2013临床定向15组腹部案例二急性阑尾炎

急性阑尾炎

2013级临床定向第15组主席：张慧颖秘书：袁静成员：黄鸿、黄清端、章志磊、张宇凌、郑艳芳、李建丹、苏煜旻2013临床定向15组病例二患者，男性，22岁，大学生。因上腹部疼痛转移至右下腹，伴有恶心、呕吐6小时入院。患者平时体健，6小时前觉上腹疼痛，但不甚严重，呈阵发性。4小时候疼痛转移至右下腹，呈持续性加重，伴有恶心、呕吐，全身乏力、头疼。检查：见患者仰卧位、右下肢屈曲，体温38.6℃，脉搏90次/min，右下腹肌紧张，有压痛，麦氏点压痛明显并有轻微反跳痛。查血常规见：WBC计数为18×109/L，中性粒细胞占85％。诊断：急性阑尾炎（acuteappendicitis）2013临床定向15组急性阑尾炎阑尾的有关解剖学1急性阑尾炎病因

2急性阑尾炎病理类型3急性阑尾炎临床表现4急性阑尾炎诊断治疗5阑尾炎的特殊类型62013临床定向15组一、阑尾的有关解剖学阑尾为一狭窄盲管结构，外形呈蚯蚓状，根部连接于盲肠管腔内膜分泌少量粘液，与盲肠相通肠壁含有淋巴组织，有一定免疫功能2013临床定向15组阑尾的位置常见的位置顺序：A回肠前部(约占28%)B盆部（约占26%）C盲肠后位（约占24%）D回肠后位（约占8%）E盲肠下位（约占6%）2013临床定向15组阑尾的体表投影2013临床定向15组阑尾的血管阑尾动脉一旦发生血液循环障碍，易使阑尾发生坏死。阑尾静脉当阑尾发生化脓性感染时，细菌栓子可引起门静脉炎和肝脓肿2013临床定向15组阑尾的血管2013临床定向15组阑尾的血管2013临床定向15组急性阑尾炎阑尾的有关解剖学1急性阑尾炎病因

2急性阑尾炎病理类型3急性阑尾炎临床表现4急性阑尾炎诊断治疗5阑尾炎的特殊类型62013临床定向15组二、急性阑尾炎病因1.阑尾腔的堵塞2.细菌感染2013临床定向15组急性阑尾炎阑尾的有关解剖学1急性阑尾炎病因

2急性阑尾炎病理类型3急性阑尾炎临床表现4急性阑尾炎诊断治疗5阑尾炎的特殊类型62013临床定向15组急性单纯性阑尾炎

阑尾周围脓肿坏疽及穿孔性阑尾炎

急性化脓性阑尾炎

三、阑尾炎的病理类型2013临床定向15组急性阑尾炎病理类型1.急性单纯性阑尾炎：腹痛轻、无发热或低热、WBC<15×109/L;为病变早期，阑尾管腔出现梗阻因素，阑尾各层均有水肿和中性粒细胞浸润，黏膜表面有小溃疡和出血点。2013临床定向15组急性阑尾炎病理类型2.急性化脓性阑尾炎：腹痛剧烈、发热、WBC>16×109/L;此时炎症加重，阑尾肿胀明显，浆膜高度充血，有脓性渗出物附着。2013临床定向15组急性阑尾炎病理类型3.急性坏疽性阑尾炎伴阑尾穿孔：腹痛范围广、剧烈，可出现弥漫性腹膜炎，发热，WBC>16×109/L，穿孔时可有气腹;大体病理上可见阑尾管壁坏死或部分坏死，呈紫黑色或黑色，可发生穿孔。2013临床定向15组急性阑尾炎病理类型4.阑尾周围脓肿：急性阑尾炎病程超过3天(短者可于8小时后)，持续高热，腹痛持续存在，但常不剧烈，右下腹可触及有压痛的包块，WBC居高不下。急性阑尾炎化脓坏疽时，大网膜可移至右下腹，将阑尾包裹并形成粘连，出现炎性包块或形成阑尾周围脓肿。2013临床定向15组急性阑尾炎阑尾的有关解剖学1急性阑尾炎病因

2急性阑尾炎病理类型3急性阑尾炎临床表现4急性阑尾炎诊断治疗5阑尾炎的特殊类型62013临床定向15组四、急性阑尾炎临床表现症状：1.腹痛2.胃肠道症状3.发热4.压痛和反跳痛5.腹肌紧张6.皮肤感觉过敏2013临床定向15组四、急性阑尾炎临床表现1.腹痛典型的急性阑尾炎初期有中上腹或脐周疼痛，数小时后腹痛转移并固定于右下腹。早期阶段为一种内脏神经反射性疼痛，故中上腹和脐周疼痛范围较弥散，常不能确切定位。当炎症波及浆膜层和壁腹膜时，疼痛即固定于右下腹，原中上腹或脐周痛即减轻或消失。单纯性阑尾炎常呈阵发性或持续性胀痛和钝痛，持续性剧痛往往提示为化脓性或坏疽性阑尾炎。持续剧痛波及中下腹或两侧下腹，常为阑尾坏疽穿孔的征象。2013临床定向15组四、急性阑尾炎临床表现2.胃肠道症状单纯性阑尾炎的胃肠道症状并不突出。在早期可能由于反射性胃痉挛而有恶心、呕吐。盆腔位阑尾炎或阑尾坏疽穿孔可有排便次数增多。2013临床定向15组四、急性阑尾炎临床表现3.发热一般只有低热，无寒战，化脓性阑尾炎一般亦不超过38℃。高热多见于阑尾坏疽、穿孔或已并发腹膜炎。伴有寒战和黄疸，则提示可能并发化脓性门静脉炎。2013临床定向15组四、急性阑尾炎临床表现4.压痛和反跳痛腹部压痛是壁腹膜受炎症刺激的表现。阑尾压痛点通常位于麦氏点，即右髂前上棘与脐连线的中、外1/3交界处。随阑尾解剖位置的变异，压痛点可相应改变，但关键是右下腹有一固定的压痛点。2013临床定向15组四、急性阑尾炎临床表现5.腹肌紧张阑尾化脓即有此体征，坏疽穿孔并发腹膜炎时腹肌紧张尤为显著。但老年或肥胖病人腹肌较弱，须同时检查对侧腹肌进行对比，才能判断有无腹肌紧张。2013临床定向15组四、急性阑尾炎临床表现6.皮肤感觉过敏在早期，尤其在阑尾腔有梗阻时，可出现右下腹皮肤感觉过敏现象，范围相当于第10～12胸髓节段神经支配区，位于右髂嵴最高点、右耻骨嵴及脐构成的三角区，也称Sherren三角，它并不因阑尾位置不同而改变，但阑尾坏疽穿孔则在此三角区的皮肤感觉过敏现象会消失。2013临床定向15组急性阑尾炎阑尾的有关解剖学1急性阑尾炎病因

2急性阑尾炎病理类型3急性阑尾炎临床表现4急性阑尾炎诊断治疗5阑尾炎的特殊类型62013临床定向15组五、急性阑尾炎诊断病例：患者，男性，22岁，大学生。因上腹部疼痛转移至右下腹，伴有恶心、呕吐6小时入院。患者平时体健，6小时前觉上腹疼痛，但不甚严重，呈阵发性。4小时候疼痛转移至右下腹，呈持续性加重，伴有恶心、呕吐，全身乏力、头疼。检查：见患者仰卧位、右下肢屈曲，体温38.6℃，脉搏90次/min，右下腹肌紧张，有压痛，麦氏点压痛明显并有轻微反跳痛。查血常规见：WBC计数为18×109/L，中性粒细胞占85％。2013临床定向15组五、急性阑尾炎诊断1.患者出现转移性腹痛的原因是什么？2013临床定向15组五、急性阑尾炎诊断急性阑尾炎最常见的症状是典型的转移性腹痛,即开始时腹痛位于上腹部和脐周围,数小时后转移并固定于右下腹,并呈持续性疼痛。阑尾的内脏感觉神经随交感神经,经腹腔神经丛和内脏小神经传入第10、11胸脊髓节,故早期阑尾阻塞后,管腔扩张和管壁肌收缩而引起的内脏牵扯性疼痛出现在第10脊神经所分布脐周围。数小时后,炎症侵及阑尾浆膜,局部壁腹膜受到刺激而引起躯体神经定位性疼痛。【阑尾壁内层为内脏神经支配（定位不准确，对体液刺激较为敏感），外壁为躯体神经支配（定位准确，物理刺激为敏感），阑尾炎是炎症由内向外蔓延的过程，所以先模糊，后定位准确至右下腹。】2013临床定向15组五、急性阑尾炎诊断2.患者为什么呈右下肢屈曲的姿势？2013临床定向15组五、急性阑尾炎诊断说明该患者阑尾位置较深或在盲肠后位靠近腰大肌处,右下肢屈曲位可使腰大肌松弛,避免对阑尾的刺激,减轻疼痛。2013临床定向15组五、急性阑尾炎诊断麦氏点仅仅是外科学上比较接近的位置，事实上尚有一定差距。由于阑尾的位置常有变化，所以诊断阑尾炎时，确切的体表投影位置并非十分重要，而是在右下腹部有一个局限性压痛点更有诊断意义。转移性右下腹痛是急性阑尾炎所独有的特征，结合以上，可得出急性阑尾炎。2013临床定向15组2013临床定向15组五、急性阑尾炎治疗手术治疗绝大多数急性阑尾炎一旦确诊，应早期施阑尾切除术

。2013临床定向15组不同临床类型急性阑尾炎的手术方法选择亦不相同1)急性单纯性阑尾炎（一期缝合、腹腔镜手术）2)急性化脓性或坏疽性阑尾炎（清除脓液）3)穿孔性阑尾炎：宜采用右下腹经腹直肌切口，利于术中探查和确诊，切除阑尾，清除腹腔脓液或冲洗腹腔，根据情况放置腹腔引流。2013临床定向15组2013临床定向15组4)阑尾周围脓肿：阑尾脓肿尚未破溃穿孔时应按急性化脓性阑尾炎处理。如阑尾穿孔已被包裹形成阑尾周围脓肿，病情较稳定，宜应用抗生素治疗或同时联合中药治疗促进脓肿吸收消退，也可在超声引导下穿刺抽脓或置管引流。2013临床定向15组2013临床定向15组阑尾切除术要点

1.麻醉：一般采用硬脊膜外麻醉，也可采用局部麻醉。

2.切口选择：一般情况下宜采用右下腹麦氏切口或横切口3.寻找阑尾：大部分病人阑尾就在切口下，容易显露。沿结肠带向盲肠顶端追踪，即能找到阑尾。4.处理阑尾系膜：用阑尾钳钳夹阑尾系膜，不要直接钳夹阑尾，将阑尾提起显露系膜。2013临床定向15组2013临床定向15组阑尾炎术后可供选择的抗菌素很多，常用的有青霉素5.处理阑尾根部：在距盲肠0.5cm处用钳轻轻钳夹阑尾后用丝线或肠线结扎阑尾，再于结扎线远侧0.5cm处切断阑尾，残端用碘酒、酒精涂擦处理。于盲肠壁上缝荷包线将阑尾残端埋入2013临床定向15组2013临床定向15组急性阑尾炎的非手术治疗适应症1、单纯性阑尾炎及急性阑尾炎的早期阶段2、病人不接受手术治疗或客观条件不允许3、伴存其他严重器质性疾病有手术禁忌证者

2013临床定向15组2013临床定向15组非手术治疗有哪些方法？【1】针刺治疗。【2】基础治疗：包括卧床休息，控制饮食，适当补液和对症处理等。【3】中药治疗。【4】抗菌治疗。2013临床定向15组2013临床定向15组保守治疗2013临床定向15组2013临床定向15组急性阑尾炎阑尾的有关解剖学1急性阑尾炎病因

2急性阑尾炎病理类型3急性阑尾炎临床表现4急性阑尾炎诊断治疗5阑尾炎的特殊类型62013临床定向15组六、阑尾炎的特殊类型一妊娠期急性阑尾炎二三小儿急性阑尾炎老年急性阑尾炎2013临床定向15组1.妊娠期急性阑尾炎症状不典型、穿孔早：妊娠期盆腔器官充血，阑尾也充血，炎症发展很快，容易发生阑尾坏死，穿孔。由于大网膜被增大的子宫推移，难以包裹炎症，一旦穿孔不易使炎症局限，造成弥漫性腹膜炎。若炎症波及子宫浆膜，可诱发子宫收缩，引起流产，早产或子宫强直性收缩，其毒素可能导致胎儿缺氧，甚至死亡，威胁母儿安全。2013临床定向15组2.小儿急性阑尾炎化脓、穿孔快：小儿阑尾淋巴组织丰富，阑尾壁很薄，肌层组织少，发炎后淋巴水肿严重，可造成阑尾腔梗阻，血运障碍，故容易穿孔。年龄越小，穿孔发生率越高，穿孔后多形成弥漫性腹膜炎，且难于粘连形成局限性脓肿，这是由于大网膜发育不全，穿孔过快所致。化脓型阑尾炎在发病14～24h均可发生穿