盆腔感染陈佰义

盆腔感染陈佰义第1页/共38页全国基层医疗机构

抗菌药物合理应用

第2页/共38页盆腔炎症性疾病-盆腔感染

（Pelvicinflammatorydisease，PID）陈佰义中国医科大学附属第一医院感染病科辽宁省医院感染管理质控中心第3页/共38页盆腔感染的概述盆腔感染的诊断与鉴别诊断盆腔感染的治疗内容安排第4页/共38页概述盆腔炎症性疾病盆腔腹膜女性内生殖器周围结缔组织

盆腔炎症性疾病（Pelvicinflammatorydisease，PID)是由女性上生殖道炎症引起的一组疾病，受累部位包括女性内生殖器、周围结缔组织和盆腔腹膜。子宫内膜炎（endometritis）1输卵管炎（salpingitis）2输卵管卵巢脓肿（tubo-ovarianabscess,TOA）3盆腔腹膜炎（peritonitis）4第5页/共38页概述美国PID年发病率－育龄女性：9.5-14/1,000人

-15-24岁女性可以达到18-20/1,000人

－每年有约1,000,000的PID病例

-约有200,000病例住院治疗8%美国妇女、15%瑞典妇女曾患PID发展中国家女性，PID发病率更高澳大利亚北部地区边远社区女性中高达32%第6页/共38页概述部位

好发时间

诱因宫腔内手术操作流产或产后不良卫生习惯经期护理不当临近器官感染一个部位数个部位整个盆腔脏器

性活跃期有月经妇女Farley,Rosenberg,Rowe,Chen,andMeirik1992YoungerageatfirstintercourseOldersexpartnersInvolvementwithchildprotectionagencyPriorsuicideattempt(s)ConsumptionofalcoholbeforesexCurrentchlamydiainfectionRiskFactorsforPID:AdolescentsSussAL.SexTransmDis2000;27(5):259-91.第7页/共38页概述上行蔓延

淋巴系统蔓延血行感染感染途直接感染径第8页/共38页感染途径上行蔓延非妊娠期、非产褥期盆腔炎的主要感染途径葡萄球菌、淋菌、沙眼衣原体引起感染的主要途径第9页/共38页感染途径淋巴系统蔓延为产褥感染、流产、宫腔手术操作后感染的主要途径链球菌、葡萄球菌第10页/共38页感染途径血行感染主要途径

-结核杆菌感染罕见

-流行性腮腺炎病毒所致卵巢炎第11页/共38页概述急性感染弥漫性腹膜炎败血症感染性休克重可危及生命盆腔感染慢性感染反复发作经久不愈不育异位妊娠慢性盆腔痛未经治疗治疗不彻底第12页/共38页PID后果异位妊娠7-8%PID复发16-23%慢性盆腔痛17–30%不育症16–40%第13页/共38页盆腔感染的概述盆腔感染的诊断与鉴别诊断盆腔感染的治疗内容安排第14页/共38页诊断根据病史、症状和体征可做出初步诊断临床诊断准确性不高尚需作必要的辅助检查

-血常规、尿常规、宫颈管分泌物及后穹窿穿刺物检查腹腔镜诊断准确

-能直接采取感染部位分泌物作细菌培养

-但临床应用有一定的局限性

第15页/共38页PID的临床表现-急性盆腔感染轻症腹膜炎经期无症状症状轻微腹痛发热阴道分泌物增多寒战高热头痛食欲不振消化系统症状恶心呕吐腹胀腹泻……经量增多经期延长脓肿下腹包块局部压迫症状局部刺激症状重症第16页/共38页体征

典型体征急性病容体温升高心率加快下腹部

-压痛

-反跳痛

-肌紧张

病情严重腹胀肠鸣音较弱肠鸣音消失PID的临床表现-急性盆腔感染第17页/共38页PID–辅助实验室检查1、宫颈涂片革兰染色

－定量PMNs/1000x视野－寻找细胞内革兰阴性双球菌2、EndocervicalNAAT，或(和直肠)拭子

－淋病奈瑟菌培养3、endocervical拭子、首次尿液NAAT

－检测沙眼衣原体4、湿式制片检查WBCs5、CT6腹腔镜ThickenedFallopiantubeCTScanFindings–AcutePID第18页/共38页PID的诊断标准基本标准－诊断PID所必需宫体压痛附件区压痛宫颈触痛2006年美国CDC附加标准（可增加诊断的特异性）口腔温度超过38.3℃宫颈/阴道异常粘液脓性分泌物阴道分泌物生理盐水涂片见到白细胞实验室证实宫颈淋病奈瑟菌/衣原体阳性红细胞沉降率升高C-反应蛋白升高第19页/共38页PID的诊断标准特定标准（基本可诊断PID）子宫内膜活检证实子宫内膜炎阴道超声或磁共振检查显示充满液体的增粗输卵管，伴或不伴有盆腔积液输卵管卵巢肿块腹腔镜检查发现输卵管炎

2006年美国CDC第20页/共38页腹腔镜诊断PID标准1输卵管表面明显充血2输卵管壁水肿3输卵管伞端或浆膜面有脓性渗出物UniversityofHelsinkistudy:(N=33)ConfirmedPIDin20(61%)11(33%)otherdiseases2(6%)noevidenceofdiseaseFinaldiagnosisin91%Lysisofadhesions,drainage,irrigation,extirpationMolanderP.JAmAssocGynecolLaparosc2000;7(1):107-10.腹腔镜第21页/共38页急性盆腔感染的鉴别诊断停经、腹痛、阴道流血出血量大时可以出现休克阴道后穹窿穿刺可抽出不凝血HCG检测多为阳性转移性右下腹痛伴恶心呕吐麦氏点明显压痛与反跳痛妇科检查无阳性体征一侧下腹突发性疼痛体位变动或便后发生体温正常或稍高盆腔检查卵巢肿块边缘清晰，蒂部触痛明显急性阑尾炎异位妊娠卵巢囊肿蒂扭转或破裂第22页/共38页有急性感染病史，症状体征明显者，诊断多无困难

自觉症状较多，无明显盆腔感染病史及阳性体征，诊断需慎重

PID临床表现－慢性盆腔感染第23页/共38页慢性盆腔感染的鉴别诊断囊肿一般为圆形或椭圆形与周围组织无粘连，活动自如继发性痛经，

进行性加重有时可以触到

典型的触痛结节腹腔镜检查可帮

助确定诊断炎性包块若与周围组织粘连需鉴别卵巢癌的包块多为实性超声检查有助鉴别子宫内膜异位症卵巢囊肿卵巢癌第24页/共38页盆腔感染的概述盆腔感染的诊断与鉴别诊断盆腔感染的治疗内容安排第25页/共38页治疗门诊口服住院静滴需氧厌氧混合感染药物选用原则细菌培养药敏试验剂量应足、疗程宜长

联合用药

经验性治疗

确立病原学诊断

经验性治疗

－估计责任病原体－估计病原体耐药性（参考代表性资料/依照地方性资料）目标性治疗

－明确责任病原体－根据药敏报告和药物特性第26页/共38页最常见病原体:淋病奈瑟菌（Neisseriagonorrhoeae）沙眼衣原体（Chlamydiatrachomatis）阴道厌氧菌，特别是拟杆菌属（Bacteroidesspp.）厌氧革兰阳性球菌,如消化链球菌Peptostreptococci),大肠杆菌（E.coli）人支原体（Mycoplasmahominis）PID的治疗－估计病原学病原体先造成下生殖道感染，然后通过内膜向上生殖道播散很多病例为混合感染，也可能为单纯淋球菌或衣原体感染各种病原体感染机会的多少取决于下列因素检验的人群培养的取材部位(如宫颈、内膜或Fallopian管)采用的检测手段的敏感性第27页/共38页PID的治疗－估计病原学内源性病原体金黄色葡萄球菌溶血性链球菌大肠埃希菌厌氧菌结核分枝杆菌病原体外源性病原体淋病奈瑟菌衣原体支原体淋病奈瑟菌：PID的40-50%（美国）沙眼衣原体：PID的10-40%（美国）两者合占PID的2/3第28页/共38页PID治疗原则通常依据宫颈标本难以明确病原体，所以:

应用广谱抗菌药物覆盖淋病奈瑟菌、衣原体和厌氧菌建议病人:休息1～3天，或直到症状缓解、或疼痛明显缓解

避免性生活直到追踪培养阴性(通常至少2wks)中～重症病人需要取出IUD第29页/共38页经验性治疗宜选药物头孢噻肟+多西环素庆大霉素+克林霉素可选药物氨苄西林舒巴坦阿莫西林克拉维酸+多西环素氟喹诺酮类+甲硝唑选用药物第30页/共38页喹诺酮类目标性治疗头孢菌素半合成青霉素如苯唑西林Text大环内酯产青霉素酶的葡萄球菌

第31页/共38页喹诺酮类目标性治疗利福平氨基糖甙类Text复方新诺明万古霉素、替考拉宁

耐甲氧西林金黄色葡萄球菌+第32页/共38页目标性治疗耐青霉素的链球菌头孢噻肟氟喹诺酮类氨苄青霉素大剂量青霉素亚胺培南万古霉素头孢曲松第33页/共38页目标性治疗亚胺培南含酶抑制剂的复合制剂

氨基糖甙类

喹诺酮

产超广谱β-内酰胺酶的大肠埃希菌第