抗慢性心功能不全药课件

治疗心力衰竭的药物Chapter26DrugsUsedforCongestiveHeartFailure概述充血性心力衰竭(congestiveheartfailure,CHF)，慢性心功能不全是一种多原因多表现的“超负荷心肌病”，是原有心脏病发展到一定程度致泵功能不全，心排血量降低，不能满足机体代谢需要而出现体循环和肺循环淤血。慢性心衰症状动脉系统供血不足：倦怠、乏力

肺充血：呼吸困难（劳力性、端坐）

肝淤血：上腹饱胀、黄疸、心源性肝硬化

消化道淤血：食欲↓、恶心、呕吐

肾脏淤血：蛋白尿、肾功能减退静脉系统淤血CHF基本病理生理学（一）血流动力学变化动脉系统供血不足，静脉系统淤血（二）心肌肥厚与重构，（remodeling，心脏构型重建）（三）神经内分泌变化交感神经系统，肾素血管紧张素醛固酮系统，抗利尿激素水平升高。①精氨酸加压素（AVP）增多、内皮素（endothelin,ET）增多、肿瘤坏死因子（TNF-α）增多、心房钠尿肽（ANP）增多、内皮细胞松弛因子（EDRF，即NO）减少

图4心肌肾上腺素β受体信号转导系统示意图

兴奋性鸟苷酸结合蛋白磷酸二酯酶治疗CHF的药物肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制药血管紧张素Ⅰ转化酶抑制剂：卡托普利血管紧张素Ⅱ受体（AT1）拮抗药：氯沙坦醛固酮拮抗药：螺内酯利尿药：氢氯噻嗪、呋塞米扩血管药硝普纳、硝酸酯类、肼屈嗪、哌唑嗪受体阻断药卡维洛尔正性肌力药物强心苷类：地高辛非苷类正心肌力药受体激动药、新多巴胺受体激动药磷酸二酯酶抑制药：双吡啶类药物改善心肌收缩性能减轻心脏负荷，逆转心肌肥厚拮抗交感神经活性血管紧张素Ⅰ转化酶抑制药【药理作用】【治疗CHF的作用机制】【逆转重构肥厚的机制】【不良反应】1.扩张血管，降低外周阻力，血压下降；扩张冠脉，增加冠状血流；醛固酮下降，纠正低血钾倾向。2.抑制心肌及血管肥厚、增生，长期应用，能逆转之。3.降低交感活性，保护血管内皮。4.长期应用，降低心衰死亡率，延长患者生存期。ACEI减少AngⅡ生成，使c-myc、c-fos、c-jun表达减少而逆转肥厚1.低血压2.高血钾3.咳嗽，损坏肾功能

血管紧张素Ⅱ受体（AT1）拮抗药

氯沙坦（losartan）缬沙坦厄贝沙坦特点：不良反应较少，不会出现咳嗽、血管神经性水肿。β受体阻断药美托洛尔卡维洛尔1.拮抗交感，缓解CA引起的心肌损害。2.抑制肾素分泌、抑制RAAS减轻心脏前后负荷。3.上调β受体；恢复心肌对CA的敏感性。4.改善心肌舒张功能，增加心脏供血。正性肌力药—强心苷类苷是重要的植物成分，是由苷元（配基）和糖组成的。常用含有强心苷的植物有洋地黄、康毗毒毛旋花、羊角拗、黄花夹竹桃、冰凉花以及铃兰等。强心苷有一级、二级之分。植物中原有的为一级心苷，如毛花苷丙（又称西地兰）；提取过程中经水解而得到的是二级心苷，如地高辛、洋地黄毒苷、铃兰毒苷等。

【构效关系】

【药理作用】

【作用机制】

【体内过程】

【应用】

【毒性反应及其防治】【构效关系】甾体内酯环天【药理作用】1.对心脏的作用（1）正性肌作用（2）减慢心率(负性频率作用)（3）对心肌电生理的影响（4）对心电图的影响2.对神经内分泌系统的作用：兴奋延髓催吐化学感受区-呕吐兴奋交感神经中枢-快速型心律失常兴奋副交感神经中枢-缓慢型心律失常抑制心功能不全时过渡激活的RAAS系统。3.利尿作用：心功能改善肾血流增加；1.强心苷对心脏有高度选择性，使心肌收缩力增强而敏捷；2.增加衰竭心脏心输出量；3.降低衰竭心脏耗氧量(↑收缩力↓心率↓室壁张力）。强心苷对心功能不全伴有心率加快者，可显著减慢心率，这是因为可直接抑制交感活性，也有反射性降低交感活性的因素参与，从而引起心率减慢。治疗量①T波低平，倒置，S-T段呈鱼钩状，②P-R间期延长，③Q-T间期缩短，④P-P间隔延长。对心肌电生理特性的影响（1）增强迷走神经活性（促进钾外流，降低钙内流）●降低窦房结自律性，减慢心率（钾）

负性频率作用●缩短心房ERP（钾）●抑制房室结，减慢房室结传导（钙）

负性传导作用（2）直接抑制Na＋-K＋-ATP酶（胞内失钾）●提高浦肯野纤维自律性（钾）●减慢浦肯野纤维传导（钾）●缩短心室肌、浦肯野纤维ERP（钾）总结

digoxin↓抑制

心肌细胞膜Na+-K+-ATP酶(强心苷受体)↓

[Na+]i

↓

Na+-Ca2+交换机制↓

细胞内可利用的[Ca2+]↓

心肌收缩力↓

Ca2+内流增多Ca2+外流减少【应用】1.治疗慢性心功能不全强心苷对各种原因所致的心功能不全都有一定的治疗作用，但是疗效可因不同情况而有差异。对伴有心房纤颤或心室率快的心功能不全疗效最好对瓣膜病、风湿性心脏病、冠状动脉硬化性心脏病也有较好的疗效.2.治疗某些心率失常心房纤颤心房扑动阵发性室上性心动过速1.强心苷的毒性反应胃肠道反应厌食、恶心、呕吐、腹泻中枢神经系统反应眩晕、头痛、失眠、疲倦，视觉障碍：黄绿视。心脏反应快速型心律失常房室传导阻滞窦性心动过缓2.强心苷中毒的预防影响心肌对强心苷敏感性的因素：病理状态：心肌损害、肾功能不良离子的影响（低血k+，高血Ca2+，低血Mg2+）血液的PH值心肌缺氧的影响年龄的影响合并用药的影响第五节其他治疗CHF药钙拮抗药氨氯地平非强心苷类正性肌力药

米力农、维司力农（磷酸二酯酶抑制药）其他血管扩张药

硝酸异山梨醇酯肼屈嗪硝酸甘油硝普