心脏再同步化治疗心力衰竭的理论基础-改善心脏传导

PAGE心脏再同步化治疗心力衰竭的理论基础——改善心脏传导摘要：近十年来中重度心力衰竭的非药物治疗有了飞速的发展。据统计，约有30%的心衰患者伴有传统系统延迟或阻滞，从而使心衰进一步加重。采用心脏再同步化治疗(CRT)可明显改善心脏功能，提高患者生活质量和活动能力。但关于CRT的应用指征、疗效评价和长期预后等方面目前仍存在着诸多争议。关键词：心衰传导阻滞CRT

1．前言：在心力衰竭中，由于心肌舒缩功能障碍，心腔内压升高,心腔扩大,心肌缺血缺氧，发生凋亡、坏死、纤维化等，破坏传导系统，致使心房、心室及房室的传导延迟甚至阻滞，加之死亡细胞与萎缩、肥大细胞并存，使各部位的心肌在兴奋性、自律性、传导性、收缩性上呈现不均一性，破坏舒缩活动的协调性，一方面造成瓣膜反流并通过缩短舒张期而影响心室充盈，另一方面与传导阻滞一并成为心律失常的基础。据Wilensky[1]与Shenkman[2]等人统计数据，NYHAⅢ级以上的慢性心力衰竭患者中有超过30%的患者存在传导延迟或阻滞。而传导阻滞的发生，又成为心力衰竭的危险因素，增加患者的死亡率[3]。在这样的背景下，心脏再同步化治疗便应运而生，通过改善心脏的传导以达到治疗心衰的目的。2．心力衰竭患者的传导阻滞2.1心房间传导障碍心房间的传导障碍往往使得左心房收缩滞后，房室收缩间期缩短。严重时当二尖瓣关闭后左心房仍然收缩，血液逆流回肺静脉。心房间、房室间收缩不协调，以及由血液逆流引起或加重的肺淤血均可加重心力衰竭。2.2房室传导障碍除房室传导阻滞导致房室间收缩不同步从而影响心房泵功能外，心房射血后心室收缩时间的延迟会产生室-房压力梯度并可能造成舒张晚期的二尖瓣反流[4]，使患者的心输出量进一步下降，心衰病情恶化。2.3心室间传导障碍据统计，心力衰竭患者中有17%存在左束支传导阻滞，12%存在右束支传导阻滞，17%存在有非特异性传导阻滞[5]。以下着重讨论左束支传导阻滞。CHF患者QRS间期常常延长。当延长时间＞120ms时，多提示有完全性左束支传导阻滞发生，这样的患者约占收缩期心衰的30%。1927年Wiggers[6]阐述了协调的左室收缩依赖于正常的心室激动。心电图上显示左束支传导阻滞的病人，等容收缩和舒张时间均延长，心室内压上升或下降的最大速率亦减小。二尖瓣返流间期大大延长，严重可持续650ms甚至更长，而心率较少改变。由于激动从右心室经间隔传入，左室激动及收缩明显滞后于右室，前间隔先于后间隔激动，左室下、侧壁最晚激动。左室传导阻滞与心衰有因果关系[7]：左室传导阻滞使左室充盈期缩短，舒张功能受损，从而使射血分数减少；左室内各节段间收缩的不同步以及室间隔的矛盾运动，左右室之间压力梯度的异常，以及左室收缩末内径的增大，又造成间隔局部的射血分数下降[8]；左束支传导阻滞时左心室除极和复极异常使局部心肌收缩延续到舒张早期，造成主动脉瓣开放、关闭和二尖瓣开放都明显滞后,导致左室充盈时间缩短[9]。右心室起搏是通过心肌而不是浦肯野纤维网传导，去极化较慢，因此，心室的电和机械活动是不同步的，左心室活动较右心室慢，DAVID试验显示[10]左室功能下降与右室起搏有显著的关系；左室传导阻滞使QRS波增宽，室间传导阻滞，室间隔异常运动，血液动力学受损，左室功能受损。血液动力学的恶化和神经体液调节机制有关，尽管神经体液调节最初有代偿作用，但是长期会有损坏作用，部分通过心肌细胞肥大和病理性重塑；此外，异常激动造成的左室负荷状态的改变，导致各区域心肌血流重新分配[11]及代谢的不均一性[12]，引起分子水平的病理生理改变，加速心肌重构，增加心衰患者的死亡率。3．纠正心衰患者传导阻滞的方法探索——心脏再同步化治疗3.1CRT的治疗机制心衰患者的传导障碍常常难以借助药物治疗，故有人尝试用心脏起搏改善心功能，以协调心肌的舒缩活动，这种想法后来即演变为CRT。在CRT中，采用心房同步双心室起搏装置，通过优化起搏器的房室延迟来纠正心房、心室以及房室间传导障碍。理论上讲，同步起搏可恢复正常的左右心室及心室内的同步激动，减轻二尖瓣返流，从而增加心输出量（如图1），但确切的作用机制尚不清楚，目前认为可能与以下几方面有关。3.1．1电-机械机制CRT使心房与心室的电-机械活动同步化，协调心肌舒缩，减轻室间隔矛盾运动，减少二尖瓣返流，延长左室充盈时间[13]，恢复心房泵功能。从而使心输出量增加[14]；CRT还可能具有纠正心室壁内膜和肌层间非同步收缩的作用[15]。3.1．2神经内分泌机制CRT可以显著降低血浆BNP浓度[16]，并使其稳定维持在相对低值，但也有人认为BNP的降低是继发于心功能的改善，而非CRT直接作用结果。CRT还能显著增加心率变异性，减弱心脏交感神经活性，有利于心功能的改善[17]。3.1．3延缓或逆转心肌重构这一疗效依赖于心肌舒缩功能的改善。多中心随机临床研究MIRACLE[18]及其随访研究证实，经CRT治疗后，6个月即能显著逆转心衰患者的左室重构，并且不依赖于其他药物的使用。另有研究报道[19]CRT可逆转左房重构，使治疗6个月后左房容积显著减小，射血功能改善。这些均有利于心衰患者症状的改善，提高生存率。心室内同步心室内同步房室间同步心室间同步↑dp/dT,↑LVEF,↑CO(↑脉压)↓二尖瓣关闭不全↓左房压↑左室充盈压↑右室射血体积↓左室收缩末期容积↓左室舒张末期容积逆转重塑图1.CRT对心功能的改善3.2CRT的应用现况20世纪90年代以前，起搏器禁用于心力衰竭患者。直至1990至1992年,奥地利心脏病学家Hochleitner率先展开起搏治疗心衰的研究,报告了原发性扩张型心肌病患者治疗有效。自此便拉开了CRT治疗心力衰竭的序幕。随后大量的临床试验均表明CRT可明显改善慢性心力衰竭伴心室内传导阻滞患者的临床症状,提高患者的生活质量，降低死亡率。其中最具里程碑意义的，是2021年3月在美国ACC年会上公布了的心脏再同步——心力衰竭研究（cardiacresynchronizationheartfailure，CARE-HF）多中心临床试验结果。该研究表明心脏再同步治疗可有效降低心力衰竭患者的病死率[20]。这一结果在《新英格兰杂志》发表后,欧洲心脏病协会，美国ACC/AHA立即修改了心力衰竭的治疗指南,将CRT治疗心力衰竭的适应证从Ⅱa类升为Ⅰ类,证据水平定为A级。国内自2021年7月应用双心室起搏治疗心力衰竭，目前累计病例已近500例。阜外医院已为140余例（2021年7月至2021年7月）心力衰竭伴心室内阻滞患者进行了双心室起搏治疗。2021年[21]报道了142例双心室起搏治疗心力衰竭患者疗效。CRT疗法在应用中还存在很多问题，除手术创伤较大限制其推广外，疗效上也存在较大差异，导致无效的因素除了患者的个体差异外，技术上的不成熟也是一大原因例如导联移位，起搏器安置不合适导致心脏传导异常等等[22]。

4．展望：长久以来，人们对于心衰往往只关注于心肌的舒缩性能，而在传导性的改变上却知之甚少，这使得CRT的研究和实践起步较晚，有关机制也未得到阐明，因此尽管CRT初步的临床实践结果令人鼓舞，但该领域仍然存在许多不确定性，能从CRT中获益的患者并不多。CRT正在逐渐成为与ACEI、受体阻滞剂、利尿剂等并列的心衰基础治疗、一线治疗和常规治疗方法。而且CRT的适应证仍在不断拓宽之中，现今并不合并传导阻滞的心衰患者现也可以从中受益[23]。随着更多更深入的研究结果问世，起搏技术的不断改进，心脏再同步治疗将会越来越广泛的应用于临床，给HF患者带来新的希望。

参考文献：1．WilenskyRL,YudelmanP,CohenAI,etal.Serialelectrocardiographicchangesinidiopathicdilatedcardiomypathyconfirmedatnecropsy.AmJCardiol1988;62:276-283.2．ShenkmanHJ,PampatiV,KhandelwalAK,etal.CongestiveheartfailureandQRSduration:establishingprognosisstudy.Chest2021;122(2):528-534.3．BristowMR,SaxonLA,BoehmerJ,KruegerS,KassDA,DeMarcoT,CarsonP,DiCarloL,DeMetsD,WhiteBG,etal.ComparisonofMedicalTherapy,Pacing,andDefibrillationinHeartFailure(COMPANION)Investigators.Cardiacresynchronizationtherapywithorwithoutanimplantabledefibrillatorinadvancedchronicheartfailure.NEnglJMed2021;350:2140-2150.4．NishimuraRA,HayesDL,HolmesDRJ,etal.Mechanismofhemodynamicimprovementbydualchamberpacingforsevereleftventriculardysfunction:AnacuteDopplerandcatheterizationhemodynamicstudy.JAmCollCardio,1995;25:28.5．SorinC.Danciu,MD,JoaquinGonzalez,MD,NiravGandhi,MD,SrikanthSadhu,MD,CesarJ.Herrera,MD,andRichardKehoe,MD.ComparisonofSix-MonthOutcomesandHospitalizationRatesinHeartFailurePatientsWithandWithoutPreservedLeftVentricularEjectionFractionandWithandWithoutIntraventricularConductionDefect.TheAmericanJournalofCardiology.AmJCardiol2021;97:256-2596．WiggersCJ.Areventricularconductionchangesofimportanceinthedynamicsofventricularcontraction?AmJPhysiol，1927;80:12-30.7．FaiezZannadetal.Leftbundlebranchblockasariskfactorforprogressiontoheartfailure.EuropeanJournalofHeartFailure,2021：7-148．GrinesCL,BashoreTM,BoudoulasH,etal.Functionalabnormalitiesinisolatedleftbundlebranchblock.Theeffectofinterventricu-larasynchrony.Circulation,2021;79:845.9．GrinesCL,BashoreTM,BoudoulasH,etal.Functionalabnormalitiesinisolatedleftbundlebranchblock.Theeffectofinterventricu-larasynchrony.Circulation,2021;79:845.10．WilkoffBL,CookJR,EpsteinAE,etal.Dual-chamberpacingorventricularbackuppacinginpatientswithanimplantabledefibrillator:thedualchamberandVVIimplantabledefibrillator(DAVID)trial.JAMA2021;288:3115-312311．PrinzenFW,HunterWC,WymanBT,etal.Mappingofregionalmyocardialstrainandworkduringventricularpacing:Experimentalstudyusingmagneticresonanceimagingtagging.JAmCollCardio,2021;33:1735.12.UkkonenH,BeankindsRSB,BurwashIG,etal.Effectofcardiacresynchronizationonmyocardialefficiencyandregionaloxidativemetabolism.Circulation,2021;107:28.13.AuricchioA,DingJ,SpinelliJC,etal.Cardiacresynchronizationtherapyrestoresoptimalatrioventricularmechanicaltiminginheartfailurepatientswithventricularconductiondelay.JAmCollCardiol,2021;39:1163.14.StJohnSuttonMG,PlappertT,AbrahamWT,etal.Effectofcardiacresynchronizationtherapyonleftventricularsizeandfunctioninchronicheartfailurepatients.Circulation,2021;107:1985.15.AuricchioA,FantoniC,RegoliF,etal.Characterizationofleftventricularactivationinpatientswithheartfailureandleftbundlebranchblock.Circulation,2021;109(9):1133.16.MadridAH,DiazMM,CervantesCE,etal.Usefulnessofbrainnatriureticpeptidetoevaluatepatientswithheartfailuretreatedwithcardiacresynchronization.RevEspCardiol,2021;57(4):299.17.VuralA,AgacdikenA,UralD,etal.Effectofcardiacresynchrozationtherapyonleftatrialreverseremodelingandspontaneouscontrast.TohokuJExpMed,2021;202(2):143.18.AbrahamWT,FisherWG,SmithAL,etal.Cardiacresynchronizationinchronicheartfailure.NENglJMed,2021;346:1902-1905.19.VuralA,AgacdikenA,UralD,etal.Effectofcardiacresynchronizationtherapyonleftatrialreverseremodelingandspontaneousechocontrast.TohokuJExpMed,2021;202(2):143-15320.ClelandJG,DaubertJC,ErdmannE,etal.Theeffectofcardiacresynchronizationonmorbidityandmortalityinheartfailure.NEnglJMed2021;352:1539-49.21.华伟,王方正,张澍等.心脏再同步治疗缺血性和非缺血性心肌病的临床应用.中华心律失常杂志,2021;6:405-408.22.WilfriedMullens,MD,W.H.WilsonTang,MD,andRichardA.Grimm,DOCleveland,OH.Usingechocardiographyincardiacresynchronizationtherapy.AmericanHeartJournal,2021;154(6)：1011-102023.郭继红.心脏再同步化治疗适应证的进展与循证医学.心电学杂志.2021;26(1):8-10

社会实践报告系别：班级：学号：姓名：作为祖国未来的事业的继承人，我们这些大学生应该及早树立自己的历史责任感，提高自己的社会适应能力。假期的社会实践就是很好的锻炼自己的机会。当下，挣钱早已不是打工的唯一目的，更多的人将其视为参加社会实践、提高自身能力的机会。许多学校也积极鼓励大学生多接触社会、了解社会，一方面可以把学到的理论知识应用到实践中去，提高各方面的能力；另一方面可以积累工作经验对日后的就业大有裨益。进行社会实践，最理想的就是找到与本专业对口单位进行实习，从而提高自己的实战水平，同时可以将课本知识在实践中得到运用，从而更好的指导自己今后的学习。但是作为一名尚未毕业的大学生，由于本身具备的专业知识还十分的有限，所以我选择了打散工作为第一次社会实践的方式。目的在于熟悉社会。就职业本身而言，并无高低贵贱之分，存在即为合理。通过短短几天的打工经历可以让长期处于校园的我们对社会有一种更直观的认识。实践过程：自从走进了大学，就业问题就似乎总是围绕在我们的身边，成了说不完的话题。在现今社会，招聘会上的大字报都总写着“有经验者优先”，可还在校园里面的我们这班学子社会经验又会拥有多少呢？为了拓展自身的知识面，扩大与社会的接触面，增加个人在社会竞争中的经验，锻炼和提高自己的能力，以便在以后毕业后能真正真正走入社会，能够适应国内外的经济形势的变化，并且能够在生活和工作中很好地处理各方面的问题，我开始了我这个假期的社会实践-走进天源休闲餐厅。实践，就是把我们在学校所学的理论知识，运用到客观实际中去，使自己所学的理论知识有用武之地。只学不实践，那么所学的就等于零。理论应该与实践相结合。另一方面，实践可为以后找工作打基础。通过这段时间的实习，学到一些在学校里学不到的东西。因为环境的不同，接触的人与事不同，从中所学的东西自然就不一样了。要学会从实践中学习，从学习中实践。而且在中国的经济飞速发展，又加入了世贸，国内外经济日趋变化，每天都不断有新的东西涌现，在拥有了越来越多的机会的同时，也有了更多的挑战，前天才刚学到的知识可能在今天就已经被淘汰掉了，中国的经济越和外面接轨，对于人才的要求就会越来越高，我们不只要学好学校里所学到的知识，还要不断从生活中，实践中学其他知识，不断地从各方面武装自已，才能在竞争中突出自已，表现自已。在餐厅里,别人一眼就能把我人出是一名正在读书的学生,我问他们为什么,他们总说从我的脸上就能看出来,也许没有经历过社会的人都有我这种不知名遭遇吧!我并没有因为我在他们面前没有经验而退后,我相信我也能做的像他们一样好.我的工作是在那做传菜生,每天9点钟-下午2点再从下午的4点-晚上8:30分上班,虽然时间长了点但,热情而年轻的我并没有丝毫的感到过累,我觉得这是一种激励,明白了人生,感悟了生活,接触了社会,了解了未来.在餐厅里虽然我是以传菜为主,但我不时还要做一些工作以外的事情，有时要做一些清洁的工作，在学校里也许有老师分配说今天做些什么，明天做些什么，但在这里，不一定有人会告诉你这些，你必须自觉地去做，而且要尽自已的努力做到最好，一件工作的效率就会得到别人不同的评价。在学校，只有学习的氛围，毕竟学校是学习的场所，每一个学生都在为取得更高的成绩而努力。而这里是工作的场所，每个人都会为了获得更多的报酬而努力，无论是学习还是工作，都存在着竞争，在竞争中就要不断学习别人先进的地方，也要不断学习别人怎样做人，以提高自已的能力！记得老师曾经说过大学是一个小社会，但我总觉得校园里总少不了那份纯真，那份真诚，尽管是大学高校，学生还终归保持着学生的身份。而走进企业，接触各种各样的客户、同事、上司等等，关系复杂，但我得去面对我从未面对过的一切。记得在我校举行的招聘会上所反映出来的其中一个问题是，学生的实际操作能力与在校理论学习有一定的差距。在这次实践中，这一点我感受很深。在学校，理论的学习很多，而且是多方面的，几乎是面面俱到；而在实际工作中，可能会遇到书本上没学到的，又可能是书本上的知识一点都用不上的情况。或许工作中运用到的只是很简单的问题，只要套公式似的就能完成一项任务。有时候我会埋怨，实际操作这么简单，但为什么书本上的知识让人学得这么吃力呢？这是社会与学校脱轨了吗？也许老师是正确的，虽然大学生生活不像踏入社会，但是总算是社会的一个部分，这是不可否认的事实。但是有时也要感谢老师孜孜不倦地教导，有些问题有了有课堂上地认真消化，有平时作业作补充，我比一部人具有更高的起点，有了更多的知识层面去应付各种工作上的问题，作为一名大学生，应该懂得与社会上各方面的人交往，处理社会上所发生的各方面的事情，这就意味着大学生要注意到社会实践，社会实践必不可少。毕竟，很快我就不再是一名大学生，而是社会中的一分子，要与社会交流，为社会做贡献。只懂得纸上谈兵是远远不及的，以后的人生旅途是漫长的，为了锻炼自己成为一名合格的、对社会有用的人才.很多在学校读书的人都说宁愿出去工作，不愿在校读书；而已在社会的人都宁愿回校读书。我们上学，学习先进的科学知识，为的都是将来走进社会，献出自己的一份力量，我们应该在今天努力掌握专业知识，明天才能更好地为社会服务。实践心得：虽然这次的实践只有短短的几天，而且从事的是比较简单的服务工作，但是通过与各种各样的人接触，还是让我学会了很多道理。首先是明白了守时的重要性。工作和上学是两种完全不同的概念，上学是不迟到很多时候是因为惧怕老师的责怪，而当你走上了工作岗位，这里更多的是由于自己内心的一