霍乱诊疗和治疗

霍乱赣榆县人民医院感染科陈青林

霍乱诊疗和治疗第1页病原学霍乱弧菌属于弧菌科弧菌属，革兰染色阴性，菌体短小，稍弯曲，两端钝园，无芽胞和荚膜。菌体尾端有鞭毛，运动极为活泼，在暗视野显微镜下呈流星样运动，粪涂片呈鱼群状排列。在碱性肉汤或蛋白胨培养基上易于生长。霍乱诊疗和治疗第2页病原学O1群霍乱弧菌分为两个生物型即古典生物型和埃尔托（EL-Tor）生物型不经典O1群霍乱弧菌不产生肠毒素，不致病非O1群霍乱弧菌O139群霍乱弧菌多产生重型霍乱诊疗和治疗第3页流行病学传染源传输路径人群易感性霍乱诊疗和治疗第4页传染源

患者和带菌者是霍乱主要传染源。潜伏期末常能从病人粪便中查出霍乱弧菌。恢复期带菌普通不超出一周。在疫区内无显著接触史居民中，无症状感染率多在1%以内，排菌期普通不超出7天。近年已经有动物（含水生动物）作为传染源报道。

霍乱诊疗和治疗第5页传输路径

粪-口为主要传输路径。主要经过水体、食物、生活接触和苍蝇媒介而传输。水体污染为暴发流行主要原因。通常先发生于边疆地域、沿海港口、江河沿岸及水网地域，然后再借水路、陆路和空路传输。霍乱诊疗和治疗第6页人群易感性

人群普遍易感。感染霍乱弧菌后可在肠道局部产生分泌型抗体IgA，在血清中产生杀弧菌抗体和抗毒抗体，可使患者取得良好免疫保护。

霍乱诊疗和治疗第7页霍乱流行形式主要有两种：一个是暴发，即在一个局部地域或单位，短期内发生大量病人，经常是水型或食物型暴发。另一个是迁延型散发，即在较长时间内（如数周到数月），只有少数病人散在发生，相互间往往不易找出显著联络。

流行特征1、流行形式

霍乱诊疗和治疗第8页流行特征2、分布特征

（1）地域分布：普通说来沿海沿江地域发病率高于平原，平原高于半山区和山区，盐碱地域高于非盐碱地域。（2）季节分布：我国发病季节普通在5～11月，而流行高峰多在7～10月。（3）人群分布：男、女发病率无显著差异。新疫区发病年纪差异不显著或成人发病较多，老疫区幼儿发病较多。渔民、船民、农民等发病较多。霍乱诊疗和治疗第9页临床表现

潜伏期为1～3天，短者数小时，长者5～6天。

霍乱诊疗和治疗第10页临床表现

多数病例起病急骤，无显著前驱期，少数病例病前1～2天有头昏、倦怠、腹胀及轻度腹泻等前驱症状。经典霍乱病程可分为三期：1、泻吐期2脱水期3恢复期霍乱诊疗和治疗第11页泄吐期

无痛性腹泻，水样便，以黄水样或清水样为多见，少数为米泔样。少数患者有恶心、呕吐，呕吐呈喷射状、连续性。普通无发烧，少数有低热。连续数小时或1～2天进入脱水期。霍乱诊疗和治疗第12页2、脱水期

因为猛烈泻吐，病人快速展现脱水电解质紊乱周围循环衰竭霍乱诊疗和治疗第13页2（1）脱水

神态不安，表情恐慌或冷淡。眼窝下陷，唇舌干燥，声音嘶哑。皮肤皱缩且弹性减低。指纹皱瘪似洗衣工，腹部凹陷呈舟状。霍乱诊疗和治疗第14页2（2）电解质紊乱

大量钠盐丢失可引发肌肉痛性痉挛，以腓肠肌、腹直肌最为突出。大量钾盐丧失表现为肌张力减低，腱反射消失，腹胀臌肠，心动过速等。大量碳酸氢根丧失产生代谢性酸中毒，表现为深大呼吸。霍乱诊疗和治疗第15页2（3）周围循环衰竭

（3）周围循环衰竭：脱水严重者有效循环血量不足，表现为血压下降，脉搏细速或不能触及，心音低弱，口唇发绀，尿量降低或无尿。霍乱诊疗和治疗第16页3恢复期患者脱水纠正后，大多数症状消失，逐步恢复正常。约三分之一患者于循环改进后出现发烧反应，儿童多见，体温可升高至38～39℃，普通连续1～3日后自行消退。整个病程平均3～7天，也有长达10余天者。霍乱诊疗和治疗第17页临床分型依据病情可分为轻、中、重三型。极少数病人还未出现泻吐症状即发生循环衰竭而死亡，称为“暴发型”或“干性霍乱”。霍乱诊疗和治疗第18页1、轻型病人稍感不适，每日腹泻数次，普通不超出10次，大便稀薄，有粪质，无脱水表现，血压、脉博正常，尿量无显著降低。病程短，多于3～5天内恢复。

霍乱诊疗和治疗第19页2、中型泻吐次数较多，每日腹泻10～20次，大便呈黄水样、清水样或米泔水样，无粪质，脱水程度相当于体重5%～10%，血压降低，收缩压为12.0kpa～9.3kpa，脉博细速，二十四小时尿量500ml以下。霍乱诊疗和治疗第20页3、重型

病人极度软弱，脱水严重，其程度相当于体重10%以上，血压甚低或测不出，收缩压在9.3kpa以下，脉细速常无法触及，24小时尿量50ml以下，或无尿。中毒性循环衰竭。干性霍乱为一个罕见特殊临床类型，起病后快速进入休克状态，无泻吐或泻吐较轻，无脱水或仅轻度脱水，但有严重中毒性循环衰竭。霍乱诊疗和治疗第21页试验室检验

血常规尿常规大便常规血液生化

血清学检验霍乱诊疗和治疗第22页血常规

因病人脱水致使血液浓缩，使红细胞压积和血浆比重开高。周围血液除红细胞及血红蛋白相对增高外，白细胞也可增至（10～30）×109/L，分类见中性细胞及大单核细胞增多。

霍乱诊疗和治疗第23页尿常规

多数病人尿液呈酸性，比重为1.010～1.025之间，可有蛋白、红细胞、白细胞及管型。霍乱诊疗和治疗第24页血生化

血清钾、钠在疾病补液前多在正常范围，补液后普遍降低，但氯化物多数高于正常，尿素氮增加，CO2结协力降低。霍乱诊疗和治疗第25页粪便检验1、常规检验半数病例粪便中有粘液，镜检可见少数白细胞。水样便中常无红白细胞。2、细菌学检验粪便悬滴镜检呈穿梭状快速运动细菌；涂片染色能见到呈鱼群状排列革兰阴性弧菌；用暗视野观察可见弧菌呈流星样特征性运动，并能被特异性血清所抑制(制动试验)。霍乱诊疗和治疗第26页粪便检验(2)粪便培养：将粪便标本直接接种于碱性蛋白胨水增菌6-8小时后，转种于弧菌选则于碱性琼脂培养基或强选择性培养基上作分离培养，取可疑或经典菌落与霍乱弧菌“O”多价诊疗血清作凝集试验，并进行糖发酵试验。

霍乱诊疗和治疗第27页血清学检验凝集试验效价1:100，杀弧菌抗体效价1:32以上或者双份血清抗体效价4倍以上增加，有追溯性诊疗意义，和用于粪便培养阴性可疑患者诊疗。霍乱诊疗和治疗第28页诊疗1疑似霍乱诊疗标准凡有经典临床症状，如猛烈腹泻，水样便(黄水样、清水样、米泔样或血水样)，伴有呕吐，快速出现严重脱水，循环衰竭及肌肉痉挛(尤其是腓肠肌)首发病例，在病原学检验还未必定前。霍乱流行期间有明确接触史(如同餐、同住或护理者等)，并发生吐症状，而无其它原因可查者。含有上述项目之一者诊疗为疑似霍乱。2确定诊疗标准a.凡有腹泻症状，粪便培养01群或0139群霍乱弧菌阳性；b.霍乱流行期间疫区内，凡有霍乱经典症状，粪便培养01群和0139群霍乱弧菌阴性，但无其它原因可查者；c.在流行期间疫区内有腹泻症状，作双份血清抗体效价测定，如血清凝集试验呈4倍以上或杀弧菌抗体测定呈8倍以上增加者；d.在疫源检验中，首次粪便培养检出01群或0139群霍乱弧菌前后各5天内有腹泻症状者。霍乱诊疗和治疗第29页判别诊疗一、急性胃肠炎

二、急性细菌痢疾

霍乱诊疗和治疗第30页治疗标准严格隔离及时补液辅以抗菌对症治疗霍乱诊疗和治疗第31页普通处理

霍乱属甲类传染病，应对患者进行严密隔离，直至症状消失6天后、粪便细菌培养连续3次阴性。对患者泻吐物及食具等均须彻底消毒。可给予流质饮食，但猛烈呕吐者禁食，恢复期逐步增加饮食，重症患者应注意保暖、给氧、监测生命体征。霍乱诊疗和治疗第32页液体疗法

二、液体疗法补充液体和电解质是治疗霍乱关键步骤，为霍乱特效治疗。补液标准：先盐后糖，先快后慢，纠酸补钙，适时补钾。霍乱诊疗和治疗第33页液体疗法

（1）口服补液配方有两种：①每1000水含葡萄糖20g、氯化钠3.5g、碳酸氢钠2.5g和氯化钾1.5g；②每升水含葡萄糖24g、氯化钠4g、碳酸氢钠3.5g、柠檬酸钾2.5g。霍乱诊疗和治疗第34页液体疗法

（2）静脉补液1、5：4：1溶液每升液体含氯化钠5g，碳酸氢钠4g和氯化钾1g，另加50%葡萄糖20ml。1、

近似5：4：1溶液为方便基层应用，可按0.9%氯化钠275ml，5%碳酸氢钠40ml，10%氯化钾5毫升，加10%葡萄糖200ml配制。霍乱诊疗和治疗第35页液体疗法

幼儿因为肾脏排钠功效较差，为防止高血钠，每升液体含氯化钠2.65g，碳酸氢钠3.75g和氯化钾1g，葡萄糖10g。1霍乱诊疗和治疗第36页补液总量

补液总量应包含入院前累积损失量、人院后继续损失量和天天生理需要量。成人轻型、中型、重型患者第一个二十四小时补液总量分别为3000～4000ml、4000～8000ml、8000～1ml或更多，儿童轻型、中型、重型患者第一个二十四小时补液总量分别为100～150ml/kg、150～200ml/kg、200～250ml/kg。第二天及以后依据继续损失量和天天生理需要量进行补液，继续损失量普通按排出大便1倍～1.5倍计算；成人天天生理需要量约ml，儿童天天生理需要量约60～80ml/kg。霍乱诊疗和治疗第37页儿童补液

儿童病人入院二十四小时总输液量在轻中重型分别以每千克体重100-150.150-200，和200-250ml计算，二十四小时后按体液丧失量补充。中型患者可采取3:2:1液（5%糖3份，生理盐水2份，1.4%碳酸氢钠1份）。病情严重者能够每分钟40-80ml,甚至100ml/分钟静推，以后按照20-30ml/分钟经过两条静脉快速滴注2500-3000ml。直到脉搏有力再减慢速度，补足入院前累计损失量。4岁以上儿童最初14分钟内，以20-30ml、分，婴幼儿以10ml/分速度输入，以后则按脱水及脉搏情况调整速度，待脱水纠正后逐步减慢到2-3ml/分，在脱水纠正且有排尿时，能够补充钾，剂量按照0.1-0.2g/kg计算，浓度不超出0.3%。霍乱诊疗和治疗第38页补液速度

第一个二十四小时补液：前8～12小时应输入第一个二十四小时补液总量1/2，后12～16小时输入第一个二十四小时补液总量1/2。第二天及以后可依据详细情况调整补液速度。霍乱诊疗和治疗第39页补液方法轻型无脱水者无须补液；轻型轻度脱水无呕吐者以口服补液为主；轻型有呕吐者、中型和重型患者应静脉补液。口服补液ORS配方每升水中葡萄糖20g,卤化钠3.5g，碳酸氢钠2.5g，卤化钾1.5g。霍乱诊疗和治疗第40页

注意事项与普通急性腹泻病不一样，霍乱患者严重失钾，即使补液前血钾浓度正常，但脱水和酸中毒纠正后轻易出现低血钾，所以应及时补钾，不宜过分强调“见尿补钾”。霍乱诊疗和治疗第41页观察关键点

尿量是观察补液是否充分最正确指标，成人每日尿量超出1000ml、儿童每日尿量400ml表示补液已充分，再结合症状、血压、脉搏、浅静脉充盈度改变作出判断。补液充分后应减慢补液速度。补液充分后补液过快可诱发心功效不全，如病人有胸闷、气急、猛烈咳嗽等心功效不全表现，应马上减慢补液速度或暂停补液。霍乱诊疗和治疗第42页病原治疗

早期应用抗菌药品有利于缩短腹泻期，降低腹泻量，缩短排菌时间。可作为液体疗法辅助治疗，含有主要防传输作用。首选氟喹酮类药如环丙沙星250mg，2/日、氧氟沙星0.6g/日、左氧氟沙星等，成人0.2～0.3g，每日2次；儿童慎用；疗程为3～5日。也可用多西环素，成人0.2克每日；儿童按每日每千克体重6毫克计算，分2次口服；连服3日。其它抗菌药品如庆大霉素，四环素、红霉素、磺胺类、呋喃唑酮及黄连素等也都有效。霍乱诊疗和治疗第43页对症治疗

1、

猛烈腹泻可用山莨菪碱10～20mg或氢化可松100～300mg静脉点滴；早期采取氯丙嗪1～2mg/kg口服或肌肉注射，对肠上皮细胞腺苷酸环化酶有抑制作用，可降低腹泻量。霍乱诊疗和治疗第44页对症治疗

2、

肌肉痉挛

通常补液后消失。严重者可予10%葡萄糖酸钙10ml加50%葡萄糖20ml迟缓静脉注射。

霍乱诊疗和治疗第45页并发症治疗

1、急性肾功效衰竭

及时正确补液，快速纠正休克是预防急性肾功效衰竭关键。出现急性肾功效衰竭后应限制液体摄入，以700ml为度，如继续腹泻或呕吐，按丢失量追加；同时考虑使用利尿剂，如速尿40mg，静脉注射，每4～6小时一次，或加大剂量；严重高血容量诱发急性心力衰竭可用西地兰0.4mg加50%葡萄糖20ml静脉迟缓注射，同时氧气吸入；代谢性酸中毒可适当给予碱性药品，如5%碳酸氢钠80～150ml静脉点滴；高血钾首先使用5%碳酸氢钠80～150ml静脉点滴或10%葡萄糖酸钙10ml加50%葡萄糖20ml迟缓静脉注射，然后续以葡萄糖-胰岛素疗法（每5g葡萄糖加1u正规胰岛素静滴）。严重高血容量、严重代谢性酸中毒（PH<7.2）、高血钾（>6.5mMol/l）等均为透析指征。

霍乱诊疗和治疗第46页并发症治疗

2、急性肺水肿和心力衰竭1减慢滴速：如非肾功效衰竭之高血容量所诱发，补液充分后减慢补液速度和降低补液量可防止急性水心力衰竭。出现急性水心力衰竭应减慢补液速度或暂停补液，2必要时安定5-10mg肌注3同时用西地兰0.4mg加50%葡萄糖20ml静脉迟缓注射。必要时2-4小时能够重复。儿童饱和量是0.02-0.03mg/kg,能够先用二分之一，余普通分3-4次肌注，小儿常肌注。如为肾功效衰竭之高血容量所诱发，应考虑透析治疗。霍乱诊疗和治疗第47页并发症治疗