美国gerd指南诊疗篇1讲义

美国gerd指南诊疗篇1讲义蒙特利尔胃食管反流病定义Vakiletal.AmJGastroenterol2006;101:1900–1920GERDisaconditionwhichdevelopswhentherefluxofstomachcontentscausestroublesomesymptomsand/orcomplications.指胃内容物反流引起一系列不适症状和(或)并发症的一种状态。胃内容物胃酸:胃内容物中的主要损伤成分胃蛋白酶:激活和活性的维持依赖于胃酸胆汁:十二指肠-胃-食管反流GERD诊断：推荐意见（1）KatzPO,etal.AmJGastroenterol2013;108(3):308-328;根据典型的烧心、反流症状可建立GERD初步诊断，并可经验性使用PPI治疗。强烈推荐中级别证据胃内容物反流不适症状典型症状烧心(Heartburn)反流(Regurgitation)烧心/反酸是拟诊GERD最可靠的症状KatzPO,etal.AmJGastroenterol2013;108(3):308-328;

MoayyediP,etal.JAMA2006;295:1566–1576一项对7项研究、5134名患者的系统性回顾显示，烧心和反酸对于糜烂性食管炎（EE）：

敏感性：30%-76%

特异性：62%-96%根据烧心、反流的典型症状可经验性使用PPI治疗但临床实践中GERD患者主诉多样汪芳裕等，胃肠病学和肝病学杂志.20l2年l2月第2l卷第l2期第1111-1115页926例门诊GERD患者主诉症状%反酸78.5%烧心（胸骨后或剑突下烧灼感）75.2%上腹部不适62.1%胸骨后不适48.7%咽部异物感44.2%胸痛42.7%嗳气36.5%空腹痛（需要吃东西才能缓解）21.4%腹胀18.1%打鼾15.0%咳嗽14.6%吞咽困难12.5%早饱11.6%哮喘9.4%呕吐8.1%声嘶5.6%GERD患者可能以多种主诉就诊，临床中需要提高警惕，使用有效的手段判断是否为GERDGERD诊断：推荐意见（2）KatzPO,etal.AmJGastroenterol2013;108(3):308-328;怀疑非心源性胸痛是GERD所致的患者，治疗前应有诊断性评估。有条件推荐中级别证据胸痛患者进行胃肠评估前应先排除心源性因素。强烈推荐低级别证据胸痛＋典型反流症状胸痛已排除心源性因素未排除心源性因素GERD诊断：评估手段不适症状并发症Bilitec监测GERD诊断：推荐意见（3）KatzPO,etal.AmJGastroenterol2013;108(3):308-328;诊断GERD不应使用食管吞钡检查。强烈推荐高级别证据食管吞钡检查(EsophagealBariumSwallowForEsophagraphy）弥漫性食管痉挛食管环贲门失弛缓症评估烧心/反流评估吞咽困难（Dysphagia）GERD诊断：推荐意见（4）有典型GERD症状时，不必行内镜检查。有报警症状和筛查并发症高风险的患者，推荐内镜检查。无Barrett食管的患者不出现新症状，无内镜复查指征。强烈推荐中级别证据KatzPO,etal.AmJGastroenterol2013;108(3):308-328;报警症状&并发症高风险因素KatzPO,etal.AmJGastroenterol2013;108(3):308-328;报警症状进行性吞咽困难吞咽痛体重减轻（非故意）贫血（新发生）呕血和（或）黑便胃癌和（或）食管癌家族史长期应用非甾体抗炎药胃癌高发地区年龄>40岁者FockKM,etal.JGastroenterolHepatol2008;23:8-22──2008亚太胃食管反流病治疗共识Barrett食管高风险因素男性白人肥胖年龄>50岁症状>5-10年──2013美国GERD指南更新基于内镜检查：GERD分类中国胃食管反流病共识意见.胃肠病学2007年第12卷第4期第233-239页胃食管反流病非糜烂性反流病(NERD)糜烂性食管炎(EE)Barrett食管(BE)有烧心/反流症状食管内镜检查阴性证实症状与反流相关内镜检查有典型表现按LosAngle标准分级不需要证实反流鳞状上皮被柱状上皮取代（内镜）存在肠化生（病理）不需要证实反流GERD诊断：推荐意见（5）KatzPO,etal.AmJGastroenterol2013;108(3):308-328;诊断GERD不特别推荐在食管远端常规活检。强烈推荐中级别证据食管远端活检在GERD诊断中有两方面作用作用1：NERD的诊断和研究显微食管炎(MicroscopicEsophagitis)FioccaR,etal.AmJGastroenterol2010;105:1015-1023细胞间隙扩大(电镜观察)作用2：排除嗜酸性粒细胞性食管炎轻度嗜酸性粒细胞性食管炎内镜观察可接近正常GERD诊断：推荐意见（6）KatzPO,etal.AmJGastroenterol2013;108(3):308-328;推荐食管测压用于术前评估，但在GERD诊断中无作用强烈推荐低级别证据高分辨率测压GERD诊断：推荐意见（7.1）KatzPO,etal.AmJGastroenterol2013;108(3):308-328;食管反流监测是唯一能评估反流与症状之间关系的检查。强烈推荐低级别证据酸反流(pH<4.0)反流（弱酸反流、非酸反流）GERD诊断：推荐意见（7.2）KatzPO,etal.AmJGastroenterol2013;108(3):308-328;动态食管反流监测用于：NERD考虑内镜或手术治疗前；

作为PPI疗效差评估方法之一；GERD的诊断存有疑问。强烈推荐低级别证据GERD诊断：推荐意见（8）KatzPO,etal.AmJGastroenterol2013;108(3):308-328;诊断GERD时，存在短段或长段Barrett食管，就无须行食管反流监测。强烈推荐中级别证据Barrett食管(BE)鳞状上皮被柱状上皮取代（内镜）存在肠化生（病理）不需要证实反流GERD诊断：推荐意见（9）KatzPO,etal.AmJGastroenterol2013;108(3):308-328;GERD患者中不推荐筛查幽门螺杆菌。抗幽门螺杆菌不需要常规作为抗反流治疗的一部分。强烈推荐低级别证据From2013美国GERD指南to中国临床：实践指导意义2013ACG指南：GERD诊断手段及应用汇总诊断手段适应症证据来源推荐PPItest典型症状，无报警症状Meta分析阴性结果不能排除GERD食管吞钡检查不用于GERD诊断吞咽困难评价使用病例对照不使用，除非评价并发症（狭窄、环）内镜检查报警症状，高危患者，胸痛随机对照研究对老年人、有Barrett食管风险、非心源性胸痛、对PPI治疗无反应的患者推荐尽早使用食管活检排除由GERD以外疾病引起的症状病例对照不

用于GERD诊断食管测压术前评估观察性研究不

用于GERD诊断。排除失弛缓/食管硬皮病食管反流监测NERD术前、难治性GERD、有疑问的GERD诊断观察性研究反流与症状的关系，记录异常的酸暴露或反流频率KatzPO,etal.AmJGastroenterol2013;108(3):308-328;适于中国临床实践的GERD诊断手段KatzPO,etal.AmJGastroenterol2013;108(3):308-328;中国胃食管反流病共识意见.胃肠病学2007年

第12卷第4期第233-239页PPItest评估功能内镜评估结构

在内镜检查和PPI试验后如需进一步确定是否存在反流时应用食管反流监测目的：

排除肿瘤；

合并症；GERD分型目的：

判断症状与酸之间的关系；PPItest是临床诊断GERD的有效方法中国胃食管反流病共识意见.胃肠病学2007年

第12卷第4期第233-239页陈旻湖等，中华消化杂志2008年第28卷第4期第233-236页PPItest方便、可行诊断同时启动了治疗敏感性高无创一项以中国门诊有烧心或(和)反酸症状的患者为研究对象的研究显示：埃索美拉唑诊断性试验诊断GERD的敏感性达87.7％PPItest：需考虑不同疾病治疗的最佳抑酸水平和时限李瑜元，中华消化杂志2001年11月第21卷第11期第645-646页不同疾病的治疗最佳抑酸水平和时限1：281.RohssK,etal.EurJClinPharmacol.2004;60:531-9.2.RohssK,etal.DigDisSci.2002;47:954-8.埃索美拉唑40mg起效更迅速埃索美拉唑服药第1天，胃内pH>4的时间较其他PPI显著延长2小时埃索美拉唑服药第5天，胃内pH>4的时间较其他PPI显著延长2小时1.MinerP,etal.AmJGastroenterol.2006;101:404-51埃索美拉唑40mg抑酸更持久30强效抑酸，快速有效改善GERD症状1.RichterJE,etal.AmJGastroenterol2001;96:656-65;2.KahnlasPJ,etal.AlimentpharmacolTher.2000;14:1249-58.3.KuligM,etal.AlimentPharmacolTher.2003;18:767-776;4.CastellDO,etal.AmJGastroenterol.2002;97:575-5831第天2周第8周第45%GERD患者生活质量全面改善3GERD患者烧心症状显著缓解1,2GERD患者的反流性食管炎愈合2,493%注：以上数据均来自埃索美拉唑40mg临床研究埃索美拉唑强效抑酸（第1/5天，pH>4的时间较其他PPI延长2小时）PPItestPPItest：推荐方案耐信40mg/日，疗程2周陈旻湖等，中华消化杂志2008年第28卷第4期第233-236页中国胃食管反流病共识意见.胃肠病学2007年

第12卷第4期第233-239页PPItest阴性的可能原因2：（1）抑酸不充分；（2）存在酸以外因素诱发的症状；（3）症状不是反流引起的内镜检查：中国临床实践中国胃食管反流病共识意见.胃肠病学2007年

第12卷第4期第233-239页首先行胃镜检查的患者报警症状

发病后体重显著降低

出血、吞咽苦难年龄>40岁患者要求或医生认为有必要小结：GERD临床诊断路径

烧心、反流典型症状

其他疑似GERD患者PPIt