加强医疗病房中如何应用机械通气演示文稿

加强医疗病房中如何应用机械通气演示文稿现在是1页\一共有96页\编辑于星期二（优选）加强医疗病房中如何应用机械通气现在是2页\一共有96页\编辑于星期二ICU中的机械通气机械通气的适应症急性呼吸功能衰竭 66%ARDS 8%慢性呼吸功能衰竭急性加重 13%昏迷 15%神经肌肉疾病 5%现在是3页\一共有96页\编辑于星期二ICU中的机械通气人工气道气管插管 75%经口气管插管 96%经鼻气管插管 4%气管切开 24%面罩 1%现在是4页\一共有96页\编辑于星期二ICU中的机械通气呼吸机模式应用比例医生的喜好VCV47%62%SIMV,PSorSIMV+PS46%36%SIMV6%8%PS15%4%SIMV+PS25%24%其他模式*7%2%*包括压力控制通气(PCV),双水平气道正压通气(BiPAP),反比通气(IRV),气道压力释放通气(APRV)和高频通气(HFV)现在是5页\一共有96页\编辑于星期二ICU中的机械通气呼吸机的设置定容通气时的潮气量 9ml/kg压力支持通气时压力支持水平 19cmH2O呼气末正压(PEEP) 5cmH2O现在是6页\一共有96页\编辑于星期二ICU中的机械通气现在是7页\一共有96页\编辑于星期二ICU中的机械通气脱离呼吸机的模式应用比例医生的喜好PSV36%22%SIMV5%7%SIMV+PS28%29%间断T管17%34%每日T管4%7%其他模式9%--现在是8页\一共有96页\编辑于星期二机械通气的模式选择机械通气各种模式的目的改善气体交换增加患者舒适性加速自主呼吸的恢复现在是9页\一共有96页\编辑于星期二机械通气的模式定压通气定容通气完全控制压力控制通气(PCV)容量控制通气(VCV)间歇指令通气(SIMV+PSV)完全支持压力支持通气(PSV)现在是10页\一共有96页\编辑于星期二机械通气模式指令通气同步指令通气有支持的自主呼吸完全自主呼吸患者的呼吸功呼吸机的呼吸功现在是11页\一共有96页\编辑于星期二机械通气模式完全休息大量体力消耗模式的选择=仅仅是医生的选择现在是12页\一共有96页\编辑于星期二定容通气其他名称容量控制(volumecontrol)辅助/控制(A/C,assist/control)参数设定一般：FiO2,PEEP,Triggersensitivity特殊：f,Vt,Pause%,flowpattern现在是13页\一共有96页\编辑于星期二机械通气的模式参数MVVtf(frequency)FlowTinspTtotalInsp%I:E公式MV=fxVtVt=flowxTinspTtotal=60/fTinsp=TtotalxInsp%I:E=Tinsp/(Ttotal–Tinsp)定容通气时潮气量和呼吸周期的设定现在是14页\一共有96页\编辑于星期二机械通气的模式MVfVtFlowTtotalTinspInsp%Servo900CDragerEvita2NPB840TAEMAHorus4Bear1000NewportE200定容通气时潮气量和呼吸周期的设定现在是15页\一共有96页\编辑于星期二机械通气的模式定容通气时潮气量的选择10–15mL/kg8–12mL/kg6–8mL/kg现在是16页\一共有96页\编辑于星期二流量时间曲线ACCELERATINGDECELERATINGSINESQUARE现在是17页\一共有96页\编辑于星期二压力时间曲线吸气呼气Paw(cmH2O)Time(sec)}TI吸气峰压PIPPEEPTE现在是18页\一共有96页\编辑于星期二容量时间曲线吸气呼气Time(sec)Volume(ml)吸气潮气量TI现在是19页\一共有96页\编辑于星期二机械通气的模式pressureflow气道峰压,Ppeak平台压,PplatPEEP定容通气(VCV)现在是20页\一共有96页\编辑于星期二机械通气的模式呼吸力学监测(1)呼吸系统的顺应性动态顺应性 Crs,dyn=静态顺应性 Crs,st=现在是21页\一共有96页\编辑于星期二肺顺应性下降Time(sec)Paw(cmH2O)LowCompliancePIPPPlatNormalPIPPPlatNormalPPlat(NormalCompliance)IncreasedPPlat(DecreasedCompliance)NormalPIP现在是22页\一共有96页\编辑于星期二机械通气的模式呼吸系统的顺应性(1ml/mmHg/kgBWt)新生儿 3-5ml/mmHg婴儿 10-20ml/mmHg儿童 20-40ml/mmHg成人 70-100ml/mmHg现在是23页\一共有96页\编辑于星期二机械通气的模式静态顺应性无肺部疾患的气管插管患者 50-70ml/mmHg动态顺应性极少应用现在是24页\一共有96页\编辑于星期二机械通气的模式导致顺应性下降的原因肺实质改变ARDS，（支气管）肺炎，肺水肿，纤维化表面活性物质功能障碍ARDS，肺泡肺水肿，肺不张，误吸肺容量减少气胸，膈肌抬高现在是25页\一共有96页\编辑于星期二机械通气的模式pressurePpeakPplatPzf吸气阻力,Raw现在是26页\一共有96页\编辑于星期二机械通气的模式呼吸力学的监测(2)吸气阻力Raw= or=容量重新分布粘弹性stressrelaxation组织阻力气道阻力现在是27页\一共有96页\编辑于星期二气道阻力增加Paw(cmH2O)NormalNormalPPlat(NormalCompliance)IncreasedPIP}IncreasedPTA(increasedAirwayResistance)NormalPIPPPlatHighRawPIPPPlat现在是28页\一共有96页\编辑于星期二机械通气的模式呼吸力学的监测(2)吸气阻力Hagen-Poiseuille定律

P=flowx8l/r4

层流Venturi定律

P=flow2xKl/r2湍流现在是29页\一共有96页\编辑于星期二机械通气的模式气道阻力—正常值新生儿 30-50mmHg/l/sec婴儿 20-30mmHg/l/sec儿童 20mmHg/l/sec成人 2-4mmHg/l/sec现在是30页\一共有96页\编辑于星期二机械通气的模式导致气道阻力增加的原因分泌物过多—分泌物潴留粘膜水肿（哮喘，气管炎，肺水肿）肺气肿（气道压迫）异物肿瘤所致狭窄现在是31页\一共有96页\编辑于星期二机械通气的模式呼吸力学的监测(3)时间常数()=RxC测定肺组织充盈或排空的速度反映肺组织对压力变化的反应速度现在是32页\一共有96页\编辑于星期二机械通气的模式Pressure吸气相呼气相Time/Tau现在是33页\一共有96页\编辑于星期二机械通气的模式呼吸力学的监测(3)时间常数()PA(t)=(Pplat-PEEP)e-kte=2.718k=1/=1/(RxC)现在是34页\一共有96页\编辑于星期二机械通气的模式时间常数成人（正常值）2x0.10=0.20”术后气管插管成人患者5x0.06=0.30”COPD成人患者15x0.06=0.90”ARDS成人患者8x0.03=0.24”ARDS患儿5x0.01=0.05”

呼出气 残余Tau 容积 容积0 0% 100%1 63% 37%3 95% 5%5 99.9% 0.1%现在是35页\一共有96页\编辑于星期二机械通气的模式pressureflowPEEPPaw肺泡压Palv37%Time现在是36页\一共有96页\编辑于星期二机械通气的模式肺泡的呼吸力学分类快反应肺泡（时间常数较小）慢反应肺泡（时间常数较大）cCrR现在是37页\一共有96页\编辑于星期二机械通气的模式PressureFlowPeakPlateauPEEPinspirationexpirationCompliancelowhighPENDELLUFTduringthePlateauPhase现在是38页\一共有96页\编辑于星期二机械通气的模式PressureFlowPeakPlateauPEEPinspirationexpirationCompliancelowhighNoPENDELLUFTbecauseofconstantflowflow现在是39页\一共有96页\编辑于星期二吸气触发的方式及设置压力触发(pressuretrigger)流量触发(flowtrigger)现在是40页\一共有96页\编辑于星期二吸气触发的方式—压力触发P(cmH2O)呼气末气道压力下降=患者开始吸气=呼吸机开始送气现在是41页\一共有96页\编辑于星期二吸气触发的方式—压力触发压力触发灵敏度的设置指气道压力较PEEP下降的水平0–20cmH2O例如PEEP=0(10)Triggersensitivity=-2即气道压力为-2(8)

cmH2O时呼吸机开始送气现在是42页\一共有96页\编辑于星期二吸气触发的方式—流量触发呼气流量吸气管路中气体流量吸气管路呼气管路呼气末现在是43页\一共有96页\编辑于星期二吸气触发的方式—流量触发呼气流量<吸气管路中气体流量提示：患者开始吸气吸气管路呼气管路开始吸气现在是44页\一共有96页\编辑于星期二吸气触发的设置-200触发灵敏度难易现在是45页\一共有96页\编辑于星期二吸气触发的设置压力触发-1to-2cmH2O流量触发-1to-3lpm现在是46页\一共有96页\编辑于星期二机械通气的模式呼吸力学监测对临床的提示(1)没有自主呼吸的患者应用VCVtime Vt Ti PEEP Ppeak Pplat1 0.5 0.5 0 15 102 0.5 0.5 0 30 25Crs,st1/(Pplat-PEEP)现在是47页\一共有96页\编辑于星期二机械通气的模式呼吸力学监测对临床的提示(2)没有自主呼吸的患者应用VCVtime Vt Ti PEEP Ppeak Pplat1 0.5 0.5 0 15 102 0.5 0.5 0 45 15Raw(Ppeak-Pplat)现在是48页\一共有96页\编辑于星期二机械通气的模式容量控制通气潮气量恒定气道压力不恒定Pplat Crs,st,Vt,吸气力量Peak-Pplat 气道阻力，吸气流量气体分布存在的问题人机对抗现在是49页\一共有96页\编辑于星期二机械通气的模式患者吸气时的临床表现PaoPesoflowabcda.presenceoftriggeringb.concavityduringinspirationc.avariablePpeakd.negativePesoevenafterendinspirationTIME现在是50页\一共有96页\编辑于星期二机械通气的模式ARDS,SEPSIS60lpm30lpm6015PaoPesoflow现在是51页\一共有96页\编辑于星期二机械通气的模式压力控制通气(PCV)pressureflow吸气压力,PinspPEEP现在是52页\一共有96页\编辑于星期二压力上升时间现在是53页\一共有96页\编辑于星期二压力上升时间ChiumelloD,PelosiP,TacconeP,etal.Effectofdifferentinspiratoryrisetimeandcyclingoffcriteriaduringpressuresupportventilationinpatientsrecoveringfromacutelunginjury.CritCareMed2003;31:2604-10.现在是54页\一共有96页\编辑于星期二压力上升时间的影响0.470.100.450.070.230.090.160.03ChiumelloD,PelosiP,TacconeP,etal.Effectofdifferentinspiratoryrisetimeandcyclingoffcriteriaduringpressuresupportventilationinpatientsrecoveringfromacutelunginjury.CritCareMed2003;31:2604-10.现在是55页\一共有96页\编辑于星期二压力上升时间的影响0.590.140.750.140.650.150.820.18ChiumelloD,PelosiP,TacconeP,etal.Effectofdifferentinspiratoryrisetimeandcyclingoffcriteriaduringpressuresupportventilationinpatientsrecoveringfromacutelunginjury.CritCareMed2003;31:2604-10.现在是56页\一共有96页\编辑于星期二压力上升时间的影响ChiumelloD,PelosiP,TacconeP,etal.Effectofdifferentinspiratoryrisetimeandcyclingoffcriteriaduringpressuresupportventilationinpatientsrecoveringfromacutelunginjury.CritCareMed2003;31:2604-10.现在是57页\一共有96页\编辑于星期二机械通气的模式压力控制通气吸气压力恒定—气道峰压降低潮气量不恒定吸气压力,Crs,st,Raw吸气流量符合生理特征，有利于气体分布减少通气较好的快反应肺泡发生过度充气改善气体交换可以代偿一定程度的漏气现在是58页\一共有96页\编辑于星期二机械通气的模式呼吸力学监测对临床的提示(3)没有自主呼吸的患者使用PCVtime Ti PEEP Pinsp Vt1 0.5 0 10 0.52 0.5 0 10 0.3气道阻力抑或顺应性改变造成？现在是59页\一共有96页\编辑于星期二机械通气的模式压力支持通气(PSV)pressureflowInspiratoryPressure,PinspPEEP吸气触发呼气触发现在是60页\一共有96页\编辑于星期二机械通气的模式压力支持通气(PSV)患者触发吸气流量依赖于预设的吸气压力吸气流量下降到峰流量的25%以下，吸气即终止潮气量在一定程度上由患者的吸气力量决定现在是61页\一共有96页\编辑于星期二呼气触发灵敏度VentilatorETSFixedETSSiemens3005%Bird840025%Star25%or4lpmEvita425%(Adult)6%(Paediatric)Bear100025%AdjustableETSGalileo10–40%NPB8401–45%Servoi1–40%CardiopulmonaryVenturi5–80%现在是62页\一共有96页\编辑于星期二机械通气的模式吸气峰流量25%15%45%压力支持通气呼气触发灵敏度Tinsp现在是63页\一共有96页\编辑于星期二呼气触发灵敏度的影响ETS40%ETS5%潮气量(L)0.510.170.610.25吸气时间(sec)1.040.291.660.62呼吸频率(bpm)25.012.121.512.6ChiumelloD,PelosiP,TacconeP,etal.Effectofdifferentinspiratoryrisetimeandcyclingoffcriteriaduringpressuresupportventilationinpatientsrecoveringfromacutelunginjury.CritCareMed2003;31:2604-10.现在是64页\一共有96页\编辑于星期二机械通气的模式PaoflowVTIME现在是65页\一共有96页\编辑于星期二机械通气的模式TIME“TriggerWindow”setTIMVPaoflowvSIMV+PSV现在是66页\一共有96页\编辑于星期二机械通气的模式SIMV触发窗的确定设定的SIMV周期TIMV的后25%设定的TIMV=60/SIMV频率 触发窗=60/CMV频率现在是67页\一共有96页\编辑于星期二机械通气的模式80TIMETiTiTeTePaoflowa吸气流量波形的影响现在是68页\一共有96页\编辑于星期二机械通气的模式0-20-2YZXPalvPalvPalvPaoPaoPaoTRIGGEREDSENSITIVITYTRIGGEREDSENSITIVITY内源性PEEP的影响现在是69页\一共有96页\编辑于星期二患者的处理患者的分类呼吸力学及气体交换正常严重气流阻塞慢性呼吸功能衰竭急性加重急性缺氧性呼吸功能衰竭肺或胸廓限制性疾病现在是70页\一共有96页\编辑于星期二患者的处理呼吸力学和气体交换正常的患者–机械通气的原因中枢驱动力的缺乏药物过量，脑干结构损伤神经肌肉疾病高位颈髓损伤，急性特发性脊髓炎，重症肌无力休克治疗中的辅助疗法过度通气颅脑损伤后ICP升高的治疗现在是71页\一共有96页\编辑于星期二患者的处理—呼吸机的最初设置模式FiO2PEEP(cmH2O)Vt(ml/kg)RR(min-1)流量(lpm)叹息正常A/C0.558-121060Y哮喘A/C0.505-710-1860NACRFA/C0.555-72460YAHRFA/C1.0155-72460N限制性A/C0.555-72060Y现在是72页\一共有96页\编辑于星期二患者的处理严重气流梗阻的患者哮喘持续状态吸入性损伤主气道病变现在是73页\一共有96页\编辑于星期二患者的处理严重气流梗阻的患者常规进行较深程度的镇静，伴或不伴肌松减少氧耗降低气道压力减少意外拔管的危险现在是74页\一共有96页\编辑于星期二患者的处理—呼吸机的最初设置模式FiO2PEEP(cmH2O)Vt(ml/kg)RR(min-1)流量(lpm)叹息正常A/C0.558-121060Y哮喘A/C0.505-710-1860NACRFA/C0.555-72460YAHRFA/C1.0155-72460N限制性A/C0.555-72060Y现在是75页\一共有96页\编辑于星期二严重气流梗阻内源性PEEP过高肺泡过度膨胀胸腔内压过高回心血量减少休克降低内源性PEEP的方法延长呼气时间增加吸气流量降低呼吸频率外源性PEEP?现在是76页\一共有96页\编辑于星期二患者的处理增加流量不能显著延长呼气时间TE Vt RR flow TE 0.5 15 60 3.50 0.5 15 120 3.75 0.5 14 60 3.80提示降低分钟通气量对于减少内源性PEEP的重要作用现在是77页\一共有96页\编辑于星期二延长呼气时间治疗哮喘持续状态目的:评价哮喘持续状态患者降低呼吸频率对动态过度充盈(DHI)的影响气道平台压患者:12名因严重哮喘接受机械通气患者设置:定容通气,潮气量613100mL,吸气流速794L/min,分钟通气量约10L/min干预:呼吸频率18126bpmLeathermanJW,McArthurC,ShapiroRS.Effectofprolongationofexpiratorytimeondynamichyperinflationinmechanicallyventilatedpatientswithsevereasthma.CritCareMed2004Jul;32(7):1542-5.现在是78页\一共有96页\编辑于星期二延长呼气时间治疗哮喘持续状态18bpm12bpm6bpm呼气时间延长(sec)–1.76.7气道峰压(cmH2O)66.88.766.49.567.811.1气道平台压(cmH2O)25.42.823.32.621.32.9呼气末流速(mL/sec)61.412.638.64.523.15.8LeathermanJW,McArthurC,ShapiroRS.Effectofprolongationofexpiratorytimeondynamichyperinflationinmechanicallyventilatedpatientswithsevereasthma.CritCareMed2004Jul;32(7):1542-5.现在是79页\一共有96页\编辑于星期二患者的处理严重气流梗阻的患者通过应用外源性PEEP对抗内源性PEEP存在患者触发时外源性PEEP应不超过内源性PEEP的85%现在是80页\一共有96页\编辑于星期二患者的处理严重气流梗阻的患者叹息=并不需要气道压力上限报警

75cmH2O减速气流=不推荐使用呼吸机工作“更佳”—Paw患者病情可能更差—内源性PEEP积极的胸部物理治疗(CPT)清除粘液栓保持气管插管的通畅现在是81页\一共有96页\编辑于星期二患者的处理慢性呼吸功能衰竭急性加重患者与哮喘患者不同COPD患者吸气阻力=相对较轻 Ppeak并不很高呼气气流受限 内源性EEP常见现在是82页\一共有96页\编辑于星期二患者的处理慢性呼吸功能衰竭急性加重患者插管时低灌注（心动过速，低血压）=常见暂时中断机械通气并进行扩容现在是83页\一共有96页\编辑于星期二患者的处理慢性呼吸功能衰竭急性加重的患者机械通气的目的使患者和呼吸肌肉得到36-72小时的充分休息适当的低通气现在是84页\一共有96页\编辑于星期二患者的处理—呼吸机的最初设置模式FiO2PEEP(cmH2O)Vt(ml/kg)RR(min-1)流量(lpm)叹息正常A/C0.558-121060Y哮喘A/C0.505-710-1860NACRFA/C0.555-72460YAHR