直肠癌化疗的护理查房龚木云

直肠癌化疗的护理查房龚木云第1页/共59页目标1掌握直肠癌病人的临床表现、护理和健康教育2熟悉直肠癌的病因、处理原则3了解直肠的解剖和生理特点第2页/共59页疾病相关知识介绍概念病因分型和扩散转移临床表现检查及诊断处理原则第3页/共59页概念直肠癌(carcinomaofrectum)是乙状结肠直肠交界处至齿状线之间的癌，是消化道常见的恶性肿瘤，占消化道癌的第二位。绝大多数癌肿可在直肠指检时触及。第4页/共59页直肠癌相关知识

第5页/共59页直肠癌相关知识

国内流行病学特点：大多数为45岁左右，青年人发病有上升趋势第6页/共59页遗传因素饮食与致癌物质直肠慢性炎症（癌前病变）病因第7页/共59页分型和扩散转移大体分型肿块型（也称菜花型）向肠腔内生长，预后相对较好。

溃疡型

最常见，向肠壁深层生长并向周围浸润，易发生出血、感染或穿孔，转移较早。

浸润型癌肿沿肠壁周围浸润，使肠腔狭窄，预后较差。

第8页/共59页分型和扩散转移扩散转移直接浸润：膀胱、子宫、输尿管淋巴转移：最常见血行转移:沿门静脉系统转移至肝。种植播散;种植于腹膜或其他器官表面。第9页/共59页临床表现第10页/共59页症状频繁便意、便前肛门下坠、里急后重和排便不适感。晚期下腹部痛classificationitem粘液血便最常见，80%-90%病人早期即有，癌肿破溃后，血性和粘液性大便。严重时脓血便肠蠕动亢进、腹痛、腹胀、粪便变细、排便困难等慢性肠梗阻症状直肠刺激症状粪便变细和排便困难第11页/共59页体征直肠指诊多可扪及直肠内肿块，指套上染有血迹，晚期可有狭窄,手指不能通过。

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三检查及诊断第13页/共59页四、辅助检查直肠指检大便隐血试验血液检查B超和CT检查内镜检查第14页/共59页

——诊断直肠癌最直接和主要的方法

约８０％的直肠癌患者于就诊时可通过直肠指检可触及质硬凹凸不平包块；晚期可触及肠腔狭窄包块固定指套见含粪的污浊脓血。

1.直肠指检第15页/共59页2.大便隐血试验高危人群的初筛方法及普查手段第16页/共59页3.内镜检查

是诊断肠癌最有效、可靠的方法，可窥见肿瘤大小形状部位并可直接取介入组织作病检第17页/共59页五、处理原则

手术切除为主，辅以化疗、放疗等综合治疗。第18页/共59页健康教育1.疾病预防指导：定期进行体格检查，积极预防和治疗直肠的各种慢性炎症及癌前病变；注意饮食及个人卫生，预防和治疗血吸虫病；多进新鲜蔬菜、水果等高纤维、高维生素饮食，减少食物中的脂肪摄入量，避免辛辣、刺激性食物。2.参加适量体育锻炼，生活规律，保持心情舒畅。3.心理指导：指导病人运用适当的心理防御机制，保持乐观态度和良好的心理状态，以积极的心态面对疾病。4.做好造口护理的健康宣教。5.疾病及用药指导：教会病人及家属早期识别并发症；合理用药，防成瘾；定期复诊第19页/共59页危险信号

直肠癌在我国发病率较高。由于直肠癌早期症状不典型，甚至无症状，经常会被误诊，误诊率高达30%。以下10个症状，可视为直肠癌的危险信号：

1.大便中有脓血、粘液。

2.大便习惯改变，次数增多或腹泻，里急后重。

3.大便带血或出现黑色粪便。

4.大便形状发生改变，变稀、变扁或带槽沟。

5.腹泻与便秘交替出现。

6.突发的体重减轻。

7.原因不明的贫血。

8.腹胀、腹痛、消化不良、食欲减退。

9.肛门部或腹部有肿块。

10.发现有多发性息肉或乳头状腺瘤。如遇以上情况，应立即到医院进行检查，以免误诊、漏诊而耽误治疗。第20页/共59页小结直肠癌最常见的类型：溃疡型直肠癌最常见的播散方式：淋巴转移直肠癌最常见的临床症状是：粘液血便诊断直肠癌最直接和主要的方法：直肠指检第21页/共59页病例导入患者基本情况姓名：魏XX

性别：女年龄：63y

入院时间：2014-6-11主诉：

直肠癌术后12年余骶骨转移

第22页/共59页现病史患者2002-04-01于外院胃肠外科行“直肠癌根治术”，术后病理不详，术后行6周期化疗，具体方案不详，后一直定期复查。2013年09月无明显诱因下出现骶尾部疼痛，未予特殊处理，后疼痛逐渐加重，遂至我院复查，2014-6-01全身骨扫描示：骶骨放射性异常浓聚，考虑肿瘤骨转移。2014-6-02盆腔CT示：直肠癌术后改变，未见明显复发及转移灶。2014-6-11腰椎磁共振示：骶尾椎不规则异常信号，明显不均质强化，考虑转移瘤可能；腰骶椎退变。为进一步治疗，遂入住我科。病程中无恶心呕吐，无咳嗽咳痰，无腹痛腹泻，饮食睡眠可，二便可，近期体重未见明显减轻。第23页/共59页

一般情况

既往史：否认肝炎，结核等传染病史，有高血压史，口服利血平血压控制可，无糖尿病等慢性疾病史，有手术外伤史，否认输血史。个人史：生长于原籍，无疫水疫区接触史。婚育史：已婚已育。家族史：无相关病史。过敏史：不详

第24页/共59页体格检查第25页/共59页一般检查T：

36.2℃，P：80

次/分，R：18次/分，BP：120/85mmHg。神清，精神可，发育正常；营养中等；呼吸平稳，自主体位，查体合作，对答切题，全身皮肤粘膜无黄染，无淤血，瘀斑。第26页/共59页专科检查浅表淋巴结未及肿大，腹部见一陈旧性手术切口，切口愈合可，见一造瘘口，造瘘口无红肿及触痛，双下肢不肿，骶尾部压痛阳性，NS（-）第27页/共59页辅助检查

2013-6-01全身骨扫描示：骶骨放射性异常浓聚，考虑肿瘤骨转移。2014-6-02盆腔CT示：直肠癌术后改变，未见明显复发及转移灶。2014-6-11腰椎磁共振示：骶尾椎不规则异常信号，明显不均质强化，入住我科后行尿常规、血常规、生化常规、乳酸脱氢酶测定、心电图、CA199糖类抗原测定、癌胚抗原测定（CEA）。06.12癌胚抗原测定显示CEA：11.41（0-5ng/ml）06.13尿常规示WBC：236（0-28个/ul）第28页/共59页心理社会状况患者患有此病已经十余年，此次因转移瘤可能而入院，再加上伴有疼痛，患者心理上有点担忧。第29页/共59页诊断直肠癌术后骶骨转移

第30页/共59页诊疗计划完善相关检查，选择最佳治疗方案。

第31页/共59页病程介绍06.11入住我科，行常规检查06.13第一次使用化疗药物卡培他滨，化疗方案：卡培他滨（希罗达，xeloda）单药2500mg/m2/d分2次口服D1-14，3周一疗程，吃14天，休7天，同时给予止吐保胃抗骨转移等药物应用，化疗期间除轻度疼痛外无明显不适主诉。06.15患者出院。第32页/共59页四护理诊断第33页/共59页疼痛

骶尾部疼痛与癌症病变，向周围浸润引起所致焦虑

与担心此次治疗效果有关有感染的危险

与化疗引起白细胞下降有关知识缺乏缺乏卡培他滨相关知识潜在并发症

卡培他滨毒副作用第34页/共59页

采取哪些护理措施呢？第35页/共59页P1疼痛骶尾部疼痛与癌症病变，向周围浸润引起所致

目标：患者疼痛缓解或消失措施：1.观察疼痛的特点，经常评估病人疼痛的强度、性质、部位及伴随症状，及时发现和处理异常情况。（表情图或数字分级法）2.指导并协助病人减轻疼痛，教会病人一些放松和转移注意力的方法（如深呼吸、听音乐等）。3.保持环境安静舒适，减少对病人不良刺激和心理压力。4.尊重病人认真倾听病人疼痛的感受，及时作出相应的回答，可以减少病人孤独无助感。5.告诉病人稳定情绪有助于减轻疼痛。6.遵医嘱用药（盐酸羟考酮Q12h+加巴喷丁胶囊QN）

评价：患者疼痛缓解第36页/共59页P2焦虑与担心此次治疗效果有关目标：患者的焦虑减轻措施：1.加强巡视，给予心理疏导，多讲解服用卡培他滨成功的案例2.尽量满足病人生理、心理上的需要3.取得病人家属配合，指导其多关心、体贴病人4.各项操作动作应轻柔、熟练，给病人以信任感，及时为病人提供有利于治疗的信息，增强病人治疗的信心。评价：患者焦虑减轻第37页/共59页P3有感染的危险与化疗引起白细胞下降有关

目标：患者住院期间未发生感染措施：1.养成良好的卫生习惯。2.保持室内空气新鲜，经常通风，室温适宜。3.避免去公共场所，减少感染的机会。4.给予饮食指导，加强营养，提高机体抵抗力，避免辛辣刺激饮食。5.注意观察体温变化，早期发现感染征象。6.遵医嘱及时使用升白细胞药物治疗，做好用药指导，定期复查血常规。评价：患者住院期间未发生感染第38页/共59页P4知识缺乏：缺乏卡培他滨知识

目标：患者能够了解卡培他滨药物相关知识措施：

·1·评估学习的需要以及影响学习的因素，给予解释或指导。2.提供一个安静没有干扰的学习环境，如：床边、示教室。3.学习开始时，让病人及家属明确学习的目的。4.让病人和家属共同参与计划和目标的制定过程。5.允许和鼓励学习者可自学有关知识。6.给以清楚，充分的解释和说明。7.使用各种方法提供信息，如：解释、讨论、示教、图片、书面材料、录像。评价：

患者已大致掌握卡培他滨相关知识。第39页/共59页卡培他滨（希罗达）是新型氟尿嘧啶类药物，属于抗代谢药，其代谢产物经肾排出。卡培他滨在体内经过三步酶促反应途径转化为活性分子5-FU后发挥抗肿瘤作用。采用口服给药的方法，方便，患者不需住院。它能够模拟持续输注5-FU的抗肿瘤作用，并且由于其独特的代谢特点，使得药物在肿瘤部位优先活化，既增强疗效，又减少了毒性反应，治疗指数高于5-FU.有过敏史者禁用：有严重副反应或对氟脲嘧啶过敏者禁用。禁用于已知二氢嘧啶脱氢酶（DPD）缺陷的患者。第40页/共59页P5潜在并发症化疗毒副作用

目标：患者用卡培他滨期间未发生毒性反应措施：1、预防性使用止呕剂，遵医嘱用药2、必要时口服维生素B6、维生素B12营养神经治疗3、患者反应强烈时告知医生，必要时减量或停药。4、卡培他滨的代谢产物主要由肾排出，多饮水，保持尿量2000-2500ml/d。评价：患者用药期间未发生毒性反应第41页/共59页卡培他滨的不良反应1.消化系统最常见。为可逆性胃肠道反应，如腹泻、恶心、呕吐、腹痛等，但严重不良反应较少见。2.皮肤综合多项国外大样本Ⅱ／Ⅲ期研究，卡培他滨相关性手足综合征的发生率多在４８％～６２％，最高亦有７４％的报道。3.神经系统头痛、感觉异常、味觉障碍、眩晕、失眠等较常见，但严重者少见。第42页/共59页卡培他滨的不良反应4.心血管系统可有下肢水肿，较轻且不常见。5.血液系统少数病人可出现白细胞减少、贫血，一般较轻。6.其他疲乏、粘膜炎、发热、虚弱、嗜睡，均较轻。还可出现厌食、脱水等症状，严重者极少见。7.卡培他滨可能对胎儿造成损害，故不能用于妊娠妇女；使用该药的妇女也不宜妊娠；乳母要停止授乳。即使治疗结束，该药对生育也可能有影响。第43页/共59页卡培他滨特殊的不良反应1、腹泻2、手足综合征

虽然不会威胁生命，但给患者带来疼痛和不适，可造成停药，引起化疗效果的降低，通过早期的观察，及时发现，给予及时处理，做好心理护理及健康教育，可减轻或缓解症状，减轻患者痛苦，使患者较好的完成卡培他滨的治疗，促进患者早日康复。第44页/共59页腹泻

一、腹泻的原因：抑制了肠道内数量最大的细菌——大肠杆菌的生长，进一步引起那些对于这种药不敏感的细菌的生长，最常见的是难辨梭状芽孢杆菌。

二、分级及处理：发生2、3或4级腹泻，则应停用卡培他滨片，直到腹泻次数减少到1级时再恢复使用。3级或4级腹泻后再使用本品时应减少用量。3次4-6次或者夜间腹泻者7-9次或大便失禁和吸收障碍者10次及以上或有肉眼血便和需静脉补液者1级2级3级4级第45页/共59页腹泻的护理：1、做好腹泻的观察，遵医嘱停、减药物。2、饮食调整：①进优质蛋白、高热能低渣食物；②如出现无力、疲劳或化验检查表明血钾下降，则易进高钾食物，如比目鱼、芦笋，也可以口服氯化钾液体等药物；③避免对胃肠道有刺激的食物，如饮酒、辛辣、过热和过凉等食物；④少食多餐，每天至少进3000ml流质，逐渐改为半流质，直至普通饮食；第46页/共59页腹泻的护理⑤避免进食牛奶及其他乳制品及高渗性食物；⑥出现脱水，应遵医嘱立即补充液体和电解质，使用标准止泻治疗药物（如洛哌丁胺）或皮下注射生长抑素（醋酸奥曲肽注射液）。必要时需降低给药剂量。3、直肠区黏膜和皮肤的护理：①每次排便后用温水及软性皂清洗肛门，并用软纸吸干；②表面涂用软膏，促使皲裂皮肤愈合；③应用高锰酸钾液坐浴。第47页/共59页手足综合征的护理手足综合征（HFS）？

——hand-footsyndrome,HFS也称为掌跖感觉丧失性红斑（PPE）:是手掌-足底发红、感觉异常的皮肤病变。反应多具有自限性，是否具有累积性尚不明确，但再次给药后会再次出现。发生的确切机理尚不清楚。很多药物都可能导致HFS，但最常见与希罗达有关（卡培他滨相关性手足综合征发生率为４８％一６２％）。已证实为慢性剂量限制性毒性反应（毒副作用成为限制继续增大化疗药物剂量的主要原因，这些毒副作用即为化疗药物的剂量限制性毒性）。热和摩擦是恶化的重要原因。第48页/共59页HFS分级

1级手掌、足底轻微的皮肤改变（红斑、肿胀）或皮炎伴感觉异常（麻木感、针刺感、痒、烧灼感），但不影响日常活动按医嘱口服维生素B650mg／次，3次／d.第49页/共59页

HFS分级

2级皮肤改变，伴疼痛，轻度影响日常活动

2级医嘱暂停化疗，予维生素B6100mg／次，3次／d口服第50页/共59页3级溃疡性皮炎，有明显的组织破坏（如湿性脱屑、水疱、出血、水肿）伴剧烈疼痛，严重影响日常生活，患者可因剧烈疼痛无法行走，严重时可丧失生活自理能力。

按医嘱暂停化疗，予维生素B6300mg／次，3次／d口服第51页/共59页1健康宣教与心理辅导化疗前使患者了解手足综合征的症状、机理和自我护理措施。帮助其调整心态，配合治疗。告知患者希罗达组出现手足综合症的患者无进展生存期、DFS无病生存率和5年OS总生存率比未出现手足综合症者高。HFS的治疗2调整剂量或停用药停药及减量仍为目前的主要治疗手段；发生卡培他滨不良反应(尤手足综合征)时，可根据不良反应的级别以及出现频率调整卡培他滨剂量，一旦减量，以后不能再增加剂量；严重时需永久停药。第52页/共59页3局部护理与注意事项防止受热和摩擦干燥也会加重皮肤损伤，所以保持受累皮肤湿润及时处理水泡及破损皮肤4药物治疗配合口服ＶｉｔB6ＶｉｔＥ每天300mg，口服治疗环加氧酶特异性抑制剂(塞来昔布胶囊）联合使用局部外用药物局部外用药物（表面麻醉剂、苯海拉明霜、芦荟软膏）口服西乐葆中医中药第53页/共59页讨