妊娠合并与心脏疾病

妊娠合并与心脏疾病第1页，共45页，2023年，2月20日，星期六一、前言二、概念三、妊娠期心血管系统变化四、妊娠期常见心脏病五、妊娠处理及分娩方式

本讲内容第2页，共45页，2023年，2月20日，星期六一.前言

妊娠合并心脏病（重）发生率1—4%

孕产妇死亡排列第二是非直接产科死因的第一位

产后出血、心脏病、高血压、感染、肝病、羊水栓塞

直接原因：75%

间接原因：25%——70%不可避免国内大城市约50%孕产妇死亡为心脏病第3页，共45页，2023年，2月20日，星期六各种心脏病与孕产妇死亡关系（一）

1、孕产妇死亡<1%

房缺Atrialseptaldefect

室缺Ventricularseptaldefect

动脉导管未闭Patentductusarteriosus

肺动脉疾病Pulmonicdisease

法乐氏四联症（可矫正）Corectedtetralogyoffallot

生物瓣膜Porcinevalve

二尖瓣关闭不全（心功I、II级）Mitralstemosis第4页，共45页，2023年，2月20日，星期六各种心脏病与孕产妇死亡关系（二）

2、孕产妇死亡5-15%

左房室瓣关闭不全伴房颤

Mitralstenosiswithatrialfibrillation

主动脉瓣狭窄（无并发症）

Coarctationofaorta,uncomplicated

二尖瓣膜关闭不全（心功III、IV级）Mitralstenosis

主动脉关闭不全

Aorticstenosis

机械瓣膜Artificialvalve

心肌梗死史

Previousmyocardialinfarction

第5页，共45页，2023年，2月20日，星期六各种心脏病与孕产妇死亡关系（三）

3、孕产妇死亡25-50%

肺动脉高压

Pulmonaryhypertension

马方综合征Marfan’ssyndromewithaorticinvolvement

主动脉瓣狭窄（伴并发症）Coarctationofaorta,complicated

From:AmericanCollegeofObstetriciansandGynecologisisCardiacdiseaseinpregnancy

第6页，共45页，2023年，2月20日，星期六二、概念

传统使用：妊娠合并心脏病确切含义：

合并关系：风心病与妊娠、先心病与妊娠并发关系：围产期心脏病、妊高征心脏病

第7页，共45页，2023年，2月20日，星期六

体液和血容量增加心输出量增加每搏血量增加心率加快收缩压轻度下降舒张压明显下降脉压差增加周围血管阻力下降三、妊娠期心血管系统变化第8页，共45页，2023年，2月20日，星期六（一）血容量

妊娠早期开始增加孕20-24W较非孕时增加35%

孕32W较非孕时增加50%

孕32-40W达高峰原因：

E、P增加→血管紧张素原、醛固酮分泌增多→水钠潴留。胎盘产生类生长激素、血管因子→血容量增加。第9页，共45页，2023年，2月20日，星期六（二）心输出量心输出量=心搏量×心率

孕10W左右开始增加孕16-24W增加较慢孕24-32W达高峰，峰值比非孕妇女增加50%

受体位影响第10页，共45页，2023年，2月20日，星期六（三）血压血压改变与周围血管阻力变化密切相关。

妊娠过程中，收缩压轻度下降，舒张压明显下降。下降开始孕6-10W

下降谷值孕20-24W

妊娠末期增加至非孕时。原因：妊娠子宫低阻力、激素水平

第11页，共45页，2023年，2月20日，星期六（四）心功能分级

心功I级：一般体力活动不受阻

心功II级：一般体力活动受限，活动后心悸慌、轻度气短、休息时无症状

心功III级：一般体力活动显著受限，休息时无不适，轻微日常工作即感不适、心悸、呼吸困难、或既往有心力衰竭者

心功IV级：不能进行任何体力活动，休息仍有心悸、呼吸困难等心力衰竭史者第12页，共45页，2023年，2月20日，星期六

先心病风心病妊高征心脏病围产期心肌病心肌炎四、妊娠期常见心脏病第13页，共45页，2023年，2月20日，星期六

先心病占器质性心脏病10%左右先心病占孕产妇死亡率1%左右近年：风心病孕妇≈先心病孕妇先心病孕妇发生心衰比风心病孕妇要少（一）先天性心脏病

1、前言第14页，共45页，2023年，2月20日，星期六2、先心病分类（1）左向右分流型：

房间膈缺损：症状轻、常见、可承受妊娠动脉导管未闭：一般孕前已手术室间膈缺损：症状轻、常见、可承受妊娠（2）右向左分流型：法洛四联症：肺动脉狭窄、室间膈缺损主动脉骑跨、右心室肥厚艾森曼格综合征：以上无肺动脉狭窄（3）无分流型：肺动脉口狭窄：对血液动力学改变差、不宜妊娠主动脉缩窄：一般都已行手术、否则死亡高马方综合征：多发畸形结缔组织遗传缺陷第15页，共45页，2023年，2月20日，星期六3、先心病妊娠期孕妇处理

要点：预防、治疗孕妇充血性心力衰竭、心律失常、感染。心功II、III级孕妇：减少体力活动心功IV级或肺A高压孕妇：住院至分娩

持续吸O2

低盐饮食观察生命体征强心利尿第16页，共45页，2023年，2月20日，星期六心律失常：

伴发房性或室性早搏不需治疗。心动过速或其它心律失常可诱发心衰、故需立即治疗。治疗依据内科非妊娠时。换瓣术后用抗凝药——华法林：

一旦妊娠、停用，改用肝素第17页，共45页，2023年，2月20日，星期六孕20W开始行彩超检查孕妇休息吸O2

保胎、促成熟4、先心病妊娠期胎儿处理

要点：发现及预防IUGR、先天心脏畸形、早产。第18页，共45页，2023年，2月20日，星期六5、先心病孕妇分娩期处理使用肝素者，分娩前4-6h停用进入产程、用抗生素预防感染连续ECG

助产压迫下腔静脉第19页，共45页，2023年，2月20日，星期六（二）风心病

1、病因及发病机理

风湿热→心脏瓣膜结构异常→瓣膜狭窄和/

或关闭不全→心功不全急性风湿热发病至少2年之后发生心瓣膜病变第20页，共45页，2023年，2月20日，星期六

单纯二尖瓣狭窄80%

二尖瓣狭窄伴关闭不全10%

主动脉瓣关闭不全3%

主动脉瓣狭窄1%

三尖瓣狭窄及关闭不全肺动脉瓣狭窄及关闭不全2、风心病常见类型第21页，共45页，2023年，2月20日，星期六3、二尖瓣狭窄的病理生理

二尖瓣口：正常4-6cm2→2-3cm2时出现症状→1-1.5cm2出现严重障碍舒张期左心房进入左心室血流受阻→左心房压力增加→左心房扩大→肺V、肺毛细血管瘀血（左心衰）→肺A压力增加→右心室扩大→右心房扩大、下腔V瘀滞（右心衰）部分出现：心律失常、房颤、动脉栓塞第22页，共45页，2023年，2月20日，星期六呼吸困难咳嗽、咯血晕厥心绞痛疲乏、腹胀体征：二尖瓣面容、触诊猫喘、舒张期隆隆样杂音

4、二尖瓣狭窄临床表现第23页，共45页，2023年，2月20日，星期六孕期查体：异常杂音风湿热病史、瓣膜病史心衰史二尖瓣面容肺瘀血症状：呼吸困难、咳嗽、咯血等

X线

ECG

彩超抗“O”、血RT5、风心病诊断第24页，共45页，2023年，2月20日，星期六6、风心病并发症心衰：左心衰、右心衰、全心衰，右心衰多见。

初产妇死亡率>经产妇二尖瓣狭窄——孕3月→足月、产后，随时可发生二尖瓣关闭不全——很少发生心衰主动脉瓣狭窄——较少单独存在主动脉瓣关闭不全——影响不大二尖瓣狭窄危险最大感染性心内膜炎心律失常血栓栓塞：二尖瓣狭窄常见妊高征：1/3合并第25页，共45页，2023年，2月20日，星期六

二尖瓣狭窄——球囊扩张术或换瓣术二尖瓣关闭不全——不需特殊治疗、除非心衰主A．瓣关闭不全——不需特殊治疗、除非心衰主A．瓣狭窄——成形术或换瓣术7、风心病治疗（1）孕前：第26页，共45页，2023年，2月20日，星期六

心功能III级以上有心衰病史伴肺A高压、房颤、高度房室传导阻滞近期伴发细菌性心内膜炎合并严重疾病：肾炎、重度高血压等

孕3月以上，一般不考虑终止妊娠、除非有心衰因为此时终止妊娠危险=继续妊娠（2）终止妊娠指征第27页，共45页，2023年，2月20日，星期六（3）妊娠时处理

休息、限制体力活动下肢穿弹性长袜药物：强心药——地高辛0.25mg1/日抗心律失常药——尽量不用预防血栓——阿司匹林手术：以上处理无效瓣膜狭窄——经皮球囊成形术第28页，共45页，2023年，2月20日，星期六（4）围生期处理分娩方式：取决于心功能及产科情况国内多主张剖宫产重视麻醉重要性产褥期：不能忽视心衰——卧床2-4天、强心无心衰——早期活动、预防血栓抗生素心功III级以上禁止哺乳避孕2年第29页，共45页，2023年，2月20日，星期六（三）妊高征性心脏病

1、发病机理

外周阻力大，血液粘稠心排血量减少，冠脉供血不足，心肌收缩力下降低蛋白血症易导致肺水肿第30页，共45页，2023年，2月20日，星期六2、诊断症状：疲劳、心慌、咳嗽体征：肺部罗音

ECG：T波、ST段异常

X线第31页，共45页，2023年，2月20日，星期六3、处理：控制妊高征尽早结束分娩纠正心衰第32页，共45页，2023年，2月20日，星期六

是一种少见的特发性扩张性心肌病常发生在妊娠最后1月和产后3个月。既往无心肌病史。大多预后良好。病因不明：与高龄、多产、营养差有关。（四）围产期心肌病1、概述第33页，共45页，2023年，2月20日，星期六2、诊断

妊娠的最后1个月或产后3个月内发生的心脏扩大、心力衰竭心衰没有其它可确定的病因，即没有甲亢、病毒性心肌炎、风湿等致心衰的病因。妊娠最后1个月之前仍无其它心脏病。第34页，共45页，2023年，2月20日，星期六3、治疗

休息：绝对卧床药物：洋地黄制剂——地高辛利尿剂——双克血管扩张剂——卡托普利第35页，共45页，2023年，2月20日，星期六劳累后心慌、气急、夜间呼吸困难既往有心脏病史体征紫绀、杵状指、肺部罗音，心脏杂音、心律不齐，下肢水肿

产前检查发现以下情况考虑合并心脏病第36页，共45页，2023年，2月20日，星期六

胸透or胸片

ECG

彩超内科会诊考虑合并心脏病、需做处理第37页，共45页，2023年，2月20日，星期六五、妊娠合并心脏病的妊娠处理及分娩方式（一）可以妊娠的心脏病人心脏病变较轻心功能I—II级无心力衰竭史无其它并发症者第38页，共45页，2023年，2月20日，星期六心脏病变较重、心功能III--IV级、有心衰病史。有肺动脉高压、右向左分流型先天性心脏病、严重心律失常、风湿热活动期、心脏病并发细菌性心内膜炎、心肌炎留有严重的心律不齐、围生期心肌病留有心脏扩大。年龄在35岁以上，心脏病病程较长者。五、妊娠合并心脏病的妊娠处理及分娩方式