妇产科主治医师考试复习知识点、考点总结-第二十四章：不孕症

不孕症1.不孕症（1）病因

（2）诊断

（3）防治熟悉②

③

③2.辅助生殖技术（1）人工授精

（2）体外受精与胚胎移植

（3）卵母细胞浆内单精子注射

（4）配子移植技术掌握

熟悉

了解

了解③不孕症

【概念与分类】

不孕症是指——夫妇同居1年、有正常性生活、未采取避孕措施而未受孕。我国不孕症发病率为7%～10%。

□原发性不孕——指婚后未避孕而从未妊娠者；

□继发性不孕——指曾有过妊娠而后未避孕超过1年未孕者。注意：

能怀孕而无正常足月分娩的——为不育。

如：流产、早产、死胎、死产、宫外孕等，虽妊娠而无活婴获得，不属不孕症范围。不孕原因不明——“未找到原因”

只要还未进行腹腔镜与开腹手术，只能认为是“未找到原因”，因有遗漏子宫内膜异位症的可能。

不明原因性不孕——“谜”

进行过腹腔镜与开腹手术，依然没有找到原因。——有精子

——有卵子

——有通道

——有子宫、内膜

——有适宜的内分泌环境

【病因】

（一）女性不孕因素

1.卵巢功能障碍

（1）排卵功能障碍：

中枢神经系统性无排卵、下丘脑性无排卵、垂体性无排卵、卵巢性无排卵、多囊卵巢综合征（PCOS）、卵泡黄素化不破裂综合征（LUFS）等。

（2）黄体功能不全：子宫内膜发育迟缓，与胚胎的发育不能同步，不利于植入。

（3）全身性疾病：重度营养不良、甲亢甲减等。2.输卵管因素是不孕症最常见因素。

（1）炎症：输卵管管腔黏连、狭窄、纤毛破坏

（2）子宫内膜异位症：可以导致盆腔粘连进而引起输卵管功能障碍。

（3）输卵管先天发育不全、绝育术及宫外孕手术后，也可引起输卵管因素致成不孕。3.子宫因素

（1）先天性畸形

（2）黏膜下子宫肌瘤

（3）子宫内膜息肉、子宫内膜炎

（4）子宫内膜结核

（5）子宫内膜损伤人工流产、中期引产或足月产后刮宫手术等，可引起Asherman综合征。

4.子宫内膜异位症

子宫内膜异位症患者中不孕率高达40%；

▲病变可造成——子宫、输卵管、卵巢的粘连，影响卵子的排出、捡拾以及精子和受精卵的运行而导致不孕；

▲还可能引起——黄体功能不全、卵泡黄素化不破裂综合征以及患者的细胞或体液免疫功能异常。5.宫颈因素

——宫颈黏液量与性状在月经周期中受雌、孕激素刺激而改变，与精子进入宫腔密切相关。

（1）宫颈重度糜烂、雌激素不足——可影响黏液的量与性状，而影响精子穿入。

（2）宫颈息肉、宫颈肌瘤堵塞——也影响精子穿入。

（3）宫颈外口过分狭窄——也可因烧灼治疗宫颈糜烂后形成而致不孕。（二）男性不孕因素

1.精液异常

如排出精液中无精子，或精子数目过少、畸形过多，活动力过弱均可形成不孕。影响精子生成的原因有：

（1）先天发育异常：先天性睾丸发育不全，双侧隐睾等。

（2）慢性消耗性疾病：长期营养不良，慢性中毒（吸烟、酗酒、癌症化疗药物、某些治疗药物）。

（3）精神过度紧张：可影响精子生成。

（4）局部因素：腮腺炎合并睾丸炎所致睾丸萎缩，组织结构被破坏。精索静脉曲张常也影响精子质量。2.阻塞性无精

——如：附睾输精管结核致成的输精管阻塞，先天性输精管缺如。

3.性功能异常

——如：生理或心理因素引起的勃起不足、阳痿。精液射向膀胱内的逆向射精。

4.内分泌功能障碍

——如：男性内分泌受下丘脑-垂体-睾丸轴调节。垂体、甲状腺、肾上腺功能障碍可影响精子生成。（三）免疫性不孕

由于精子、精浆、卵子透明带等，可作为抗原产生自身免疫或同种免疫。

1.精子免疫

炎症、损伤使睾丸、附睾、输精管部位的屏障受损——可形成自身精子抗体。

2.女方体液免疫异常

女性生殖道黏膜的破损可使精子抗原通过女性生殖道上皮屏障，使女方形成血清抗精子抗体（AsAb）——AsAb可阻止精子穿过宫颈黏液而影响精子运输。

不孕妇女血清中存在抗卵子透明带抗体（AZP）——可以与卵透明带起反应，封闭精子受体，干扰精子与透明带结合。

3.子宫内膜局部细胞免疫异常。

抗子宫内膜抗体（AEMAb）（四）男女双方因素

1.缺乏性生活基本知识。

2.双方过度精神紧张。【例题】

不孕症伴有痛经常发生于

A.卵巢囊肿

B.子宫内膜异位症

C.多囊卵巢综合征

D.子宫内膜炎

E.子宫肌瘤

『正确答案』B导致宫腔粘连症的原因不包括

A.宫腔感染

B.损伤性刮宫

C.畸形子宫矫正术后

D.子宫黏膜下肌瘤切除术后

E.子宫浆膜下肌瘤切除术后

『正确答案』E输卵管阻塞造成不孕与下列哪项无关

A.阑尾炎

B.盆腔炎

C.结核性腹膜炎

D.先天性输卵管发育不全

E.结肠炎

『正确答案』E【诊断要点】

通过男女双方全面检查找出原因，是诊断不孕症的关键。

一、男方检查

二、女方检查

三、免疫学检查

一、男方检查

√病史采集：询问既往有无慢性病病史，如结核、腮腺炎等；了解性生活情况，有无性交困难……

√体格检查：包括全身检查和生殖系统检查；

√精液常规检查：是不孕夫妇首选的检查项目。

——需行2～3次精液检查，以明确精液质量。

二、女方检查

1.问病史

2.体格检查注意检查第二性征及内、外生殖器的发育情况，有无畸形、炎症、包块等。

3.女性不孕特殊检查

第一组：B超＋卵巢功能检查

第二组：输卵管通畅试验

第三组：宫腔镜检查、腹腔镜检查

第一组：检查卵巢功能的方法有哪些？

常用的方法有：

·B超

·基础体温测定

·阴道细胞涂片

·宫颈黏液检查

·经前诊断性刮宫（子宫内膜组织学检查）

·女性激素测定

●基础体温测定：单相——无排卵；

双相——有排卵。

●阴道细胞涂片：角化细胞随雌激素轻、中、重度影响分别占20%、20%～60%及60%以上。

●宫颈黏液检查：羊齿植物状结晶——E影响；

椭圆体状结晶——P影响。

●经前诊断性刮宫（子宫内膜组织学检查）：

增殖期改变——提示无排卵。

分泌期改变——有排卵；

分泌特征落后2天——诊断黄体功能不足；

●女性激素测定：

排卵障碍和年龄＞35岁女性均应行基础内分泌测定；

于月经周期第2～4日测定FSH、LH、E2——可反映卵巢的储备功能和基础状态

排卵期LH测定——有助于预测排卵时间；

黄体期P测定——有助于提示有无排卵、评估黄体功能。●FSH——闭经患者血FSH＞40IU/L提示卵巢内卵泡耗竭，闭经为卵巢性。

●LH——排卵前血LH水平波动在5～10IU/L，排卵前血LH上升，较LH基值增加1倍为起始峰，约16小时达峰值（40～200IU/L），则80%以上在24小时内排卵。

●P——血孕酮水平大于16nmol/L（5ng/ml）提示已排卵；

黄体中期血孕酮浓度应高达31.8nmol/L（10ng/ml），低于此值可以认为黄体功能不足。●TSH——反映甲状腺功能——高了甲减，低了甲亢

●PRL——高了——高催乳素血症，考虑垂体病变

●T——高了——存在高雄激素血症，考虑PCOS第二组：输卵管通畅试验：

常用方法有——输卵管通液术、子宫输卵管碘油造影及子宫输卵管超声造影。

第三组：宫腔镜、腹腔镜

三、免疫学检查

1.性交后试验

2.精子免疫学检查【处理要点】

一、首先应改善患者全身状况

二、病因治疗（内分泌治疗）

三、不明原因性不孕的治疗

四、辅助生殖技术

二、病因治疗（内分泌治疗）

1.氯米芬（CC）——是首选的诱发排卵药物。

2.绝经后促性腺激素（hMG）——促泡长！

3.高度纯化的FSH——促泡长！

4.绒毛膜促性腺激素（hCG）——促泡排！

5.高催乳素血症——溴隐亭

6.黄体功能支持——可在基础体温上升3天后，给予黄体酮10～20mg或hCG2000～3000IU，3～4次。

7.改善宫颈黏液——于月经周期第5天起，口服戊酸雌二醇1～2mg，连续10天，使宫颈黏液稀薄利于精子穿过。

三、不明原因性不孕的治疗

>>对于年轻、卵巢功能良好女性——可期待治疗，但一般试孕不超过3年；

>>年龄超过30岁、卵巢储备开始减退的患者——则建议试行3～6个周期宫腔内夫精人工授精作为诊断性治疗，若仍未受孕则可考虑体外受精-胚胎移植。性交后试验错误的是

A.可在月经周期的任何时期进行

B.受试者在排卵期性交后2-6小时内接受检查

C.每高倍视野有20个活动精子为正常

D.每高倍视野小于5个活动精子考虑免疫问题

E.有宫颈炎症不应做此检查

『正确答案』A常规对女性不孕症有关卵巢功能的检查中，下列哪项是不必要的

A.宫颈黏液涂片检查

B.阴道细胞学检查

C.基础体温测定

D.经前诊刮或子宫内膜活检

E.腹腔镜检查

『正确答案』E女性，29岁，发育良好，夫妇同居，婚后3年未孕，基础体温双相。内膜活检见分泌期图像，输卵管通畅，男子精液检查常规示正常。进一步应选择适当日期作下列何项试验

A.阴道镜检查

B.腹腔镜检查

C.宫-腹腔镜联合检查

D.宫腔镜检查

E.超声检查

『正确答案』C（1～3题共用备选答案）

A.宫腔镜

B.B超

C.腹腔镜

D.妇科内分泌检查

E.子宫输卵管通液或造影

1.某患者反复自然流产病史，B超可疑宫腔粘连，应选

2.继发不孕患者，31岁，有盆腔炎病史，首选

3.某不孕患者B超提示卵巢多囊状，需进一步检查

『正确答案』1.A，2.E，3.D辅助生殖技术

（一）宫腔内人工授精（AI）

（二）体外受精与胚胎移植（IVF-ET）

（三）卵母细胞浆内单精子注射（ICSI）

（四）植入前胚胎遗传学诊断/筛查（PGD/PGS）

（五）配子移植技术

1.配子——输卵管内移植（GIFT）

2.合子——输卵管内移植（ZIFT）

（一）人工授精

【宫腔内人工授精（IUI）】

方法：

将精液洗涤处理后，去除精浆，取0.3～0.5ml精子悬浮液；

在女方排卵期间，通过导管经宫颈注入宫腔内。

人工授精可在自然周期和促排卵周期进行，在促排卵周期中应控制优势卵泡数目，当有3个及以上优势卵泡发育时，可能增加多胎妊娠发生率，建议取消本周期AI。

适用对象：丈夫轻度少、弱精症。

条件：女方有排卵，至少有一侧输卵管通畅。

（二）体外受精与胚胎移植（IVF-ET）

——俗称“试管婴儿”。

指从女性卵巢内取出卵子，在体外与精子发生受精并培养3～5日，再将发育到卵裂球期或囊胚期阶段的胚胎移植到宫腔内，使其着床发育成胎儿的全过程。

1.适用于：

①女方各种因素导致的配子运送障碍（输卵管因素）；

②排卵障碍；

③子宫内膜异位症；

④男性因素不育症；

⑤不明原因的不育；

⑥免疫性不孕。

——在通过其他常规治疗无法妊娠，均为IVF-ET的适应证。2.主要步骤：

1.术前准备

2.控制性超促排卵（COH）

3.取卵

4.体外受精

5.胚胎移植

6.黄体支持控制性超促排卵（COH）

□目的：是指用药物诱发多卵泡同时发育和成熟，以获得更多高质量卵子，从而获得更多可供移植胚胎，提高妊娠率。

□方法：基本的促排卵方案是从月经周期第3天起始肌注2～3支hMG或FSH促卵泡生长，根据B超监测被募集起来的卵泡数量与大小，调整给药剂量。一般待2个最大卵泡直径达18mm时停止刺激，给予hCG5000～10000IU促卵泡成熟，36～38小时后取卵。为压抑内源性提前出现的LH峰，目前一般并用GnRH的激动剂（GnRHa）降调节压抑垂体生成LH。取卵

采用B超引导下经阴道针刺取卵，腹腔镜取卵已较少用。

体外受精

取出的卵母细胞在平皿内与优化处理的精子混合受精。

胚胎移植

取卵后48～72小时将分裂为4～8细胞的早期胚胎移植入宫腔，目前也可延长培养2天，将发育到囊胚阶段的胚胎植入到宫腔。

黄体支持

应用黄体酮或hCG肌注支持黄体功能提高妊娠率。

注意：

在IVF-ET基础上建立的赠卵、代孕，还可以帮助卵巢功能衰竭或无子宫、子宫不能承受妊娠的患者生育。

——但代孕目前被我国法规所禁止。

（三）卵母细胞浆内单精子注射（ICSI）

——是在显微镜操作系统的帮助下，在体外直接