少及缺氧致肺动脉痉挛、血管重塑，导致肺动脉高压、右心室肥厚扩大，最终发生右心功能不全。第9页/共62页病理变化（1）呼吸道粘液－纤毛排送系统受损：

纤毛倒伏第10页/共62页（2）粘膜上皮变性、坏死、鳞状化生。（3）粘膜下腺体增生、肥大、分泌旺盛；浆液腺粘液腺化生。第11页/共62页（4）充血、水肿、大量慢性炎细胞浸润，纤维组织增生。第12页/共62页COPD严重程度分级（GOLD05年）第13页/共62页

哪些原因可能会导致COPD突然加重？

最主要的原因是感染（包括细菌和病毒的感染），约占发病原因的80%；还有非感染的原因，包括吸烟、空气污染、过敏原增加、气候（温度、湿度等），其中继续吸烟是最重要的原因。第14页/共62页

什么检查可以发现早期的COPD？

早期COPD导致的肺部病理改变不足以引起咳嗽、咳痰、呼吸困难等症状的出现，一旦出现这些症状往往提示病情已发展到较重阶段，而肺功能检查在症状出现之前就可以发现肺的呼气功能受到损害，表现为：呼气时候气流速度减慢以及呼气的时间延长。第15页/共62页病情严重情况轻度中度重度抗胆碱能茶碱吸入激素定量喷雾剂雾化吸入+++或+雾化吸入雾化吸入定量喷雾剂阶梯形给药,以得到最佳方案茶碱茶碱+2-agonist抗胆碱能+2-agonist抗胆碱能+2-agonist抗胆碱能+2-agonist抗胆碱能COPD的阶梯治疗第16页/共62页稳定期治疗1.病人教育，戒烟2.药物治疗（抗炎、解痉、祛痰）

支气管扩张剂糖皮质激素疫苗抗生素粘液溶解剂3.家庭氧疗：15h/d4.康复治疗

运动训练

营养指导5.手术治疗肺大疱切除术肺减容术肺移植急性加重期的治疗

1.控制感染

2.氧疗

3.祛痰、镇咳

4.解痉、平喘等

5.糖皮质激素

6.对症支持治疗及护理第17页/共62页24.如何进行家庭氧疗？

根据患有的其他基础疾病、症状与体征、精神状态、肺功能等情况咨询呼吸科专业医生，制定家庭氧疗方案，包括氧气来源，吸氧浓度，吸氧时间等内容。

COPD在什么时候需要家庭氧疗？

COPD在出现以下任何一种情况时，都应该进行氧疗：

（1）出现红细胞增多症；（2）肺动脉高压；

（3）肺心病；

（4）在进行戒烟、药物治疗后血气分析检查示动脉氧分压仍然小于55mmHg或者血氧饱和度监测示血氧饱和度低于88%；

（5）夜间睡眠时血氧饱和度监测示血氧饱和度低于70%，

第18页/共62页营养不良对COPD会有什么影响？

COPD出现营养不良时，显著特征就是体重下降。营养不良越严重，COPD的预期寿命就越短，生活质量和活动能力都会出现明显下降。营养不良会导致呼吸肌肌肉的损害，造成呼吸力量减弱，还会导致咳嗽的效率下降（包括咳嗽的次数和咳嗽的力量），这会增加呼吸道感染的发病率；还会导致人的免疫力下降，也会增加呼吸道感染的发病率。第19页/共62页22.如何进行全身运动锻炼？

室外应该选择空气好、场地平整的地方进行锻炼，室内锻炼应该开窗通风。运动的强度和时间根据自己的情况来定，运动强度和时间应该逐渐增加，原则是不能使自己过度劳累，在锻炼时可能会导致低氧血症发生或者加重，对于这样的患者，在锻炼时应该监测血氧饱和度监测，必要时可进行吸氧第20页/共62页支扩沙丁胺醇，沙美特罗，福莫特罗，噻托溴铵，异丙托溴铵等吸入性糖皮质激素抗炎治疗（布地奈德、丙酸氟替卡松、氟替卡松、曲安奈德等）支气管扩张剂和激素的复方吸入剂，如：舒利迭（沙美特罗和丙酸氟替卡松）、信必可（布地奈德和福莫特罗）；茶碱类药物，包括氨茶碱，茶碱缓释和茶碱控释片。第21页/共62页提问吸入药物注意事项是什么？

吸入药物后需要憋气几秒钟，使药物完全进入肺泡，否则药物会被呼出来导致效果不佳，使用完药物后需要漱口，因为吸入药物一般都含有激素（氟替卡松或者布地奈德等），长期不漱口会导致口腔真菌生长。第22页/共62页急性加重期的治疗在短时间内咳嗽、咯痰、气短突然加重；痰量增多，有脓痰；平时使用的药物不能缓解这些症状就叫急性加重期

1.支气管扩张剂：M受体阻断剂及2激动剂联合用药，雾化吸入2.糖皮质激素：推荐口服泼尼松龙

30-40mg/日，持续10-14天，静脉给予甲泼尼龙40~80mg/日，持续5-7天3.抗生素治疗：当COPD急性加重病人有感染征象时，根据药敏选择抗生素4.低浓度给氧：氧浓度28％-30％，避免吸入氧浓度过高而引起二氧化碳麻醉现象，加重呼吸衰竭。5.通气支持：包括无创机械通气和有创性机械通气第23页/共62页慢阻肺发展进程肺动脉高压慢性肺源性心脏病慢阻肺第24页/共62页患者朱某，81岁，农民。主诉：反复咳嗽咳痰30年，气促12年，加重1周。现病史：患者30年前起反复出现咳嗽咳痰，为白色粘痰，偶伴发热，体温38.5左右，无畏寒，发热时转黄色脓痰。症状每年发作2-3次，每次发作持续数天至数十天不等，症状明显时常到当地诊所就诊，拟“慢性支气管炎”予以抗炎、祛痰药口服或输液等治疗后症状大多能好转。

1周前受凉后咳嗽咳痰、气促症状加重，咳嗽、咳痰较剧，咳黄白痰，胸闷、气急亦明显较平时明显加重，稍微活动即气急，休息后不能缓解，日常活动明显受限，夜间不能平卧，喜高枕卧位，伴双下肢浮肿，无畏寒发热，无胸痛咯血、今门诊拟“慢性阻塞性肺病急性加重期、慢性肺源性心脏病肺心功能失代偿期”收住我科。有“快心室率房颤”7年，有吸烟史50年，1包/天，已戒10年。

病史资料第25页/共62页查体意识清楚，口唇轻度紫绀，浅表淋巴结无肿大，颈静脉无怒张，桶状胸，双肺呼吸音低，双肺可闻及少许干湿性罗音，心率95次/分，律不齐，心音强弱不等，未闻及杂音，腹平软，无压痛及反跳痛，双下肢中度浮肿。第26页/共62页急诊血气分析12-2PH：7.42，血液二氧化碳分压：53.9mmHg，血液氧分压：119.0mmHg，氧饱和度：98.8%，实际剩余碱：8.3mmol/L12-6PH：7.41，血液二氧化碳分压：61.9mmHg，血液氧分压：80.5mmHg，氧饱和度：96.3%，实际碳酸氢根：38.6mmol/L，氯：87mmol/L，第27页/共62页呼吸性酸中毒：体内CO2蓄积，主要原因是肺的换气功能降低。代谢性碱中毒：血钾低，体内酸丢失过多或者从体外进入碱过多，血HCO3-过高（>27mmol/L），PaCO2增高。pH值多>7.45，但按代偿情况而异，可以明显过高；也可以仅轻度升高甚至正常。呼吸性酸中毒？代谢性碱中毒?第28页/共62页治疗经过入院后予雾化吸入、祛痰、平喘、强心、利尿、抗血小板聚集、抗感染等治疗。甲泼尼龙作用副作用第29页/共62页甲泼尼龙作用副作用抗炎平喘其它停药反应糖皮质激素抵抗长期应用反应心血管系统和消化系统并发症、诱发或加重感染、糖皮质激素性青光眼、医源性肾上腺皮质功能亢进、骨质疏松，肌肉萎缩等免疫抑制和抗过敏、抗休克、影响代谢、允许作用等第30页/共62页12-506:35急诊电解质示钾：3.21mmol/L，患者诉无腹胀、乏力等不适从哪几方面判断该病人存在低钾？①血清钾低于3.5mmol/L；②心电图早期出现T波降低、变平或倒置，随后出现ST段降低、Q-T间期延长和U波；③临床表现符合低钾血症。第31页/共62页低钾的临床表现神经肌肉系统泌尿系统消化系统其它心律失常和传导阻滞代谢性碱中毒少尿或无尿肠蠕动减慢，腹胀，恶心和便秘；重者麻痹性肠梗阻。肌无力和发作性软瘫心血管系统内分泌代谢系统低钾第32页/共62页护理诊断1、气体交换受损2、清理呼吸道无效3、低效性呼吸形态4、营养失调：低于机体需要量5、电解质紊乱6、活动无耐力7、自理能力下降8、有皮肤完整性受损的危险9、知识缺乏10、焦虑11、潜在并发症:肺性脑病、心律失常、休克、消化道出血第33页/共62页COPD是否可预防？如何预防？

COPD是可以预防的，首先必须要停止或减少吸烟；脱离和改善有毒有害环境；加强体育锻炼，提高人体素质，增强对外界环境变化的适应能力；多食用含有丰富维生素A和维生素C的食物，如胡萝卜、蛋白、动物肝脏及新鲜的蔬菜水果食物，提高呼吸道黏膜的修复和抗病能力；可定期接种流感疫苗，增强机体对上呼吸道感染的免疫力；注意收听天气和空气质量预报，在空气污染严重时期应避免剧烈的户外活动，在流感和传染性呼吸道疾病流行季节要减少到人员密集的公共场所活动，以减少有毒物质和病原体进入呼吸道。第34页/共62页

COPD患者如何进行呼吸功能锻炼?

进行呼吸功能锻炼的目的是：提高呼吸肌的肌力和耐力。常采用深快过度呼吸法：每分钟呼吸在30-60次之间，每天锻炼时间不少于20分钟，根据患者的呼吸困难程度，可以分多次进行第35页/共62页寒冷季节如何预防COPD突然加重？

首先要戒烟，注意防寒保暖以免受凉，适当进行呼吸功能锻炼，提高呼吸肌的肌力和耐受力，定期接种疫苗提高免疫力，改善全身营养状况。第36页/共62页ClicktoedittitlestyleTitleinhereDescriptionofthecontentsTitleinhereTextinhereTextinhereTextinhereTextinhereTextinhereTextinhereDescriptionofthecontentsThemeGalleryisaDesignDigitalContent&ContentsmalldevelopedbyGuildDesignInc.第37页/共62页Clicktoedittitlestyle2.DescribecontentsforaChart

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isaDesignDigitalContent&ContentsmalldevelopedbyGuildDesignInc.YourTextHereYourTextHereYourTextHereYourTextHereDescriptionofthecontentsClicktoaddTextClicktoaddTextClicktoaddTextClicktoaddText第43页/共62页ClicktoedittitlestyleThemeGalleryisaDesignDigitalContent&ContentsmalldevelopedbyGuildDesignInc.Titleinhere2.Descriptionofthecompany’ssubcontentsDescribeavisionofcompanyorstrategiccontents1.Descriptionofthecompany’ssubcontents第44页/共62页ClicktoedittitlestyleThemeGalleryisaDesignDigitalContent&ContentsmalldevelopedbyGuildDesignInc.TitleinhereTitleinhereTitleinhereTitleinhereABCD第45页/共62页低钾的临床表现

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ClicktoaddTextClicktoaddTextClicktoaddTextThemeGalleryisaDesignDigitalContent&ContentsmalldevelopedbyGuildDesignInc.第50页/共62页ClicktoedittitlestyleThemeGalleryisaDesignDigitalContent&ContentsTitleinhereTitleinhereTitleinhereTitleinhereABCD第51页/共62页新进展慢阻肺2014年最值得关注的八大事件第52页/共62页TOP1：2014GOLD都发布了哪些更新？事件：2014GOLD慢性阻塞性肺疾病全球倡议COPD诊断、治疗与预防全球策略（更新版）发布，进一步肯定了支扩剂在慢阻肺治疗的核心地位长效抗胆碱能药物是目前治疗COPD的主要推荐药物之一。第53页/共62页

TOP2：AECOPD中国专家共识发布

事件：慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）诊治中国专家共识（2014年修订版）发布

慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD)是慢阻肺患者死亡的重要因素，虽然其在临床上占据重要地位，可是至今国际上还没有现成的AECOPD指南或共识，AECOPD诊治中国专家共识（2014年修订版）发布可以说在国内外医学界尚属于首次。AECOPD共识引用大量中国国内的临床研究资料，具有明显的中国特色循证医学证据。第54页/共62页TOP3：卫生部将COPD列入《中国慢性病防治工作规划》事件：在卫生部等15部门联合发布的中国慢性病防治工作规划（2012-2015年）中，明确指出了慢性呼吸疾病是我国卫生工作的首要重点之一

对于COPD的控制目标为：40岁以上慢性阻塞性肺病患病率控制在8%以内。这将有助于改善目前国内COPD诊断不足、治疗依从性差、治疗不规范的现状。第55页/共62页

TOP4：StriverdiRespimat（olodaterol）成为COPD长期维持治疗新药物

TOP4：StriverdiRespimat（olodaterol）成为COPD长期维持治疗新药物

事件：FDA已批准StriverdiRespimat（olodaterol）吸入性喷雾剂作为一种长期的、每日一次的维持性支气管扩张药物

得票数：348

2014年7月，FDA批准StriverdiRespimat(olodaterol)吸入性喷雾剂作为一种长期的、每日