甲状腺讲课的学习课件

甲状腺讲课的学习课件第1页/共36页Contents解剖及生理1甲状腺结节2甲状腺相关疾病3手术注意事项4第2页/共36页（一）解剖关系人体最大的内分泌腺体位于甲状软骨下，气管第三、四软骨环前面两侧叶和峡部（锥状叶），呈“H”形血流丰富：上A、下A上V、中V、下V、平均重量约20-25g，女性略大略重。正面观第3页/共36页（一）解剖关系甲状旁腺4枚喉上、喉返神经背面观第4页/共36页正面反面第5页/共36页喉上神经内支：喉粘膜感觉--损伤可造成呛咳外支：支配环甲肌--损伤可造成音调降低喉返神经运动支：支配除环甲肌以外的所有喉肌单侧损伤造成声嘶，双侧损伤可造成窒息。为甲状腺手术后的严重并发症感觉支：声门裂以下的喉粘膜第6页/共36页（二）生理作用----T3T4（1）促进新陈代谢，使绝大多数组织耗氧量加大，并增加产热。（2）促进生长发育，对长骨、脑和生殖器官的发育生长至关重要，尤其是婴儿期。此时缺乏甲状腺激素则会患呆小症。（3）提高中枢神经系统的兴奋性。（4）其他：还有加强和调控其它激素的作用及加快心率、加强心缩力和加大心输出量等作用。第7页/共36页甲状腺结节

1.病史儿童甲状腺结节50％恶性年轻男性单个结节短期内生长迅速儿童期曾接受头颈部放疗者家族性有甲旁亢、嗜铬细胞瘤病史或家族史者

第8页/共36页甲状腺结节2体检单个孤立结节，质硬，境界不清，表面不平同侧颈淋巴结肿大3核素扫描：冷结节提示4B超：判断实性、囊性或混合性，鉴别良恶性5FNAC：很有效，为治疗提供依据

第9页/共36页6处理甲状腺结节FNAC良性恶性手术T3、T4↑手术T3、T4正常或↓TSH抑制治疗3月结节增大手术结节↓或无变化TSH抑制治疗再3月无变化手术结节↓继续治疗第10页/共36页常见甲状腺疾病结节性甲状腺肿甲状腺腺瘤慢性淋巴细胞性甲状腺炎，即桥本甲状腺炎慢性纤维性甲状腺炎，即木样甲状腺肿甲状腺癌

甲亢第11页/共36页*结节性甲状腺肿临床特征：最多见，以女性为多，一般无症状，有恶变的可能。术前诊断：临床体征、B超或CT治疗原则：有明显结节尤其是超过1cm手术方式：首选单纯结节摘除术，依次为甲状腺部分切除、大部分切除、次全切除及全切除术第12页/共36页*甲状腺腺瘤

临床特征：单发，恶变率10％术前诊断：临床体征、B超或CT治疗原则：均应手术治疗手术方式：肿物摘除、大部分、次全或全切除术第13页/共36页*慢性淋巴细胞性甲状腺炎

------桥本甲状腺炎

临床特征：合并癌的发生率3～25％，自身免疫性疾病，双侧对称性弥漫性肿大，质地硬。术前诊断：临床体征，TGA、TMA。治疗原则：怀疑恶变的手术探查，有压迫气管症状的应手术，甲状腺激素治疗。第14页/共36页*慢性纤维性甲状腺炎

-----木样甲状腺炎临床特征：无痛性甲状腺肿块，质地很硬，如木样。术前诊断：临床体征，B超或CT治疗原则：手术探查第15页/共36页手术适应证甲状腺肿瘤均应手术治疗

1巨大甲状腺肿影响外观及生活2压迫症状：气管、食管、血管、神经3胸骨后甲状腺肿4继发甲亢5可疑恶变

第16页/共36页甲状腺癌（ThyroidCarcinoma）第17页/共36页甲状腺癌第18页/共36页临床表现

1肿块，硬，不光滑

2压迫症状：气管、食道、神经、血管

3颈淋巴结肿大

4髓样癌：腹泻，颜面潮红甲状腺癌第19页/共36页治疗分化型甲癌：

1手术治疗（甲状腺切除范围）低危组行患侧腺叶切除+峡部切除高危组行患侧腺叶切除+对侧次全切除腺叶次全切除：按良性疾病手术，术后病理为孤立性乳头状微小癌腺叶切除+峡部切除：T≤1.5cm，且局限于一叶近全切除：T＞1.5cm，较广泛的一侧乳头状癌伴淋巴结转移者全切除：高度侵袭性，外侵，多灶性，两侧淋巴结肿大，远处转移

甲状腺癌第20页/共36页甲状腺癌分化型甲癌

1手术治疗（淋巴结清扫）：不主张行预防性颈淋巴结清扫未发现淋巴结肿大：不作清扫淋巴结肿大，快速切片证实为转移：低危组：中央区淋巴结清扫或改良颈淋巴结清扫高危组：改良颈淋巴结清扫或经典颈淋巴结清扫第21页/共36页甲状腺癌分化型甲癌

2术后TSH抑制治疗：L-T43131I治疗：适于高危组、多发性癌灶、局部侵袭、远处转移、晚期或不能耐受手术者（若摄131I率低，可先用rhTSH上调摄131I率）

4外放射治疗：局部残留者

第22页/共36页甲状腺癌髓样癌

1甲状腺切除范围散发性：全切除，或腺叶切除＋对侧次全切除（理论依据：5～30％双侧性）家族性：全切除（双侧性）

2淋巴结清扫散发性：发现淋巴结肿大则行颈淋巴结清扫，也可预防性颈淋巴结清扫（50～60％淋巴结阳性）家族性：双侧清扫（易双侧转移）

3局部残留：131I治疗（C细胞不摄碘，但局部残留甲状腺组织摄碘，对周围肿瘤组织间接杀伤作用）

4化疗、放疗、TSH抑制治疗无效第23页/共36页甲状腺癌未分化癌

1外放疗＋化疗＋TSH抑制治疗

2不手术，131I无效第24页/共36页外科手术指征：1继发甲亢或高功能腺瘤2中度以上原发甲亢3压迫症状4胸骨后甲状腺肿5内科治疗半年以上无效者或复发者6怀疑恶变者早、中期妊娠有上述表现者

甲亢的外科治疗第25页/共36页甲亢的外科治疗禁忌证1青少年甲亢2轻度甲亢3老年人或严重器质性疾患者第26页/共36页术前准备1一般准备：镇静剂，心得安，洋地黄2术前检查：X线心脏检查喉镜检查BMR测定3药物准备：降低BMR先用硫脲类控制甲亢，后改服碘剂2周单用碘剂2～3周控制甲亢，若无效加用硫脲类单用心得安，或联合碘剂甲亢的外科治疗第27页/共36页硫脲类：抑制T3、T4合成，抑制自身抗体产生缺点：使甲状腺充血碘剂：抑制蛋白水解酶→抑制T3、T4释放减少甲状腺充血用法：lugol氏液3滴Tid→16滴Tid

10滴Tid或4～5滴Tid

时间不能过长，＜3周心得安：控制甲亢症状，20～60mgQ6h甲亢的外科治疗第28页/共36页术后并发症1术后呼吸困难和窒息原因血肿压迫喉头水肿气管塌陷双侧喉返神经损伤临床表现：呼吸困难，颈部肿胀，切口渗血处理：打开切口，清除血肿，严密止血，无效则气管切开预防甲状腺手术注意事项第29页/共36页甲状腺手术注意事项术后并发症2喉返神经损伤0.5％，原发性～和继发性～；永久性～和一过性～原因切断、缝扎、钳夹、牵拉血肿压迫疤痕牵拉部位：入喉处，下A交叉处，下极处临床表现：声嘶，呼吸困难处理：无特殊，6月后健侧代偿预防：保留腺体背面，处理下A时，处理下极时，全长暴露第30页/共36页甲状腺手术注意事项术后并发症3喉上神经损伤原发性～和继发性～；永久性～和一过性～原因处理上血管时未紧贴上极集束结扎临床表现：呛咳（内支损伤），音调低（外支损伤）处理：无特殊，6月后健侧代偿预防：紧贴上极，分别结扎第31页/共36页甲状腺手术注意事项术后并发症4手足抽搐（甲状旁腺）永久性～和一过性～原因误切血供破坏临床表现：术后1～3天出现面唇手足麻木，严重者手足抽搐，2～3周后代偿；血钙↓处理：补钙，vitD3，双氢速固醇，异体移植预防：保留腺体背面，紧贴背面，避免过度牵拉，自体移植第32页/共36页甲状腺手术注意事项术后并发症5甲状腺危像原因：术前准备不足，手术应激临床表现：高热、脉快、烦躁、大汗、呕吐腹泻，重者休克治疗肾上腺素能阻滞剂：利血平，心得安碘剂皮质激素镇静剂降温支持洋地黄预防第33页/共36页小贴士饮食中的碘元素对甲状腺的影响最大，摄碘不足或过多都会引起甲状腺病变。碘的缺乏是引发甲状腺肿大的主要原因，高原、山区人群的日常饮食往往含碘不足，应以碘化食盐煮菜，沿海地区人群则应控制碘的摄入。中医认为，甲状腺病的发生