出疹性疾病李占周整理

出疹性疾病

（麻疹、风疹、幼儿急疹、水痘）禹州市人民医院儿童分院李占周整理现在是1页\一共有61页\编辑于星期日学习目的和要求了解病原特点、致病机制；熟悉传染源和传播途径、病原学诊断；掌握临床特点、临床诊断和鉴别诊断、预防和治疗、并发症的处理——重点和难点重点介绍：麻疹现在是2页\一共有61页\编辑于星期日

麻疹（Measles）定义：由麻疹病毒引起的急性出疹性呼吸道传染病。临床特征：发热、流涕、结膜炎、咳嗽、麻疹黏膜斑、全身斑丘疹、疹退后糠麸样脱屑并留有棕色色素沉着。现在是3页\一共有61页\编辑于星期日现在是4页\一共有61页\编辑于星期日病原学(etiology)measlesvirus——副粘病毒科麻疹病毒属单股负链RNA6种结构蛋白：M、F、H、N、P和L蛋白。H：与细胞受体结合，具血凝功能F：与病毒细胞融合和溶血特性有关M：参与病毒释出15个基因型；一个血清型体外抵抗力弱现在是5页\一共有61页\编辑于星期日流行病学(epidemiology)传染源：患者（眼鼻咽分泌物、血、尿）出疹前5天-出疹后5天并发肺炎：出疹后10天传播途径：飞沫间接：日用品、玩具易感者和流行特征：≤9y多见(≥90%)普种疫苗后发病率和病死率↓↓；流行周期性消失发病年龄两端上升(＜8m;＞15y)；

现在是6页\一共有61页\编辑于星期日致病机制(pathogenesis)现在是7页\一共有61页\编辑于星期日病毒感染鼻咽部或眼结合膜上皮细胞，局部增殖↓

初次病毒血症（2～3d）↓局部和远处单核吞噬细胞系统内增殖（3～5d）↓

第二次病毒血症（5～7d）↓靶器官（皮肤、肺）繁殖→各种症状（7～14d）（病毒细胞毒、特异性Tc作用、IC损伤血管内皮）↓特异性抗病毒免疫病毒血症消退，脏器内病毒消除（15～17d）现在是8页\一共有61页\编辑于星期日机体免疫反应（一）特异性IgM：发热后2～3d→30～60d特异性IgG：同时或稍晚出现，长期维持

SIgA：呼吸道粘膜可分泌细胞免疫：CD8+杀伤性T细胞

CD4+T细胞→细胞因子

Th1→Th2反应病后获终身免疫现在是9页\一共有61页\编辑于星期日机体免疫反应（二）免疫抑制：

淋巴细胞增殖反应低下、NK细胞活性↓出疹开始，持续6～7周免疫抑制机制：

IL-12表达下降→Th1反应↓、Th2反应↑后果：结核病恶化

PPD假阴性

现在是10页\一共有61页\编辑于星期日临床表现--典型麻疹（一）

(clinicalmanifestations)潜伏期：10-14天（21-28天）前驱期：3天（2-4天）发热：热型不定结膜炎：充血、流泪、畏光、眼睑水肿上呼吸道卡他症状：喷嚏、流涕、咳嗽

麻疹黏膜斑：白色斑点(0.5～1mm)，周红晕(Koplikspots)疹前1-2d→疹后2-3d颊粘膜相对于下磨牙处现在是11页\一共有61页\编辑于星期日现在是12页\一共有61页\编辑于星期日现在是13页\一共有61页\编辑于星期日临床表现--典型麻疹（二）出疹期：3-5天顺序：耳后发际-额面-手脚心(自上而下)时间：3天出齐疹形：1-4mm、玫瑰色斑丘疹，高出皮面，可融合，疹间皮肤正常全身症状：疹出热高伴嗜睡等；咳加重；肺啰音；颈淋巴结肿大，脾轻肿大现在是14页\一共有61页\编辑于星期日现在是15页\一共有61页\编辑于星期日现在是16页\一共有61页\编辑于星期日现在是17页\一共有61页\编辑于星期日现在是18页\一共有61页\编辑于星期日现在是19页\一共有61页\编辑于星期日临床表现--典型麻疹（三）恢复期：出疹3～5天后

按出疹顺序消退，糠麸样脱屑，褐色色素沉着全身情况好转总病程：10-14天现在是20页\一共有61页\编辑于星期日临床表现--其他类型麻疹（一）轻型：有部分免疫力者前驱期短、轻，无麻疹黏膜斑；皮疹稀疏；无脱屑及色素沉着;无并发症重型：病毒毒力过强或病人体弱者中毒症状重，持续高热神经系统症状；心功能不全或循环衰竭皮疹：密集融合成片或疹出不透或出而骤退或呈出血性皮疹伴消化道出血现在是21页\一共有61页\编辑于星期日临床表现--其他类型麻疹（二）无皮疹型：免疫力较强或应用免疫抑制剂者仅有麻疹黏膜斑异型麻疹（疫苗后再感染—缺乏F蛋白抗体）前驱期短，常无柯氏斑出疹期长，逆行出疹、多型皮疹并发症多（肺炎、肝炎、胸腔积液）全身中毒症状重，高热恢复期血凝抑制和补结抗体滴度显著升高现在是22页\一共有61页\编辑于星期日并发症(complications)肺炎：原发性/继发性（细菌或腺病毒）喉炎：原发性/继发性（细菌）营养障碍：营养不良性浮肿，VitA缺乏结核病恶化脑炎：病死率10-30%；20-40%后遗症;病毒直接损伤/免疫性损伤亚急性硬化性全脑炎（subacutesclerosingpanencephalitis,SSPE）：致死性慢性进行性脑退行性病变现在是23页\一共有61页\编辑于星期日亚急性硬化性全脑炎（SSPE）发病率百万分之一5-15岁起病智力和情绪改变，学习成绩忽然落后阵挛性肌肉抽搐晚期共济失调、昏迷、去大脑强直多在1-3年内死亡机制：病毒M基因超突变→病毒装配和释放障碍→病毒持续感染现在是24页\一共有61页\编辑于星期日诊断(diagnosis)流行病学资料（接种史；接触史）各期典型临床特征前驱期：卡他征+麻疹黏膜斑出疹期：出疹顺序及形态，疹出热高特点恢复期：糠麸样脱屑和色素沉着实验室检查：多核巨细胞、血清抗体（特异性IgM或IgG≥4倍↑）、病毒分离、病毒抗原和基因检测现在是25页\一共有61页\编辑于星期日预防(prevention)隔离传染源：三早(早发现早隔离早治疗)隔离至出疹后5天，伴肺炎10天切断传播途径：紫外线、通风；晒洗增强免疫：主动免疫(麻疹减毒活疫苗)被动免疫(丙球3d内防病，6d内减轻症状）现在是26页\一共有61页\编辑于星期日治疗(treatment)护理、营养、水电解质平衡对症处理：切忌退热过猛中医药治疗并发症治疗抗病毒治疗：利巴韦林体外抗麻疹病毒免疫抑制者可试用现在是27页\一共有61页\编辑于星期日风疹

(rubella)概要：风疹病毒经飞沫转播的、或经胎盘转播的传染病。其临床特征：全身症状轻，持续3日的斑丘疹、枕后、耳后和颈后淋巴结肿大及压痛。妊娠早期的风疹可引起先天性风疹。现在是28页\一共有61页\编辑于星期日临床表现--后天性风疹潜伏期：14-21天前驱期：短（<1-2天），轻：低热、不适、轻微上感特异体征：枕后、耳后、颈后淋巴结肿压痛，出疹后持续一周现在是29页\一共有61页\编辑于星期日临床表现--后天性风疹出疹期发热第1-2天出疹，1日遍及全身由面至全身、散在斑丘疹或针尖状或猩红热状皮疹，消退迅速全身症状不严重：体温很少>38.4oC，

时间≤3天恢复期脱屑细小现在是30页\一共有61页\编辑于星期日现在是31页\一共有61页\编辑于星期日临床表现--后天性风疹并发症关节痛和关节炎：年长女性多见，多于疹退后一周内发生

神经系统并发症：脑炎、脊髓炎、吉兰-巴雷综合征和周围神经炎现在是32页\一共有61页\编辑于星期日临床表现--先天性风疹四种结局和表现：宫内表现：流产、死胎、发育迟缓、畸形出生时缺陷：低体重、听力障碍、先天性心脏病、肝脾大、白内障和视网膜病、小头畸形、血小板减少性紫癜、骨发育不良迟发性疾病：听力丧失、内分泌病（糖尿病、甲状腺功能障碍和生长激素缺乏）、白内障或青光眼、进行性全脑炎不显性感染（正常）现在是33页\一共有61页\编辑于星期日实验室检查血象：WBC：Norlow，LC：rise病毒分离：羊水、胎盘、胎儿/鼻咽、血血清学：特异性IgM是近期感染的指标，胎血（孕20周后）阳性——先天感染特异性IgG≥4倍升高（间隔1～2周采血）现在是34页\一共有61页\编辑于星期日诊断：流行病学史“三后”淋巴结肿大皮疹特点全身症状轻病原学诊断：特异性抗体，病毒分离先天性：眼耳心缺陷+实验室病毒证据现在是35页\一共有61页\编辑于星期日预防隔离传染源：出疹后5天主动免疫：95%有效，保护期7-10年风疹减毒活疫苗（单独和风疹-麻疹-流行性腮腺炎三联疫苗）被动免疫：孕早期接触3天内肌注高效价免疫球蛋白20ml现在是36页\一共有61页\编辑于星期日治疗对症治疗支持疗法现在是37页\一共有61页\编辑于星期日幼儿急疹

(exanthemasubitum)概要：主要由人疱疹病毒6、7型经唾液传播的婴幼儿出疹性热病，临床特征：持续高热3-5天，热退疹出。现在是38页\一共有61页\编辑于星期日临床表现好发年龄：3岁以内（6-18月）潜伏期：5～15天，平均10天

发热期

突起持续性高热3-5天，可伴惊厥全身症状轻：精神、食欲好，体征轻：咽/扁桃体轻充血现在是39页\一共有61页\编辑于星期日临床表现出疹期：热退疹出，斑疹或斑丘疹，散在于躯干、颈、上肢1-2天消退，无脱屑及色素沉着不典型者：发热无皮疹或仅有皮疹并发症：热性惊厥，偶见脑炎/脑膜脑炎血小板减少性紫癜现在是40页\一共有61页\编辑于星期日现在是41页\一共有61页\编辑于星期日实验室检查WBC:1stday:WBCrising,Nrising2ndday:WBClow,Lrising病毒分离血清学检查：特异性IgG（双份血清）病毒抗原和基因检测现在是42页\一共有61页\编辑于星期日Diagonosis年龄:<3yrs（6-18m）高热：3-5days一般情况良好热退疹出现在是43页\一共有61页\编辑于星期日Treatment对症治疗抗病毒治疗：更昔洛韦（HHV-6）

膦甲酸（HHV-6，HHV-7）预后好现在是44页\一共有61页\编辑于星期日水痘

(varicella,chickenpox)

概要：由水痘-带状疱疹病毒(varicella-zoster，VZV)经空气传播、直接接触及胎盘传播初次感染的传染病。临床特征是：皮肤黏膜相继出现斑丘疹、疱疹及结痂等，而全身症状轻微。现在是45页\一共有61页\编辑于星期日现在是46页\一共有61页\编辑于星期日现在是47页\一共有61页\编辑于星期日临床特点及诊断四种皮疹成批出现：斑疹、斑丘疹、水疱疹、痂疹。高峰时：“四世同堂”向心性分布，四肢末端少，头皮内可有重症水痘：高热、离心分布四肢多、有脐眼、出血性先天性水痘：皮肤斑痕、眼、脑畸形新生儿水痘：母产前/后1周内患病或水平传播生后5～10d发生严重致死性出血性水痘，伴发热并常累及肺和肝脏，病死率高达30%

现在是48页\一共有61页\编辑于星期日并发症（免疫抑制者或新生儿多见）继发皮肤细菌感染（5%）脑炎：出疹后第2～6天/出疹前或病愈后肺炎：出疹后1～6天

其他：轻度水痘肝炎相当常见轻度血小板减少（1%～2%）小脑共济失调、横贯性脊髓炎、周围神经炎、肾炎、肾病综合征、溶血-尿毒综合征、关节炎、心肌炎、心包炎、胰腺炎和睾丸炎

现在是49页\一共有61页\编辑于星期日现在是50页\一共有61页\编辑于星期日现在是51页\一共有61页\编辑于星期日现在是52页\一共有61页\编辑于星期日预防隔离病人至全部皮疹结痂易感免疫抑制儿童和孕妇避免接触水痘减毒活疫苗(VZVOka株)

70%～85%预防水痘，100%预防严重水痘

VZV免疫球蛋白(VZIG)：接触后4天内用现在是53页\一共有61页\编辑于星期日治疗对症：止痒、退热等抗病毒：acyclovir30mg/kg/d,q8h,静滴,；80mg/kg/d,分4次口服(最大800mg/次),5d最好在出疹后48h内开始用foscarnet适于ACV耐药者皮疹局部可涂搽3%ACV霜剂或软膏

现在是54页\一共有61页\编辑于星期日现在是55页\一共有61页\编辑于星期日现在是56页\一共有61页\编辑于星期日现在是57页\一