儿童腹泻病规范化诊治直通车

儿童腹泻病的规范诊治重庆市医学会儿科专委会儿童消化学组儿童腹泻病规范化诊治直通车主要内容：儿童腹泻病的诊治现状与挑战儿童腹泻病的合理评估与诊断儿童腹泻病的规范治疗儿童腹泻病规范化诊治直通车主要内容：儿童腹泻病的诊治现状与挑战儿童腹泻病的合理评估与诊断儿童腹泻病的规范治疗儿童腹泻病规范化诊治直通车Highincidenceofdiarrheainchildrenunderfiveyearsold

5岁以下儿童腹泻的发病率居高不下Globalchallengesinacutediarrhea.CurrOpinGastroenterol2016,32:18-23.Globalburdenofchildhooddiarrheaandinterventions.CurrOpinInfectDis2014,27:451-458.Globalburdenofchildhoodpneumoniaanddiarrhea.Lancet2013,381:1405-16.AfricanregionAmericanregionEasternMediterraneanregionEuropeanregionSoutheastAsianregionWesternPacificregionWorld：Incidence：2.7(2.1-3.2)Totalepisodes：1731.3(1375.7-2032.8)*106Totalsevereepisodes：36.1(26.6-42.4)*106Totaldeaths：711.8(491.1-1049.3)*103儿童腹泻病规范化诊治直通车儿童腹泻病规范化诊治直通车儿童腹泻病规范化诊治直通车Percentageofdeathsamongchildrenunderage5attributabletodiarrhoea,2015

因腹泻死亡的儿童占5岁以下儿童所有死亡的百分比(9%)UNICEFData:Updated:Feb2017儿童腹泻病规范化诊治直通车Diarrhoeaisaleadingkillerofchildren,accountingfor9percentofalldeathsamongchildrenunderage5worldwidein2015.Source:WHOandMaternalandChildEpidemiologyEstimationGroup(MCEE)estimates2015儿童腹泻病规范化诊治直通车Source:GlobalActionPlanforthePreventionandControlofPneumoniaandDiarrhoea(GAPPD)Protect,PreventandTreatFramework儿童腹泻病规范化诊治直通车Improvedsanitationfacilitiestranslatesintofewerchildhooddiarrhoea-relateddeaths（卫生设施的改善减少儿童腹泻相关的死亡）Source:UNICEFanalysisbasedonWHOandMaternalandChildEpidemiologyEstimationGroup(MCEE)estimates2015andUNICEFglobaldatabases2016儿童腹泻病规范化诊治直通车Source:WHO/UNICEFJointStatement:Clinicalmanagementofacutediarrhoea,2004Treatmentinterventions-whentimelyandappropriatecancurechildrenfromdiarrhoeaandensuresurvival

（治疗干预措施-及时和适当的治疗儿童腹泻和确保生存）儿童腹泻病规范化诊治直通车Coverageoforalrehydrationtreatmentandcontinuedfeedingfordiarrhoeaislowacrossregions,particularlyintheoneswithhighestmortality

（口服补液治疗和继续喂养覆盖率仍旧低下,特别是在死亡率高的地区）Source:UNICEFglobaldatabases2016basedonMICS,DHSandothernationallyrepresentativesources.儿童腹泻病规范化诊治直通车Littleprogresshasbeenmadesince2000inexpandingtheuseofORSfortreatmentofchildhooddiarrhoea

（自2000年以来在扩大使用口服补液盐治疗儿童腹泻中几乎没有取得任何进展）Source:UNICEFglobaldatabases2016basedonMICS,DHSandothernationallyrepresentativesources.儿童腹泻病规范化诊治直通车DiarrhoeatreatmentwithORSislowoverallandlagginginruralareas（口服补液盐治疗腹泻在农村地区整体滞后）Source:UNICEFglobaldatabases2016basedonMICS,DHSandothernationallyrepresentativesources.儿童腹泻病规范化诊治直通车TherichestchildrenaremorelikelythanthepoorestchildrentoreceiveORSfordiarrhoea（最富有的孩子更有可能比最穷的孩子接受腹泻的口服补液盐）Source:UNICEFglobaldatabases2016basedonMICS,DHSandothernationallyrepresentativesources.儿童腹泻病规范化诊治直通车CountrieswiththehighestlevelsofchilddeathfromdiarrhoeahavelowestlevelsofORScoverage（口服补液盐使用覆盖率越低的国家其儿童死于腹泻的死亡率越高）CurrOpinGastroenterol2016,32:18-23.儿童腹泻病规范化诊治直通车WHO/UNICEF（2013年4月12日）

“预防及控制肺炎和腹泻的综合性全球行动计划”Source:GlobalActionPlanforthePreventionandControlofPneumoniaandDiarrhoea(GAPPD)“让90%以上的腹泻儿童用上口服补液盐III”儿童腹泻病规范化诊治直通车Toofewchildrenwithdiarrhoeareceivezincsupplementationinallregions（各地区太少的腹泻患儿得到补锌治疗）Global：4%儿童腹泻病规范化诊治直通车主要内容：儿童腹泻病的诊治现状与挑战儿童腹泻病的合理评估与诊断儿童腹泻病的规范治疗儿童腹泻病规范化诊治直通车腹泻病诊治方案和指南1978年1991年1993年2005年2008年全球性腹泻病控制规划全球性腹泻病诊断治疗指南WHO中国腹泻病诊断治疗方案中国腹泻管理推荐指南WHOUNICEF世界胃肠病组织临床指南-急性腹泻WGO2009年儿童腹泻病治疗原则的专家共识中国儿童急性胃肠炎诊治指南ESPGHAN2014年2016年中国儿童急性感染性腹泻病临床实践指南中国儿童腹泻病规范化诊治直通车儿童腹泻病史询问中应该注意的问题发作的情况：频率、次数粪便的性状：黄色稀水样、粘液/血便呕吐的情况/发热情况既往疾病史基础疾病流行病学证据儿童腹泻病规范化诊治直通车腹泻相关症状与病原体之间的关系症状病原体血便/便中带血预示细菌性感染阳性预测值（PPV）0.3，阴性预测值（NPV）0.91高热（＞40℃）提示细菌感染的PPV较低，具有较高的NPV中度发热对判断何种病原菌感染无意义腹痛腹痛对细菌感染有中等的PPV中枢神经症状与细菌感染有较高的相关性（尤志贺氏菌/沙门氏菌）呼吸道感染通常提示病毒感染，需同时结合季节性考虑Total没有循证医学的证据对判别细菌或病毒感染有更高的PPV儿童腹泻病规范化诊治直通车腹泻儿童的体格检查体重生命体征：体温/心率/呼吸/血压脱水征象：精神状况前囟凹陷眼窝/眼泪口唇粘膜/皮肤弹性肢端温度/毛细血管再充盈时间儿童腹泻病规范化诊治直通车何种情况下易脱水低体重24hr呕吐＞4次没有补液或补液困难＜1岁，尤＜6月前24hr腹泻＞5次患病期间停止母乳喂养婴幼儿伴有短肠/代谢疾病/发育迟缓的婴幼儿儿童腹泻病规范化诊治直通车急性腹泻脱水评定相关问题腹泻脱水过度评价脱水程度父母描述缺乏特异性评价指标敏感性低最佳单项指标：毛细血管再充盈时间/皮肤弹性/呼吸模式发热/呕吐：风险增加最佳指标：体重减轻AlfredoGuarino,etal.JPediatrGastroenterolNutr.2014儿童腹泻病规范化诊治直通车儿童临床脱水量表-CDS特征012一般状态正常口渴、烦躁、嗜睡、易激怒嗜睡、萎靡、发冷或出汗+/-昏迷眼眶正常稍凹陷明显凹陷粘膜(舌)湿润粘稠干燥泪流泪泪液减少泪液缺失0分表示没有发生脱水；1～4分表示轻微脱水；5～8分表示中度/重度脱水CDS的应用已获得长期证据的支持，而且用于评估脱水程度简单好用(III，C)CDS需要和其它标准同时使用才能指导个案的医疗干预措施(III，C)JPGN.2014儿童腹泻病规范化诊治直通车急性腹泻患儿不同程度脱水临床表现脱水表现轻度中度重度体液丢失/体重（%）3-5＞5-10＞10精神稍差烦躁/易激惹萎靡/昏迷皮肤尚可差极差/捏起皮肤回复＞2秒口唇稍干/口渴干燥明显干燥前囟/眼窝稍凹陷凹陷明显凹陷肢端温度正常稍凉四肢厥冷尿量稍少明显减少无尿脉搏正常增快明显增快血压正常正常或稍降降低/休克中国儿童急性感染性腹泻病临床实践指南，中华儿科杂志，2016,54(7):483-488.儿童腹泻病规范化诊治直通车急性腹泻的实验室检查血液学检查：血白细胞计数及中心粒细胞比例敏感性100%，特异性97%；PPV9%，NPV100%CRP：>12mg/dL敏感性77%,特异性89%；PPV91%,NPV72%,OR25.8(95%CI7.58-87.93)ESR：敏感性、特异性均较低降钙素原：较高的特异性，但对细菌性/非细菌性的敏感性不够儿童腹泻病规范化诊治直通车粪便标记物检测：

粪便WBC、OB、乳铁蛋白、钙卫蛋白BasedonavailabledatawedonotrecommendtheroutineuseoffecalmarkerstodistinguishbetweenviralandbacterialAGEintheclinicalsetting(Vb,D)(weakrecommendation,low-qualityevidence).儿童腹泻病规范化诊治直通车粪便培养：急性腹泻病人不推荐常规进行粪便的培养不推荐原因：（1）感染性急性腹泻主要由病毒引起，极少培养出致病细菌（2）培养需2-3天，多数病人在此期间已经得到治疗，并且病情已经改善（3）费用高（美国US$900-1500）（4）部分菌在健康者中携带，干扰了培养结果的准确性粪便培养适用于：（1）24小时粪便次数＞10次（2）出国旅游（3）发热（4）年龄大儿童（5）血便或粘液便（6）腹痛（P<0.001）（7）疗效不佳情况：迁延性腹泻/IBD（8）全身状况不佳（9）怀疑食物中毒/爆发流行儿童腹泻病规范化诊治直通车血气分析电解质监测：急性腹泻一般无需电解质的监测（AAP）脱水大多为等渗性脱水需电解质的测定情况对中度以上脱水病史体征与腹泻程度不一致需要静脉补液的患者怀疑高钠血症12小时以上无尿（D）儿童腹泻病规范化诊治直通车急性腹泻的辅助检查血液标记BloodRTCRPPCTESR粪便标记WBC/RBC/OB钙卫蛋白乳铁蛋白生化检查血气分析电解质…微生物病毒细菌…消化内镜结肠镜胃镜细菌性和非细菌性腹泻并不会影响治疗。不推荐C反应蛋白和降钙素原作为细菌性腹泻的常规鉴定方法(Vb，D)(弱推荐，低质量证据)基于已有数据，临床不推荐粪便标记物作为区分病毒性和细菌性胃肠炎的常规方法(Vb，D)(弱推荐，低质量证据)评估脱水的生化检测并不准确，通常与检查者的评估结果只达到中度吻合(III，C)(弱推荐，低质量证据)血清HCO3-检测是判断有没有中重度脱水(>5%)可能性的唯一实验检测手段(III，C)(弱推荐，低质量证据)以下临床情况需要检测电解质：-中度脱水伴有严重腹泻的患儿/重度脱水患儿(Va，D)(强推荐，低质量证据)患急性胃肠炎的儿童一般不需要进行常规的病因学检查。但是在某些特定情况下，为了进行诊治需要进行微生物检查，例如患慢性疾病(比如肿瘤、炎症性肠病等)、病情严重、症状持久等除了某些特定情况(比如炎症性肠病发作期的鉴别诊断)，并没有任何迹象表明必须使用内窥镜(Vb，D)(强推荐，低质量证据)儿童腹泻病规范化诊治直通车急性腹泻的辅助检查-临床常见问题过多的辅助检查（吐泻者行B超，无腹胀者X线腹片/肠梗阻？）不关注粪便性状（粪便成形反复查红白细胞/还原糖测定）过多的关注粪便红白细胞（反复查/水样便滥用抗生素）血气电解质检查不合理（无脱水/精神好者也查/稍异常反复复查）过多的关注病毒学检查（水样泻处理基本一致）血液标记检查不合理（无发热/过多的CRP/PCT）儿童腹泻病规范化诊治直通车何时就诊？大量腹泻，腹泻次数超过8次/天(III,C)持续呕吐(III,C)基础疾病（DM、肾功能不全）(Vb,D)年龄＜2月(III,C)儿童腹泻病规范化诊治直通车住院标准(Vb，D)腹泻住院并无确定的标准，但推荐以下情况：休克重度脱水精神异常（惊厥、昏睡）剧烈呕吐或伴胆汁样呕吐ORS治疗失败可疑外科情况监护人护理困难或社会因素儿童腹泻病规范化诊治直通车出院标准脱水纠正，精神好转不再需要静脉或口服补液口服补液量超过肠道丢失量监护人护理足够解决问题腹泻已能经过随访或电话咨询解决儿童腹泻病规范化诊治直通车主要内容：儿童腹泻病的诊治现状与挑战儿童腹泻病的合理评估与诊断儿童腹泻病的规范治疗儿童腹泻病规范化诊治直通车儿童腹泻病的治疗原则预防及纠正脱水；继续喂养；合理用药；加强护理，对症处理，防止并发症液体疗法营养治疗药物治疗腹泻治疗口服补液（ORS）静脉补液ORSZn其他：抗菌素/止吐止泻药粘膜保护剂益生菌儿童腹泻病规范化诊治直通车首要原则：预防脱水和治疗脱水年份指南或共识针对人群腹泻治疗首要原则2016中华医学会《中国儿童急性感染性腹泻临床实践指南》儿童预防脱水和纠正脱水推荐使用低渗ORS2014ESPGHAN《2014年欧洲儿童急性胃肠炎诊治指南》儿童2013中华医学会《成人急性感染性腹泻诊疗专家共识》成人2009中华医学会《儿童腹泻病诊断治疗原则的专家共识》儿童2008WGO《世界胃肠病学组织临床指南-急性腹泻》儿童/成人2005WHO《腹泻病治疗指南》儿童儿童腹泻病规范化诊治直通车口服补液盐（ORS）WHO前总干事格罗·哈莱姆·布伦特兰夫人《TheLancet》“20世纪最伟大的医学进展”GroHarlemBrundtland博士“当代最伟大的公共卫生成就之一”儿童腹泻病规范化诊治直通车“仅仅通过简单的口服补液的方法，就能够安全有效地治疗90%以上各种病因和各年龄患者的急性腹泻！”儿童腹泻病规范化诊治直通车StandardORS（1st）StandardORS（2nd）WHO-ReducedOsmolarityORSESPGHAN-ReducedOsmolarityORSSodiumchloride（g）3.53.52.62.0Sodiumbicarbonate（g）2.5－－Sodiumcitrate（g）－2.92.92.9Potassiumchloride（g）1.51.51.51.5glucose（g）20.020.013.516.2H2O（ml）1000100010001000Osmolarity(mOsm/L)tonicity3312/33112/32451/22401/2ORS儿童腹泻病规范化诊治直通车静脉补液的指征(Vb，D)(强推荐)休克脱水导致了意识水平的改变或者严重的酸中毒脱水情况恶化，口服或者肠内补液治疗无进展时口服或者鼻饲补液时仍持续呕吐严重腹胀或者肠梗阻儿童腹泻病规范化诊治直通车ESPGHAN，2014MaintenancestageRapidrehydrationstage，20ml/kg/h*2-6hSevereDehydrationWithShockSevereDehydrationWithoutShockNS20ml/kg*1-3NS20ml/kg/h≥0.45%saline(≥77mEq/L[Na+])NS20ml/kg/h，2-4h20mEq/LKCldextrose-containingsolutionORS儿童腹泻病规范化诊治直通车静脉补液-何种液体不同年龄急性腹泻患儿静脉输液时间（h）年龄（月）第一阶段（20ml/kg）第二阶段（80ml/kg）＜121612-6015混合液的成分与性质液体种类0.9%NS5%GS1.4%NaHCO3Na+（mmol/L）Tonicity2：1液2115814：3：2液4321062/32：3：1液231791/2混合液的简便配制（ml）液体种类5%GS10%NaCl5%NaHCO32：1液50030474：3：2液50020332：3：1液5001524中华儿科杂志，2016,54(7):483-488.儿童腹泻病规范化诊治直通车高钠血症的治疗:低渗ORS口服或鼻饲补液（安全/有效/副作用低）血钠过高/且需要静脉补液（ESPGHAN）：使用等渗溶液(0.9%NaCl)缓慢补充(＞48小时)，血钠下降≤0.5mmol/L/h密切监测血钠浓度推荐1/3张液体（1份NS+2份GS，China）儿童腹泻病规范化诊治直通车高钠血症的治疗:纠正高钠血症时间与钠浓度关系[Na+]145-157mmol/L:24hr[Na+]158-170mmol/L:48hr[Na+]171-183mmol/L:72hr[Na+]184-194mmol/L:84hr儿童腹泻病规范化诊治直通车急性腹泻时的营养问题？腹泻&营养停母乳改去乳糖配方停母乳停止辅食/少吃禁食/延迟进食奶粉稀释食欲下降儿童腹泻病规范化诊治直通车急性腹泻时饮食原则继续喂养（及早恢复饮食）/与年龄相匹配的饮食不推荐高糖饮料及高脂饮食在门诊病人中并不推荐常规使用无乳糖配方(I，A)并没有充足的证据推荐使用稀释的配方奶(I，A)香蕉、大米、苹果、吐司(BRAT)饮食不予推荐(Vb，D)继续坚持母乳喂养，配方奶喂养者可选择应用低乳糖/无乳糖配方粉儿童腹泻病规范化诊治直通车BRAT儿童腹泻病规范化诊治直通车急性腹泻的药物治疗-“锌”刺激免疫反应促进吸收，减少分泌保护肠上皮紧密连接和增生缩短病程，减轻症状WHO与国内专家共识均推荐应用补充剂量：＞6月龄，20mg/d；＜6月龄，10mg/d疗程10-14天Zn儿童腹泻病规范化诊治直通车急性腹泻的药物治疗-“益生菌”口服补液盐辅以益生菌治疗，能够有效减少腹泻持续时间，改善胃肠道症状的严重程度急性胃肠炎儿童可使用特定的益生菌(I，A)(强推荐，中等质量证据)儿童腹泻病规范化诊治直通车急性腹泻的药物治疗-“益生菌”益生菌儿科临床应用循证指南.中国实用儿科杂志，2017AlfredoGuarino,etal.JPediatrGastroenterolNutr.2014菌株推荐强度菌株推荐强度布拉氏酵母菌A酪酸梭菌活菌散剂B鼠李糖杆菌A复合乳酸菌胶囊B双歧杆菌三联活菌片B双歧杆菌乳杆菌三联活菌片B双歧杆菌四联活菌片B双歧杆菌三联活菌肠溶胶囊B枯草杆菌二联活菌颗粒B地衣芽孢杆菌活菌颗粒B酪酸梭菌二联活菌散B肠球菌(SF68菌株)不推荐儿童腹泻病规范化诊治直通车急性腹泻的药物治疗-“益生菌”菌株推荐强度双歧杆菌三联活菌片B双歧杆菌三联活菌散B枯草杆菌二联活菌颗粒B酪酸梭菌二联活菌散B益生菌儿科临床应用循证指南.中国实用儿科杂志，2017乳糖不耐受的治疗儿童腹泻病规范化诊治直通车急性腹泻的药物治疗-“吸附剂”蒙脱石可用于急性胃肠炎的治疗(II，B)＜1岁1.5gbid；≥1岁3gbid蒙脱石+LGG与单独使用LGG，效果一样(II，B)其他吸附剂(高岭土/硅镁土/活性炭)不推荐(III，C)中华儿科杂志，2016,54(7):483-488.儿童腹泻病规范化诊治直通车急性腹泻的药物治疗-“抗生素”急性腹泻没有特定的抗病毒治疗方法(Vb，D)重症CMV结肠炎患者，尤其是伴有免疫功能不全的儿童，应该用更昔洛韦治疗(Ⅲ，C)(强推荐，低质量证据)病毒性腹泻应用抗生素=延长腹泻的病程（B）儿童腹泻病规范化诊治直通车急性腹泻的药物治疗-“抗生素”即使怀疑细菌性腹泻时，不首先推荐抗生素（自限性）以下情况下可应用痢疾样腹泻霍乱合并严重脱水免疫缺陷早产儿/年龄＜3月慢性基础疾病抗生素应用结合临床特点+药敏情况+区域耐药特点儿童腹泻病规范化诊治直通车病原体抗生素治疗的适应症选择的药物a替代剂志贺氏菌证实或疑似志贺菌病口服：阿奇霉素(第1天10m