癌痛病人的规范化护理

癌痛病人的规范化护理第1页/共61页癌痛病人的规范化护理第2页/共61页什么是疼痛？---WHO1999疼痛是一种令人不快的感觉和情绪上的感受，伴有实际的或潜在的组织损伤。疼痛永远是主观的感受。山东省肿瘤医院第3页/共61页一、疼痛概述—定义2定义：疼痛是一种与组织损伤和潜在的组织或类似的损伤有关的一种不愉快的感觉和情绪体验。疼痛是继T、P、R、Bp后的第五大生命体征。1、疼痛是主观性的2、疼痛是身体局部或整体的感觉3、表达疼痛的形式因人而异，差别极大第4页/共61页2023/4/20手术内分泌改变病因癌症癌症相关癌症治疗癌症无关局部侵犯局部压迫过度消耗放射治疗化学治疗其他治疗原有疾病二、癌痛的病因第5页/共61页2023/4/20据发生和持续时间分据神经解剖和病理生理分临床综合分类急性痛慢性痛突发性痛躯体痛内脏痛神经痛三、疼痛的分类第6页/共61页2023/4/20疼痛的分类-1依疼痛持续时间分类急性疼痛短期存在，少于3个月多起源于新近的躯体损伤，是损伤的直接作用如手术、创伤后疼痛等是疾病的一个症状，对患者有保护作用，提醒患者寻求医疗帮助慢性疼痛持续3个月或以上多数与以往的损伤有关，但不仅是损伤本身的影响，还受许多其它的因素影响（心理、社会、经济等）目前被认为是一种疾病第7页/共61页2023/4/20疼痛的分类-2依疼痛发生部位分类内脏性疼痛钝性、绞榨样疼痛，定位不准确躯体性疼痛定位明确，刀割样、针刺样疼痛常见骨痛和软组织疼痛神经病理性疼痛自发的、烧灼样、触电样疼痛第8页/共61页2023/4/20持续性隐痛、胀痛早期内脏肿瘤疼痛持续性隐痛阵发性疼空腔脏器肝、胆管持续性疼痛自发性疼外周神经系统针刺刀割或触电样疼神经根神经丛转移痛烧灼样疼痛交感神经系统胸肋骨压痛游走性疼白血病多发性骨髓瘤四、疼痛的临床特点第9页/共61页2023/4/20为了确保恰当的疼痛治疗，全面的疼痛评估至关重要。如果不能进行充分评估，往往会导致疼痛控制不佳。疼痛强度量化。因为疼痛是主观体验，所以患者的主诉是疼痛强度评估的标准。五、疼痛的评估诊断治疗----评估第10页/共61页2023/4/201、疼痛的评估--评价标准主诉疼痛的程度分级法（VRS）视觉模拟量表（VAS）数字疼痛强度量表（NRS）面容评估量表在整个住院过程中使用同一种工具第11页/共61页2023/4/200级：无痛1级（轻度）：虽有疼痛但可以忍受，能正常生活，睡眠不受干扰2级（中度）：疼痛明显，不能忍受，入眠浅，易疼醒，要求服用止痛剂3级（重度）：疼痛剧烈，不能忍受，需要服用止痛剂，睡眠受到严重干扰，可伴有植物神经紊乱或被动体位主诉疼痛分级法第12页/共61页2023/4/20

视觉模拟量表第13页/共61页2023/4/20无痛疼痛影响睡眠无法入睡剧痛轻度中度重度0

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910使患者睡眠受到影响--中度疼痛疼痛使患者无法睡眠--重度疼痛

（一）数字评分法(NRS)第14页/共61页2023/4/2015

儿童.弱智成年人

无语言交流能力患者的疼痛评估

这些表情反映的是疼痛程度，最左边的脸表示无痛，从左向右各张脸依次表示疼痛越来越重，而最右边的脸表示非常痛，请指出能反映你疼痛程度的那张脸（立即）

（二）面部表情疼痛分级量表第15页/共61页2023/4/202、掌握正确的疼痛评估方法

发现疼痛，定位疼痛的程度和性质

-以采取恰当的干预措施

-以建立合理的舒适/功能目标贯穿治疗全过程

-评估疗效，调整方案

-了解治疗后疼痛缓解程度和变化特点常规、量化、全面、动态第16页/共61页2023/4/20治疗方法药物治疗

中医中药手术止痛神经外科神经阻断

PCA心理治疗抗癌止痛3、疼痛的评估诊断治疗--治疗第17页/共61页2023/4/20药物治疗非甾体类药物甾体类抗炎药细胞膜稳定药B族维生素抗抑郁药麻醉性镇痛药第18页/共61页2023/4/20非甾体类药物主要通过抑制外周COX减少前列腺素等炎症介质的释放产生外周性镇痛作用。常用药物水杨酸类：阿司匹林吲哚乙酸类：吲哚美辛、扶他林丙酸类：布洛芬苯胺类：对乙酰氨基酚选择性COX-2抑制剂：塞来昔布等第19页/共61页2023/4/20甾体类抗炎药即糖皮质激素类药物机制：通过减轻疼痛部位的充血、水肿、阻止炎性介质对组织的刺激，从而缓解疼痛常用药物：地塞米松第20页/共61页2023/4/20B族维生素类机制：疼痛患者处于应激状态，机体对维生素的消耗和需求增加，维生素B族缺乏可产生神经痛和肌肉痛，通过及时补充B族维生素，对疼痛具有辅助治疗作用常用药物：维生素B12、维生素B1、维生素B6等第21页/共61页2023/4/20抗抑郁药对组胺等炎症介质所致的疼痛具有较好的疗效常用药物：阿米替林、多虑平、氟西汀、帕罗西汀等第22页/共61页2023/4/20辅助药的使用原则治疗特殊类型的疼痛；改善癌痛患者通常发生的伴随症状；增加主要药物的镇痛效果或减轻副作用；辅助药物不能常规给予，应根据患者的具体情况定。第23页/共61页2023/4/20麻醉性镇痛药机制：通过激动中枢的u阿片受体产生强大的镇痛作用。常用药物：吗啡控释片、羟考酮、芬太尼、杜冷丁、美沙酮、布托啡诺第24页/共61页2023/4/20

WHO药物治疗癌痛的主要原则1.按时2.按阶梯

轻——非阿片类止痛药＋/－辅助药

中——弱阿片类止痛药＋/－非阿片类止痛药＋/－辅助药

重——强阿片类止痛药＋/－非阿片类止痛药＋/－辅助药3.以口服为主4.个体化给药剂5.注意具体细节第25页/共61页2023/4/20按时给药癌痛多表现为持续性慢性过程，按时给药时止痛药物可在体内达到稳态血药浓度，有效缓解基础性疼痛。常选择持续镇痛时间长的控缓释型药物。第26页/共61页2023/4/20分类应用代表药物主要不良反应非阿片类药物轻、中度疼痛阿斯匹林、吲哚美辛、布洛芬可刺激胃粘膜致溃疡出血、过敏反应、出血时间延长、肾功能损伤弱阿片类药物轻、中度疼痛可待因、曲马多有顶效应，呼吸抑制强阿片类药物重度疼痛、酷痛吗啡、哌替定、芬太尼耐受性、成瘾性便秘癌痛药物治疗三阶梯方案第27页/共61页2023/4/20三阶梯疗法

就是在对癌痛的性质和原因作出正确的评估后，根据病人的疼痛的程度和原因适当地选择相应的镇痛剂，即对于轻度疼痛的患者主要选用解热镇痛类的止痛剂，中度疼痛应选用弱阿片类药物，重度疼痛应选用强阿片类药物。第28页/共61页2023/4/20口服给药尽量选择无创、简便、安全的给药途径；口服给药是首选给药途径，患者能口服药物时应首选口服止痛药。需要快速止痛的患者可选用静脉途径。第29页/共61页2023/4/20首次使用阿片类药物或明显加量时,注意观察镇静程度用药期间每天评估患者24小时平均疼痛强度和爆发痛强度、次数随时评价止痛效果及不良反应程度如患者伴有情绪抑郁或睡眠障碍,建议加用辅助药物口服止痛药注意第30页/共61页2023/4/20个体化治疗制定止痛方案前应全面评估患者的具体情况，如：肝肾功能、基础疾病、全身状况等，有针对性的开展个体化的止痛治疗第31页/共61页2023/4/20具体细节止痛治疗时的细节是指可能影响止痛效果的所有潜在因素，既包括疼痛的全面评估、准确的药物治疗、动态随访等，有包括患者的心理、精神、宗教信仰、经济状况、家庭及社会支持等诸多方面。第32页/共61页2023/4/20七、阿片类药物简介--阿片阿片一词来自希腊文OPium，是罂粟科，植物罂粟未成熟果的浆汁，其中至少含有25种生物碱，吗啡含量最高为20%左右阿片吗啡鸦片第33页/共61页2023/4/20什么是阿片第34页/共61页2023/4/20癌痛治疗基础用药供选择种类多、剂型也多无剂量极限性（无天花板效应）剂量滴定个体差异明显首选口服途径给药

阿片类药物简介--优势第35页/共61页2023/4/20

掌握止痛药给药途径观察和处理药物副作用正确区分耐药性、躯体依赖性和“成瘾性”

阿片类药物简介--注意第36页/共61页2023/4/20

指反复使用阿片类药物其药效下降、疗效持续时间缩短，需增加药物剂量或缩短给药间隔时间才能维持药效。耐药性第37页/共61页2023/4/20

是指阿片类药物使用一段时间后如突然停药会出现戒断综合症，逐渐减少药物剂量的停药法可预防躯体依赖性发生。躯体依赖性第38页/共61页2023/4/20

现称为药物依赖性，是指在生理以及行为上不同程度地将使用精神活性药物（麻醉药物）作为日常首要之事，其特点是渴求获得及使用这些药物，并有长期寻求这些药物的行为，是一种心理的依赖。“成瘾性”几乎不发生在疼痛患者中，包括癌症患者，发生率低于1％。成瘾性第39页/共61页2023/4/20常见不良反应便秘恶心、呕吐嗜睡、镇静尿潴留瘙痒罕见不良反应呼吸抑制阿片类药物不良反应第40页/共61页2023/4/20第41页/共61页2023/4/20

根据疼痛控制的3-3标准：数字评估法的疼痛强度<3或达到024小时疼痛危象次数<324小时内需要解救药物次数<3阿片类剂量滴定时间最好在2-3天完成故疼痛评分小于3分时疼痛控制才达到满意的水平癌性疼痛控制的目标第42页/共61页2023/4/20

一阶梯药物第43页/共61页2023/4/20解热止痛药物副反应—11、损害肾脏。止痛药可引起慢性间质性肾炎、肾乳头坏死、肾功能不全等。这是由于药物抑制了前列腺素的合成。以消炎痛较多见。2、诱发胃溃疡。水杨酸类、阿斯匹林、消炎痛等药物可刺激胃粘膜，引起严重胃肠反应，诱发胃溃疡，甚至胃出血及穿孔。3、出血倾向。水杨酸、阿斯匹林等能抑制凝血酶原在肝内的形成，使凝血酶原在血中含量下降，还能影响血小板的生理功能，使凝血时间延长，凝血功能受影响，诱发出血倾向。

第44页/共61页2023/4/20解热止痛药的副反应—24、导致白细胞减少。安乃近、保泰松、消炎痛可抑制骨髓造血功能而引起白细胞减少，甚至导致粒细胞缺乏症。5、肝损害。阿斯匹林、保泰松、消炎痛可引起肝损害而出现肝大、肝区不适。转氨酶升高等症状。6、过敏反应。安乃近、扑热息痛可引起过敏反应，出现皮疹、药物热或加重哮喘。7、使用消炎痛可出现中枢神经系统症状，如头痛、眩晕等症状。第45页/共61页2023/4/20

杜冷丁第46页/共61页2023/4/20

注射药物（如哌替啶）的副作用阿片类药物口服途径比注射途径给药更少产生依赖性1使用哌替啶存在以下问题哌替啶的止痛作用强度仅为吗啡的1/10哌替啶口服吸收利用率差，多采用肌肉注射给药。肌肉注射给药本身会产生疼痛，不宜用于癌痛等慢性疼痛治疗WHO已将哌替啶列为癌症疼痛治疗不推荐的药物2第47页/共61页2023/4/20

芬太尼贴剂第48页/共61页2023/4/20芬太尼透皮贴剂药代动力学产品起效时间最高血药浓度用药间隔时间芬太尼透皮贴剂6-12小时8-12小时72小时徐建国.疼痛药物治疗学.2007;110-120.于世英.中国新药杂志.1999,8:86-88.第49页/共61页2023/4/20芬太尼贴不能应用于急性或手术后疼痛的治疗，因为在这种情况下没有机会在短期内逐渐增加芬太尼且可能导致严重的或威胁生命的肺通气不足通气不足更常发生(美国说明书：癌痛治疗发生通气不足的占2%，术后发生率4%)芬太尼贴剂中英文说明书安全警示——肺通气不足第50页/共61页2023/4/20安全性——芬太尼致呼吸抑制芬太尼导致呼吸抑制的机制与吗啡不完全相同抑制呼吸中枢肌肉僵直[1]<Theuseoftranstermalfentanylinthetreatmentofcancerpain>ArchiveofOncology2002;10(4)[2]<Evidenceformu1-receptorinvolvementinfentanyl-mediatedrespiratorydepression>MolecularResearchInstitute,PaloAlto,CA94304,USA第51页/共61页2023/4/20医生应警示所有患者及其照顾者尽量避免在应用芬太尼及周边部位与发热源接触，如加热垫、电热毯、加热灯或日光浴、桑拿浴、热水浴缸、加热水床等患者应该被告知避免洗热水澡或晒太阳，温度增加芬太尼释放过量，潜在危险可能导致死亡

芬太尼贴剂英文说明书FDA（美国食品药品管理机构）警告信FDA警告第52页/共61页2023/4/20贴剂的烦恼－影响疗效贴剂所受影响因素较多，如：个体差异、皮下脂肪的厚薄、外界温度/体温变化、湿度变化(皮肤汗液可聚集在贴剂与皮肤之间，影响其吸收)等，使得剂量不易掌控，疗效受到影响这些影响因素都是医护人员不易掌控的第53页/共61页2023/4/20使用透皮贴剂最常见的问题是贴剂松动如贴剂在无意中被衣服粘贴下来，或在睡眠中无意中剥落下来，或贴剂被儿童或智力障碍的成人有意剥落下来中国肿瘤临床,1999,12(5-13)疼痛药物治疗学贴剂松动、剥落影响疗效第54页/共61页2023/4/20其他因素贴剂不容易进行剂量调整因其作用时间在2-3天不等，难以判断耐药性由于芬太尼贴剂血药浓度个体差异较大，芬太尼本身易致耐药性的发生，故临床上有些患者出现加量频率加快药效经济