小儿心律失常诊疗治疗

小儿快速心律失常

诊断和治疗小儿心律失常诊疗治疗1/47阵发性室上性心动过速特点突发突止；心室率>230次/分（婴幼儿）>180次/分（儿童）；QRS波群多正常小儿心律失常诊疗治疗2/47小儿室上性心动过速类型预激综合征（AVRT）60%房室结折返性心动过速（AVNRT）20%其它20%小儿心律失常诊疗治疗3/47预激综合征自胎儿期即可发作心动过速；<1岁者常表现为无休止性心动过速，抗心律失常药品难以控制；连续心动过速可造成心功效不全。小儿心律失常诊疗治疗4/47预激综合征

（房室折返性心动过速）显性预激综合征窦律时δ波；短PR间期；宽QRS隐匿性预激窦律时心电图正常心动过速逆P波多位于T波起始处或T波升支小儿心律失常诊疗治疗5/47预激综合征显性预激综合征

短P－R间期；

δ波；

宽QRS（>0.10）

小儿心律失常诊疗治疗6/47预激综合征隐匿性预激综合征隐匿性旁路指旁路只有逆传功效，不能前传。窦性心律时体表ECG正常。小儿心律失常诊疗治疗7/47预激综合征

（房室折返性心动过速）预激合并房室折返性心动过速，依据折返环传导极向不一样，将房室折返性心动过速分为房室结顺传型房室折返性心动过速房室结逆传型房室折返性心动过速

小儿心律失常诊疗治疗8/47预激综合征

房室结顺传型房室折返性心动过速小儿心律失常诊疗治疗9/47预激综合征

房室结逆传型房室折返性心动过速小儿心律失常诊疗治疗10/47预激综合征治疗射频导管消融治疗小儿预激综合征，方法成熟，疗效必定，总成功率>95%，与成人资料无显著差异，为一线治疗方法。

抗心律失常药品治疗因年纪小或其它原因暂不宜选择射频消融治疗，而心动过速发作频繁患儿可选择抗心律失常药品治疗：心动过速发作—终止心动过速；长久—预防心动过速发生。小儿心律失常诊疗治疗11/47房室结折返性心动过速（房室结双径路）

房室结折返性心动过速折返机制示意图α

α

β

β

窦性心律心动过速小儿心律失常诊疗治疗12/47房室结折返性心动过速（房室结双径路）多于3岁后发作心动过速，小婴幼儿由房室结双径路所致室上速极罕见；在正常人群中，约20%～30%存在房室结双径路，但发生室上性心动过速仅为2%～3%。小儿心律失常诊疗治疗13/47窦性心律时体表心电图正常；心动过速心电图逆行P波通常与QRS波重合而见不到P波；逆行P波出现于QRS波终末部，与r或s波相同，RP间期很短。房室结折返性心动过速小儿心律失常诊疗治疗14/47房室结折返性心动过速心动过速窦性心律小儿心律失常诊疗治疗15/47房室结折返性心动过速治疗应用射频消融治疗儿童房室结折返性心动过速报道日益增加。儿童房室结折返性心动过速消融成功率95%～97%，复发率及完全性房室传导阻滞并发症风险相对高于成人患者。年幼儿房室结折返性心动过速，采取射频消融治疗需慎重，症状显著者，可口服抗心律失常药品控制发病次数，待年纪>7岁，房室结发育相对成熟后，再酌情选择射频消融治疗。小儿心律失常诊疗治疗16/47房性心动过速伴房室3:1传导。心房率250次/min，心室率83次/min房性心动过速小儿心律失常诊疗治疗17/47房性心动过速小儿房速不少见，约占室上性心动过速4%～6%，自新生儿至年长儿均可发病；房速可起源于心房任一部位或与心房相连解剖结构，如肺静脉、冠状静脉窦等；房速频率多在120～220次/min，表现为短阵自限性、阵发连续性和连续无休止性心动过速。小儿心律失常诊疗治疗18/47房性心动过速依据房速发生机制可分为：折返性；自律性；触发活动引发房性心动过速。Lesh等依据房速形成基础,把房速分为四大类局灶性房性心动过速；不适当窦性心动过速；大折返房性心动过速（包含经典心房扑动、不经典心房扑动和切口折返性房性心动过速）；房颤。小儿心律失常诊疗治疗19/47房性心动过速房速可发生于心脏结构正常者，亦可合并于先心病心房扩大或先心术后；婴幼儿房速多为自律性；约1/3无器质性心脏病房速，经治疗房速终止后，停用抗心律失常药，房速不再发生。小儿心律失常诊疗治疗20/47房性心动过速治疗当前对于房速，射频消融不作为一线治疗，多项选择取抗心律失常药品治疗，但有效率低。局灶性房速消融成功率>60%。

小儿心律失常诊疗治疗21/47心房扑动可见于各年纪组：心脏结构正常：胎儿、新生儿、婴儿或其它年纪组；心脏结构异常：先天性心脏病手术前,如三尖瓣下移畸形等；也常发生于先天性心脏病术后，如Mustard及Fantan手术等需要切开右心房手术；合并于病窦综合征：先心病、心肌炎。心脏结构正常者预后良好。小儿心律失常诊疗治疗22/47心房扑动心电图上含有经典锯齿样心房波，快速规则。其心房率约为250～350次/分。心电图诊疗是可靠诊疗依据。Ⅰ型房扑（经典房扑）心房率在300次/分左右，P波消失代以锯齿样F波，Ⅱ、Ⅲ、avF导联为显著负向波，等电压线消失。小儿心律失常诊疗治疗23/473岁患儿房室间隔缺损修补术后4天腺苷阻断房室结传导心房扑动—源于先心手术小儿心律失常诊疗治疗24/476岁男孩心房扑动—源于病窦小儿心律失常诊疗治疗25/47室上性心动过速治疗急性处理—终止心动过速长久治疗—预防心动过速发生无须治疗药品治疗射频消融治疗小儿心律失常诊疗治疗26/47急性处理（终止心动过速）首选药心律平1~1.5mg/kg，必要时10~20分钟重复，总量<5mg/kg，维持量4~7μg/kg·min；异搏定0.1~0.3mg/kg，静注5~10分钟。次选药ATP0.2~0.4mg/kg，不稀释，快速静推；西地兰复律时间长，不适于症状显著者。二线药胺碘酮静脉负荷量5mg/kg(>30min)，维持量10~15mg/(kg.d)小儿心律失常诊疗治疗27/47室上性心动过速长久用药

（预防心动过速发生）预激综合征、房室结折返性心动过速地高辛（口服维持量）＋β-受体阻滞剂；心律平；胺碘酮＋β-受体阻滞剂依据病情选择用药，直至适宜手术年纪。小儿心律失常诊疗治疗28/47终止心动过速第一目标首选：心律平异搏定;次选：ATP西地兰二线药：胺碘酮预防心动过速发生第二目标

显性预激右侧旁路依据发病情况和术者经验，>6个月者可选择射频消融最终目标根治：射频消融预激综合征地高辛倍他乐克胺碘酮倍他乐克心律平，异搏定<1岁慎用

显性预激左侧旁路、隐匿预激依据术者经验，>2.5岁者可选择射频消融小儿心律失常诊疗治疗29/47房室结折返性心动过速药品治疗标准同预激综合征；>7岁可选择射频消融。小儿心律失常诊疗治疗30/47控制心室率，保护心功效第一目标地高辛倍他乐克心律平转复并维持窦性心律第二目标

药品治疗至无心动过速发作，维持六个月～一年药品疗效不佳、>2岁者可选择射频消融治疗最终目标根治房性心动过速倍他乐克地高辛倍他乐克索他洛尔心律平胺碘酮倍他乐克小儿心律失常诊疗治疗31/47控制心室率，保护心功效第一目标地高辛倍他乐克心律平转复并维持窦性心律第二目标药品疗效不佳、>1岁者可选择射频消融治疗最终目标根治心房扑动索他洛尔心律平胺碘酮倍他乐克小儿心律失常诊疗治疗32/47不一样抗心律失常药品作用心脏组织解剖部位作用部位药品Sβ-阻滞剂，维拉帕米，地尔硫卓，洋地黄AIA，普罗帕酮，胺碘酮AVN洋地黄，β-阻滞剂，维拉帕米（异搏定），地尔硫卓，AP普罗帕酮，胺碘酮VIA普鲁卡因，奎尼丁，丙吡胺IB利多卡因，美西律，妥卡尼IC普罗帕酮III胺碘酮，索他洛尔小儿心律失常诊疗治疗33/47

儿科领域大多数快速型心律失常能够应用射频消融术这一根治性方法。心律失常根治能够去除长久应用抗心律失常药品烦恼，也可去除因重复心律失常对生理与心剪发育所造成负面影响。不过，同成人相比，在小儿心律失常治疗中危险似乎更大一些。以丰富操作经验和熟练技术能够将这些危险减小到最小，但依然难以完全防止。射频消融术小儿心律失常诊疗治疗34/47射频消融治疗小儿快速型心律失常适应证阵发性室上性心动过速预激综合征房室结折返性心动过速心房扑动房速室性心律失常特发性室性心动过速室性早搏小儿心律失常诊疗治疗35/47射频消融靶点图左侧旁路消融小儿心律失常诊疗治疗36/47右侧游离壁旁路消融射频消融靶点图小儿心律失常诊疗治疗37/47隐匿性预激成功射频消融左侧旁路隐匿性预激，心动过速时放电，放电消融后第4次搏动后（放电开始2秒钟）心动过速终止。小儿心律失常诊疗治疗38/47房室结双径路慢径消融小儿心律失常诊疗治疗39/47房性心动过速—ECG小儿心律失常诊疗治疗40/47房性心动过速—射频消融小儿心律失常诊疗治疗41/47房性心动过速—靶点图小儿心律失常诊疗治疗42/47房性心