清创缝合专题知识讲座专家讲座

清创缝合术

山东大学第二医院

王修文

清创缝合专题知识讲座第1页清创缝合术对新鲜开放性污染伤口进行清洗去污、去除血块和异物、切除失去生机组织、缝合伤口，使之尽可能降低污染，甚至变成清洁伤口，到达一期愈合，有利受伤部位功效和形态恢复。

清创缝合专题知识讲座第2页手术切口分类清洁切口，用“Ⅰ”表示，指无菌切口。可能污染切口，用“Ⅱ”表示，指手术时可能带有污染切口。比如：胃大部手术切口，胆囊手术切口。污染切口，用“III”表示，指邻近感染区或组织直接暴露于感染区切口。比如：穿孔阑尾切除术伤口，肠梗阻肠坏死手术切口。清创缝合专题知识讲座第3页愈合等级甲级，用“甲”表示，指愈合优良，无不良反应。乙级，用“乙”表示，指愈合处有炎症反应，但未化脓。丙级，用“丙”表示，指切口化脓，需切开引流等处理。清创缝合专题知识讲座第4页清创时间严格地讲，清洁伤口是极少；意外创伤伤口难免有程度不一样污染；如污染严重，细菌量多且毒力强，8小时后即可变为感染伤口。头面部伤口局部血运良好，伤后12小时仍可按污染伤口行清创术。清创缝合专题知识讲座第5页

注意

清创术是一个外科基本手术操作。伤口早期处理好坏，对伤口愈合、受伤部位组织功效和形态恢复起决定性作用，应给予重视。清创缝合专题知识讲座第6页

适应证

1.伤后6～8h以内者。2.伤口污染较轻，不超出伤后12h者。3.头面部伤口，普通在伤后24—48h以内，争取清创后一期缝合。清创缝合专题知识讲座第7页

术前准备

1.清创前对患者进行全方面检验，如有休克，应先抢救，待休克好转后争取时间进行清创。2.如颅脑、胸、腹部有严重损伤，应先予处理。如四肢有开放性损伤，应注意是否同时合并骨折，摄X线片帮助诊疗。

3.应用止痛和术前镇痛药品。4.如伤口较大，污染严重，应预防性应用抗生素，在术前1小时，如手术时间＞4h术中追加，术毕分别用一定量抗生素。清创缝合专题知识讲座第8页术前准备5.与病人或家眷谈话，做好各种解释工作，如行一期缝合标准。若一期缝合发生感染可能性和局部表现，若不缝合下一步处理方法，解释伤合功效、美容影响等。争取清醒病人配合，并签署有创操作知情同意书。6.器械准备：无菌手术包、肥皂水、无菌生理盐水、3%双氧水、碘伏及l：5000新洁尔灭溶液、无菌注射器、2%利多卡因、绷带、宽胶布、止血带等。7.戴帽子、口罩、手套。清创缝合专题知识讲座第9页麻醉

上肢清创可用臂丛神经或腕部神经阻滞麻醉；下肢可用硬膜外麻醉。较小较浅伤口可使用局麻；较大复杂严重则可选取全麻。清创缝合专题知识讲座第10页手术步骤1

清洁伤口周围皮肤：先用无菌纱布覆盖伤口，剃去伤口周围毛发，其范围应距离伤口边缘5cm以上，有油污者，用汽油或者乙醚擦除（以上步骤由巡回护士完成）。清创缝合专题知识讲座第11页手术步骤2

冲洗伤口周围：手术者洗手、穿手术衣后戴无菌手套，用无菌纱布覆盖伤口，用肥皂水和无菌毛刷刷洗伤口周围皮肤，继以无菌盐水冲洗，普通重复冲洗3次，严重污染伤口可刷洗屡次，直至清洁为止，注意勿使冲洗肥皂水流人伤口内。清创缝合专题知识讲座第12页手术步骤3

清洗、检验伤口：术者不摘无菌手套，去除覆盖伤口无菌纱布，用无菌生理盐水冲洗伤口，并以夹持小纱布海绵钳轻轻擦拭伤口内组织，用3%过氧化氢溶液冲洗，待创面展现泡沫后，再用无菌生理盐水冲洗洁净。擦干伤口内冲洗液及伤口周围皮肤。检验伤口内有没有血凝块及异物，并检验伤口深度，有没有合并神经、血管、筋腱与骨骼损伤，在此过程中若遇有较大出血点，应给予止血。如四肢创面有大量出血，可用止血带，并统计上血带时间，此时，用无菌纱布覆盖伤口。清创缝合专题知识讲座第13页

手术步骤4

皮肤消毒、铺无菌巾：洗手后不戴无菌手套，以0.75%碘酊消毒皮肤，铺无菌巾。注意。勿使消毒液流入伤口内，必要时伤口周围局部麻醉。清创缝合专题知识讲座第14页

手术步骤5

清理伤口：术者、助手再次消毒双手后，戴无菌手套，用手术剪去除伤口周围不整齐皮肤边缘1一2mm。如暴露需用，可扩大切口（有时须据功效和外观选择延长切口方向），深筋膜也应该做对应切开。彻底止血。去除异物及伤口内失去活力组织。由外向内，由浅及深清创，但不应将不该切除组织一并切除。对于手、面部及关节附近伤口更应尤其注意。脂肪组织易发生坏死、液化而至感染，失去活力筋膜会影响伤口愈合，均应尽可能给予切除。清创缝合专题知识讲座第15页

手术步骤

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细节：肌肉失去活力判断：夹捏不收缩，切开不出血或颜色晦暗。污染显著与骨膜分离小碎骨片能够去除，较大游离骨片或与软组织相连小骨片，给予保留，放回原位，以恢复解剖形态利于骨折愈合。关节内小游离骨片必须彻底去除，并将关节囊缝合。清创缝合专题知识讲座第16页

手术步骤7

血管伤处理：不影响伤口血液循环断裂血管，可给予结扎。若主要血管损伤，清创后需进行动、静脉吻合或修补。清创缝合专题知识讲座第17页手术步骤

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缝合伤口：经上述步骤处理伤口则为清洁伤口，再用无菌盐水冲洗伤口。如手术台面无菌巾已浸透，则应加盖无菌巾。由深层向浅层按局部解剖层次进行缝合。防止遗留无效腔，预防形成血肿，缝合时松紧度要适宜，以免影响局部血运。用间断缝正当缝合皮下组织后，采取70%乙醇消毒伤口周围皮肤，间断缝正当缝合皮肤。对齐皮缘，挤出皮下积血，再次用70%乙醇消毒皮肤，覆盖无菌纱布，并妥善包扎固定。清创缝合专题知识讲座第18页

手术步骤

9伤口表浅，止血良好，缝合后没有没有效腔时，普通无须放置引流物。伤口深，损伤范围大且重。污染重伤口和无效腔可能存在有血肿形成时，应放置引流物。清创缝合专题知识讲座第19页缝线拆除时间普通：头面颈，术后4～5d，下腹、会阴6～7d，胸、上腹部、背部、臀部7～9d，四肢10～12d（近关节处可适当延长），减张缝线14d。青少年病人可适当缩短，年老、营养不良病人可延迟，有时（如切口较长）可先间隔拆线，1～2d后再拆余下线。清创缝合专题知识讲座第20页

术中注意事项

伤口清洗是清创术主要步骤，必须重复用大量生理盐水冲洗，务必使伤口清洁后再作清创术。选取局麻者，只能在清洗伤口后麻醉。

清创时既要彻底切除已失去活力组织，又要尽可能爱护和保留存活组织，这么才能防止伤口感染，促进愈合，保留功效。组织缝合必须防止张力太大，以免造成缺血或坏死。清创缝合专题知识讲座第21页清创不缝合术依据污染程度、伤口大小和深度等详细情况，决定伤口是开放还是缝合，是一期还是延期缝合。未超出12小时清洁伤口可一期缝合；大而深伤口，在一期缝合时应放置引流条；污染重，皮肤缺如，特殊部位不能彻底清创伤口，应延期缝合，即在清创后先于伤口内放置凡士林纱布引流，待4～7日后，如伤口组织红润，无感染或水肿时，再作后续处理或缝合。清创缝合专题知识讲座第22页清创缝合专题知识讲座第23页清创VSD术负压封闭引流技术(vacuumsealingdrainage，VSD)是一个处理各种复杂创面和用于深部引流全新方法，相对于现有各种外科引流技术而言VSD技术是一个革命性进展。该技术于1992年由德国ULM大学创伤外科Fleischmann博士所首创，最先用于骨科领域治疗软组织缺损和感染性创面。1994年，裘华德教授等在国内率先引进这一新型引流技术。清创缝合专题知识讲座第24页清创缝合专题知识讲座第25页清创缝合专题知识讲座第26页双下肢第一次术后情形清创缝合专题知识讲座第27页右下肢第一次术后情形清创缝合专题知识讲座第28页清创缝合专题知识讲座第29页清创缝合专题知识讲座第30页出院前照片清创缝合专题知识讲座第31页清创缝合专题知识讲座第32页研究表明，负压降低了组织间压力，使伤口周围氧张力下降，刺激修复开启信号，促使机体分泌纤溶蛋白激活物及其它酶释放，伤口内发生纤维蛋白溶解,可增强胶原组织生长，并创造出加紧纤维蛋白溶解环境，进行自溶性清创。原癌基因c2fos、基质金属蛋白酶(MMP)等表示均下降，c2fos降低部分或完全阻断了MMPs表示,使创面细胞表示胶原成份得到了保护,胶原降解受到了控制，阻止了胶原蛋白丧失,从而加速了创面愈合；封闭式负压引流防止了伤口表面神经末梢暴露而发生坏死,而感觉神经系统不但能够将感觉信号传入中枢神经,而且参加皮肤各种反应,它能够分泌出各种递质，介导皮肤中大量细胞在伤口愈合中起作用，如它所分泌神经肽,感觉神经肽参加修复过程中炎性反应，介导生长因子在信号网络中起作用。另外，神经肽对免疫系统亦有作用,如巨噬细胞、淋巴细胞和肥大细胞等,使之发挥了其应有功效，促进伤口愈合。清创缝合专题知识讲座第33页

清创缝合术后处理

依据全身情况输液或输血。重症者需