疼痛诊疗学710章

疼痛诊疗学710章第1页/共105页

第七章面部疾病及疼痛第一节三叉神经痛三叉神经痛（terigeminalneuralgia）是指在三叉神经分布区域内出现短暂的、阵发性的、反复发作的电击样剧烈疼痛、或伴有同侧面肌痉挛，是疼痛治疗中一种常见的、有代表性的神经痛。三叉神经痛分为原发性和继发性两种类型。第2页/共105页一原发性三叉神经痛1. 神经变性学说对其三叉神经根活检，发现有脱髓及髓鞘增厚，轴索蛇行等改变。2. 神经压迫学说3. 癫痫学说4. 病灶感染和牙源性病灶感染学说5. WDR神经元的功能改变学说第3页/共105页【临床表现】1. 疼痛部位2. 疼痛性质3. 发作时间4. 诱发因素5. 扳机点6. 表情和动作7. 患者的情绪8. 神经系统检查一般无异常体征。第4页/共105页【诊断】1. 在三叉神经分布区域内产生的短暂发作性剧烈疼痛，临床检查未发现器质性病变。2. 诊断性阻滞如阻滞后疼痛有缓解者即可诊断。第5页/共105页【鉴别诊断】1. 继发性三叉神经痛原因多位牙齿、副鼻窦、脑肿瘤等疾病，疼痛为持续性，无触发点。2. 非典型面痛疼痛常超出三叉神经分布区，疼痛多为双侧，无扳机点，无间歇期。伴有植物神经性症状。3. 颞下颌关节病变无扳机点，在颞下颌关节处有压痛，有关节功能障碍。4. 丛集性头痛以眼为中心，剧痛有丛集性。5. 舌咽神经痛扁桃体、声带深部、下颌角、耳部有疼痛。6. 面部带状疱疹三叉神经分布区可见疱疹，或有疱疹既往史。第6页/共105页【治疗】(一) 药物治疗1. 主要用于发病初期、发病时间短或症状较轻者。经过治疗部分病人可减轻或发作次数减少。目前所采用抗癫痫药物治疗。2. 痛痉宁（dilantin）又称卡马西平，最大剂量<1.6g/日。3. 笨妥因钠（dilantin）口服，最大剂量800mg/日；肌或静注总量<500mg/日。自1940年试用此药治疗三叉神经痛以来已广泛应用，其疗效次于卡马西平。4. 非麻醉性镇痛药和麻醉性镇痛药对继发性早期有效，对原发性无效。5. 维生素B12。第7页/共105页(二) 神经阻滞疗法根据其发生部位及范围选用下述阻滞方法1. 第1支眶上神经、滑车神经阻滞。2. 第２支眶下神经、上颌神经阻滞。3. 第３支颏神经、舌咽神经、下牙槽神经、下颌神经阻滞。4. 半月节阻滞约80%疼痛可完全消失，16%疼痛显著减轻，有效率高达97.9%。5. 星状神经节阻滞第8页/共105页(三) 手术治疗

(四) 其它疗法X线刀、伽马刀是最有效的方法之一，但价格昂贵。(五) 疼痛治疗中需注意的问题首先考虑用药物治疗，并是有效需要的最小量。1. 用药物治疗无效，或出现副作用，或许长期服用者，则改为神经阻滞治疗。2. 神经阻滞治疗，尽量从末梢支开始。3. 注射神经破坏药前应先给少量的局麻药（0.3-0.5ml），再给等剂量无水乙醇。第9页/共105页4. 对复发病例还留有轻度疼痛者可使用药物治疗。5. 下列情况施行半月节阻滞：分支阻滞未见效者；分支阻滞见效时间短，需反复阻滞者；疼痛波及全支或侵及二支需反复交替阻滞者；期望长期止痛者。6. 半月节后根切断术需慎重，因手术侵犯大，再发时再手术有困难。7. 用各种治疗仍未见效者，仍需选用半月节阻滞。8. 三叉神经痛一般不影响寿命，故需病人合作采取长期的解除疼痛的方法。

第10页/共105页二继发性三叉神经痛【病因】由三叉神经系统的所属部位或邻近部位的各种病灶如肿瘤、感染、血管及骨畸形引起。【临床表现与诊断】1. 三叉神经分布区内出现持续性疼痛，疼痛有强有弱，无发作间期的疼痛消失期，有感觉缺失症状表现，如角膜反射的降低或丧失，还常有分布区的痛、温、触觉的障碍，咀嚼肌力减弱或肌肉萎缩。2. 第一支发生率高，常伴发枕大神经痛，称为枕大三叉神经痛。第11页/共105页【鉴别诊断】须与非典型面痛、放射性头痛、鼻窦炎、颞下颌关节紊乱病等鉴别。【治疗】1. 首先治疗原发性疾病。2. 如疼痛仍未解除，可采用原发性三叉神经痛的治疗方法。第12页/共105页第二节 舌咽神经痛

舌咽神经痛（glossopharyngealneuralgia）是指舌咽神经分布区反复突发性的、短暂的针刺样剧痛。以扁桃体、咽后部与中耳等处反复发作性剧痛为主要特征。分原发性和继发性。给予一般治疗部分病人有效。舌咽神经阻滞效果好。

第13页/共105页【病因】1. 原发性病因不明。2. 继发性常由舌咽神经或其周围组织的肿瘤、血管病变或炎症累及所至。【临床表现】第14页/共105页【诊断与鉴别诊断】1. 原发性的疼痛部位主要在一侧的舌根、扁桃体、咽后壁、耳深部，呈短暂发作性剧痛。有明显的疼痛缓解期。2. 继发性部位与原发性相同，但疼痛时间长，无明显缓解期，无扳机点。可伴有神经系统体征。3. 吞咽食物或刺激扁桃体、舌根部等处可诱发疼痛。4. 丁卡因试验阳性，即用1%丁卡因喷射咽部，或涂于患处的扁桃体，经1-2分钟疼痛消失，并可吞咽食物。5. X线与CT均示病理改变。符合1、3、4者即可诊断为原发性；符合2、3、4、5者即可诊断为继发性。主要应与三叉神经痛相鉴别。第15页/共105页【治疗】(一) 药物治疗卡马西平100mg口服，日三次。苯妥英钠100mg口服，日三次。1%丁卡因涂抹或喷雾患测咽部、舌根部。有心动过缓者，可用阿托品。(二) 舌咽神经阻滞舌咽神经阻滞是治疗舌咽神经痛最迅速有效的方法。祥见第四章。(三) 手术治疗手术治疗方法有：颅内舌咽神经减压术，颅内、外舌咽神经根切断术等。第16页/共105页第三节 非典型面痛非典型面痛（atypicalfacialpain）常见于神经质、抑郁或焦虑病人。疼痛不限于三叉神经分布区，可累及其它颅神经分布区或颈部，主要是持续的令人厌烦不是的疼痛，用常见的止痛剂治疗无效。本病无器质性改变。三环类抗抑郁剂与小剂量神经安定剂联合应用有时奏效。第17页/共105页【病因】1. 感染、神经损伤。2. 肿瘤。3. 非典型面痛与血管、植物神经密切相关；而典型的神经痛与脑神经的支配区域有密切关系。【临床表现及诊断】疼痛呈持续性跳痛、勒紧样，或烧灼感。无间歇期及触发点，常伴植物神经症状。随情感变化、疲劳、温度变化可诱发。常见于神经质、抑郁或焦虑者。年轻者多。第18页/共105页【治疗】1. 病因治疗2. 药物治疗抗焦虑药、抗抑郁药有时有效。3. 神经阻滞星状神经节阻滞半数病人有显效。也可根据具体情况行眶上、眶下、颌神经及颈浅丛阻滞。4. 物理疗法。5. 心理疗法。6. 手术治疗。第19页/共105页第四节 面神经麻痹

一概述本节主要介绍贝尔麻痹。二特发性面神经麻痹【病因】病因不明。下列假说可供参考：【临床表现】20-40岁多发，男多于女，起病急，一侧表情肌突然瘫痪。①额肌运动障碍：不能皱眉、抬眉毛；②眼轮匝肌运动障碍（麻痹性兔眼），勉强闭眼时眼球向上旋转偏向外侧（称为Bell症状）；③鼻唇沟消失，口角下垂，不能吹口哨，流涎。口唇部肌肉运动障碍，颊肌麻痹。第20页/共105页【诊断】主要根据临床表现进行诊断，并除外继发性面神经麻痹。【鉴别诊断】中枢性和末梢性麻痹表现的症状不同。例如左侧面神经核以上的中枢性损害时右侧面下部表情肌麻痹，额部肌肉不麻痹，而末梢性面神经麻痹则患侧面肌全瘫。Bell麻痹主要应与能引起周围性面瘫的疾病相鉴别，如头面部的感染、肿瘤等。第21页/共105页【治疗】治疗原则在急性期应控制炎症、水肿，改善局部血液循环，减轻神经压迫；恢复期以增加神经营养、加强物理治疗和促进神经功能的恢复为重点。1. 药物治疗①发病两周内使用糖皮质激素。②解热消炎镇痛药。③B族维生素。④血管扩张药。⑤拟胆碱药。⑥脱水剂。2. 物理治疗。第22页/共105页3. 星状神经节阻滞是目前治疗面神经麻痹最佳方法，对发病7日内治疗者，完全治愈达98%以上，7日后经2-3疗程治愈率也可达70%以上。4. 针刺治疗。5. 手术治疗保守治疗无效者可行。如面神经减压、移植术等。第23页/共105页第五节 面肌痉挛

面肌痉挛（facialspasm）是一侧面部肌群发生的阵发性不规律的肌肉收缩性疾病。在门诊诊疗的面神经疾病中约占1/4。第24页/共105页【病因】以神经炎症、神经血管压迫、神经损伤为主要原因。但机制尚不完全清楚。诱发因素有精神紧张与不安、疲劳、面部肌肉运动、饮食、眼过劳等。【临床表现】1. 女多于男，20岁以后发病，40-50岁者居多。2. 面肌痉挛的特点为单侧阵发性，无其他神经系统异常表现。痉挛范围不超过面神经支配区。3. 少数患者发作时可伴有面部轻度疼痛。第25页/共105页【诊断】女性中年发病，以一侧进展性阵发性面肌痉挛为特征。同时无神经系统阳性体征即可作出诊断。【鉴别诊断】1. 继发性面部痉挛需与头部的肿瘤、炎症等鉴别。2. 习惯性面部痉挛症。面神经支配区外也出现痉挛，为面部各部分出现的微动。其微动可以有意识的控制住。3. 皮质性癫痫面神经支配区以外出现较大的间歇性痉挛。4. 眼睑痉挛为双侧性。第26页/共105页【治疗】1. 药物治疗原则是解痉、镇静和解除焦虑。一般药物治疗只能减轻痉挛，不能控制住痉挛。2. 面神经阻滞见相关章节3. 星状神经节阻滞见相关章节4. 物理治疗5. 手术治疗有面神经减压术、切断术，颅内神经血管减压术等，但远期效果均不够理想。第27页/共105页【治疗中需注意的问题】1. 在面神经阻滞前对治疗后出现面瘫必须解释清楚，病人理解、接受后方可施行。2. 有误入血管、误入蛛腔的可能，故注药前需反复回抽。第28页/共105页第八章 颈、肩及上肢疼痛

颈椎病是中、老年人的常见病和多发病。有人统计，50岁左右有25%患过该病，60岁者达50%，超过70岁者接近100%。第29页/共105页第一节 颈椎病颈椎病（cervicalspondylopathy）是指中老年人因颈椎间盘退行性变，导致上下锥体骨质增生，压迫、刺激了颈神经根、脊髓、椎动脉及交感神经，引起颈、肩、上肢的一系列症状，称之为颈椎骨性关节病，简称颈椎病。若无临床症状者，称之为颈椎骨性关节炎。【病因】

第30页/共105页【临床分类及表现】(一)颈型颈椎病此型在临床上最为常见，以颈肩疼痛和僵硬为主，常在早晨醒后发病，即“落枕”。疼痛性质多为酸痛、钻痛、深在而弥散的持续性疼痛。可累及枕部而致后头痛，或向肩、背、上肢放散，但不超过肘关节，故与根性痛不同。第31页/共105页(二)神经根型颈椎病以单侧颈肩、上肢放射性疼痛和麻木为主。

(三)脊髓型颈椎病较少见，

(四) 椎动脉型颈椎病

(五) 交感型颈椎病第32页/共105页【检查方法】1. 颈肩背压痛，神经检查阳性见于各种类型颈椎病。2. X项可显示不同程度的颈椎骨质退行性变及生理曲度改变。CT及MRI可发现颈椎间盘突出、椎管狭窄及脊髓受压的部位。3. 肌电图及脊髓造影偶可应用。第33页/共105页【诊断】中年以上有上述典型的病史及临场表现，结合X改变多数即可确诊。同时应注明属于哪一种类型。必要时可做CT、MRI、脊髓造影、椎动脉造影、脑脊液检查等。第34页/共105页【治疗】(一) 一般治疗发作时卧硬板床休息，平时加颈圈可止痛，疼痛减轻后可做颈部各方位活动锻炼。以增强肌力。(二) 药物治疗消炎镇痛药、B族维生素、扩血管药、舒筋通脉药等均可应用。(三) 头部牵引疗法不适宜于脊髓性。第35页/共105页(四) 物理疗法(五) 按摩及体育疗法(六) 局部注射及阻滞疗法1. 局部注射颈部有明显压痛点者。2. 神经阻滞疗法(七) 针刀疗法(八) 手术治疗第36页/共105页第二节 前斜角肌综合症

由于前斜角肌的病变，刺激与压迫了一侧的臂丛神经及锁骨下动脉而产生了该侧肩、上肢的血管、神经功能障碍，称其为前斜角肌综合症（scalenussyndrome）。【病因】【临床表现】【诊断】中年以上，女性多发，有单侧上肢神经系统病变及缺血的症状及体征，阿迪森试验阳性即可考虑本病。因导致上述症状的疾病较多，故可笼统称之为胸廓出口综合症。第37页/共105页鉴别诊断】颈椎病虽有上肢麻痛，但缺血改变不明显。雷诺病多为双上肢发病，以手指典型雷诺现象为特征，遇冷加重。肩周炎则有肩关节活动受限、疼痛，但少有前臂症状。胸廓出口肿瘤也可导致上肢神经血管受压的症状。第38页/共105页【治疗】1. 一般治疗适当休息，悬吊患肢，避免肩部负重。2. 药物治疗止痛、镇静药，B族维生素，血管扩张药等。3. 局部阻滞疗法前斜角肌局部阻滞。首选。4. 神经阻滞疗法根据治病原因及临床症状，各种神经阻滞可交替实施。5. 针刺、理疗、按摩、小针刀等有一定的治疗效果。6. 手术疗法

第39页/共105页第三节 颈肩臂综合症从颈、肩起至上肢范围内由各种原因引发的自发性疼痛、运动痛及压痛称为颈肩背综合症(cervicobrachialsyndrome)。【诊断】作为一组临床综合症，有较典型的临床表现于体征，诊断并不难。但应与肿瘤、炎症、脊髓空洞症相鉴别。【治疗】参考颈椎病及前斜角肌综合症等。第40页/共105页第四节 颈肩肌筋膜炎颈肩肌筋膜炎（myofascitisoftheneck）是由致病因子侵犯颈、肩、背部的纤维组织使之产生损伤及无菌性炎症，由此而引起广泛的颈、肩、背部肌肉痛及痉挛等一组表现称之为颈肩肌筋膜炎。【病因】【临床表现】第41页/共105页【诊断】长期颈肩背深在的疼痛、僵硬、不适及相应的压痛点，而X片及实验室阴性结果既可确诊。【鉴别诊断】颈椎病除疼痛外，X片有颈椎退变征象。肩周炎以老年人居多，疼痛位于肩部且有肩关节活动受限等。【治疗】本病对痛点局部神经阻滞反应良好。星状神经节阻滞、颈丛等较常用。一般不用硬腔阻滞。参考颈椎病，前斜角肌综合症的治疗。第42页/共105页第五节 肩关节周围炎由于老年退行性变及外伤、劳损等因素，引起肩关节周围软组织的无菌性炎症，产生了以肩关节的疼痛与功能障碍为主要症状的一组临床表现，称肩关节周围炎，简称肩周炎（scapulohumeralperiarthritis）。【病因】该病的发生主要与肩部的慢性劳损、急性外伤、受凉、感染及活动减少有关。第43页/共105页【解剖生理特点】肩关节是全身活动范围最大的关节。肩关节由肱骨头及肩关节的关节盂构成。关节头呈球状面，比关节盂大3倍以上，关节盂浅而小，其周缘有关节盂缘加深盂底。是典型的球窝关节。关节接触面积小，关节囊松弛薄弱，所以，肩关节稳定性最小。肩周任何软组织的炎症均可波及关节囊，早期变化是纤维性关节囊收缩变小，晚期除囊严重收缩外，其他软组织也呈普遍的胶原纤维退行性变，引起肩周疼痛，功能障碍。慢性劳损导致肩关节周围结缔组织、肌筋膜产生退行性变。第44页/共105页【临床表现】(一)症状特点是发病缓慢，渐出现肩关节疼痛及肩关节活动受限，常单侧，左多于右，疼痛为钝痛，夜间加重，并伴有肌肉挛缩及肌萎缩。(二)体征1. 患臂外展、外旋及手臂上举明显受限并使疼痛加剧。2. 肩关节周围压痛点较多。第45页/共105页(三)特殊试验肌肉抗阻力实验：使欲检查的肌肉主动做功，并被动施加阻力，引起该肌起、止点的疼痛为阳性。(四)X线多数为正常影像。【诊断】

有典型的肩周疼痛及肩关节活动明显受限，肱二头肌腱在增加张力位时疼痛加剧，X线平片排除其他疾病，年龄一般在50岁以上即可作出诊断。与颈椎病的鉴别：第46页/共105页【治疗】一般治疗肩关节功能锻炼，口服镇静、消炎、止痛类药物，外敷止痛膏等。针刺疗法，按摩及推拿疗法，局部阻滞疗法（压痛明显者），神经阻滞疗法（压痛不明显者），小针刀疗法，物理疗法，其他疗法，可根据病人具体情况选用。第47页/共105页【神经阻滞治疗方法】

A方；0.5%利多卡因10ml+维生素B12500ug，急性期可加激素类（地塞米松5㎎等），也可在局麻药中加入山莨菪碱或当归注射液，行肩胛上神经阻滞，隔日1次，5次为一疗程。B方：A方合剂，腋神经阻滞，隔日1次，5次为一疗程。C方：：A方合剂，肩关节周围痛点阻滞，每点1-2ml，隔日1次，5次为一疗程。D方：0.5%利多卡因或0.25%布比卡因10ml行星状神经节阻滞，隔日1次，7次为一疗程。E方：A方合剂，关节囊内注药，隔2日1次，5次为一疗程。第48页/共105页【治疗效果判定标准】⒈治愈：疼痛消失，肩关节外展90°，外旋30°，背屈患肢手背可达对侧肩胛下角。⒉好转：疼痛减轻，肩关节外展90°，外旋20°，背屈患肢手背可达脊柱中线，活动时稍感疼痛。⒊无效：症状和体征无改善者。第49页/共105页第六节 肱骨外上髁炎肱骨外上髁炎（externalhumeralepicondylitis）又称网球肘，是因急、慢性劳损造成肱骨外上髁处附着的前臂腕伸肌总腱的慢性劳损性肌筋膜炎，并引起疼痛，多见于30-50岁男性。【病因】有两种学说，一是损伤学说，另一是微血管神经卡压学说。第50页/共105页【临床表现】【诊断】肘关节外侧疼痛，反复发作，局部压痛明显，抗阻力伸腕时疼痛加剧，X线无明显阳性体征即可诊断。肱骨内上髁炎又称高尔夫球肘，为前臂腕曲肌腱附着点的劳损，治疗同网球肘；尺骨鹰嘴处疼痛又称矿工肘、学生肘。【治疗】本病采用痛点神经末梢阻滞可收到明显的效果，病程短者经1-2次治疗即可治愈。其他参考肩周炎治疗。第51页/共105页第七节 滑囊炎凡各种急、慢性损伤或化学性及类风湿性关节炎等因素引起滑囊的无菌性炎症叫滑囊炎（bursalsynovitis）,也曾粘液囊肿。【病因】较常见的病因是慢性损伤。【诊断】较瘦的病人与骨突起部位或关节周围渐起一囊性包快，伴疼痛和压痛，触诊有波动感，穿刺抽出液体为清亮（慢性）或血性粘液（急性）便可诊断，第52页/共105页【治疗】1. 理疗及使用消炎镇痛药物。2. 穿刺抽液后，注入局麻药及激素类药物，并加压包扎。3. 小针刀治疗。4. 手术切除。5. 病因治疗，校正畸形。第53页/共105页第八节 腱鞘炎腱鞘炎（tenosynovitis）常发生于腕部和手指，好发育家庭妇女、工人和某些器乐演奏家等过多使用手指和腕部的工种。【病因】肌腱在腱鞘内长时间的过度摩擦，引起局部水肿、增生、肌腱变粗、管壁增厚、粘连等慢性损伤性炎性改变，产生局部疼痛及功能障碍。第54页/共105页【诊断】

手掌指关节处或桡骨茎突处逐渐发生疼痛、肿胀、弹响（如为屈指肌腱炎，弹响如扳机样，故称扳机指）、活动受限及压痛即可确诊。【治疗】1. 局部制动、理疗、中药熏洗等。2. 局部阻滞疗法注药时桡骨茎突处常呈梭形肿胀，或指尖处发白是成功的标志。3. 上述治疗无效，有功能障碍者，可行腱鞘切开术或小针刀疗法。第55页/共105页第九节 腱鞘囊肿腱鞘囊肿（thecalcyst）是指关节附近的腱鞘内的滑液增多后发生囊性疝出而形成的囊肿。【诊断】

手指或脚背缓慢出现一圆形包快，压之有囊性感，穿刺可抽出胶冻样囊液即可确诊。1. 局部注射穿刺抽出囊液，注入激素药，并加压包扎。每周一次，2-3次可治愈。2. 手术疗法可行囊肿切除术。上述方法均有复发者。第56页/共105页第九章 胸、腹及背部痛第一节 肋间神经痛肋间神经痛（intercostalneuralgia）是沿胸廓某一肋间神经走行的发作性刺痛或烧灼性痛。继发性肋间神经痛多见。【病因】炎症、创伤、肿瘤及代谢性疾病。【临床表现】沿肋间神经走行的表浅性、持续性刀割样疼痛，时轻时重，单侧单支，有压痛等特点即可诊断。但应与心绞痛、胸膜炎、带状疱疹的疼痛相鉴别。第57页/共105页【治疗】1. 病因治疗2. 肋间神经阻滞疗法可止痛、消炎，并可与其他疾病相鉴别。3. 理疗4. 口服非甾体抗炎镇痛药（NSAIDs）。第58页/共105页第二节肋骨软骨炎肋骨软骨炎（costalchondritis）是由于肋软骨的病变引起以局部疼痛为主的一种常见病，好发育青壮年。本病即使不予治疗，3-6个月可自愈。【病因】病因至今仍未完全清楚。【临床表现】【诊断】典型的肋软骨炎，根据第2-4肋骨软骨交界处梭状肿大，压痛，临床不难诊断。对不典型病例，应首先排出肋骨结核、肋骨肿瘤。【治疗】局部阻滞疗法、理疗、口服止痛药、外敷膏药等酌情应用。第59页/共105页第三节 心绞痛心绞痛(anginapectoris)是由于心脏冠状动脉供血不足，心肌暂时性、急性缺血、缺氧所引起的综合症。其特点为阵发性的前胸压榨性疼痛，通常见于冠心病（CAD）人。【心绞痛的分类】1. 劳累性心绞痛（anginapectorisofeffort）包括三种类型：2. 自发性心绞痛（anginapectorisatnest）指心绞痛发作与活动和心肌需氧量无关。症状持续时间长，不易为硝酸甘油所缓解。包括四种类型：3. 混合性心绞痛（mixedtypeanginapectoris）前两种兼而有之。第60页/共105页【诊断】1. 典型的发作诱因和特点：过劳、激动等。2. 临床表现：心绞痛为突然胸骨上、中段后有发闷、压榨感及窒息性疼痛，可放射至左肩背等处。3. 发作时ECG改变：可呈缺血型ST-T改变，或运动负荷试验阳性。二维超声心动图（2DE）可直接检查冠脉，是检查心肌缺血最敏感的工具。4. 除外其他原因所致的胸痛。【鉴别诊断】应与心脏神经官能症、肋间神经痛、瓣膜病等相鉴别。第61页/共105页

【治疗】

(一) 发作时治疗1. 休息、平卧。2. 药物治疗硝酸甘油等。3. 吸氧。4. 镇静。第62页/共105页(二) 缓解期治疗1. 硝酸酯制剂。2. Β受体阻滞剂3. 钙通道阻滞剂(三) 神经阻滞治疗星状神经节阻滞胸段硬外阻滞（TEA）：胸部交感神经节阻滞。第63页/共105页第四节 腹痛（急性腹部内脏痛）首先明确腹痛的原发疾病，避免因止痛而贻误治疗。很多急性腹痛需手术治疗，原发病治疗后腹痛便可缓解。当诊断明确和给与内外科治疗后仍有剧烈疼痛时，方可进行疼痛治疗。第64页/共105页一常见的急性腹痛(一)急性胃炎(二)急性胃扩张(三)胃十二指肠穿孔(四)胆石症和胆道感染

(五)急性胰腺炎由于胰管梗阻，胰管内压力增高或缺血造成胰液逆流，胰酶消化胰腺组织所致。可导致休克，常危及生命。(六)肾或输尿管结石典型发作是绞痛、刀割样痛。镜下或肉眼血尿。第65页/共105页二急性腹痛的疼痛治疗原则(一)治疗原发疾病

(二)止痛治疗应注意不影响对病情变化的观察。⒈药物治疗解痉药、麻醉性镇痛药单独或合并使用。⒉神经阻滞疗法肾绞痛和急性胰腺炎疼痛可酌情采用椎旁神经阻滞或连硬阻滞。第66页/共105页第五节 腰背部肌筋膜综合症腰背部肌筋膜综合症（myofascialsyndromeoftheback）是以背部肌肉筋膜的疼痛为主要表现的一种慢性全身性疼痛疾病。【病因】损伤、肌痉挛、风湿寒、精神因素等。第67页/共105页【临床表现】1. 症状疼痛为主。2. 体征⑴常有姿势不正确的表现。⑵患部皮肤或皮下可扪及痛性结节或有条索感。⑶所有患者都有压痛点。⑷背伸抗阻试验阳性。第68页/共105页【治疗】1. 一般治疗休息、按摩、理疗、外敷等。2. 内服抗炎镇痛及抗风湿药物。3. 局部阻滞疗法4. 小针刀疗法5. 硬结切除术等。第69页/共105页第一节 概述

腰及下肢痛俗称腰腿痛，是疼痛诊疗中的常见病、多发病。腰腿痛是一组临床症候群，是多种疾病的共同症状，病因复杂，不同疾病治疗的原则各异。腰腿痛分类第十章 腰及下肢痛

第70页/共105页腰痛的分类:1.脊柱源性腰痛2.神经元性腰痛3.牵涉性腰痛4.精神和环境因素引起的腰痛5.特发性腰背痛下肢痛的分类:⒈外伤⒉炎症感染⒊先天性⒋代谢性退行性变⒌肿瘤⒍神经性⒎牵涉痛第71页/共105页第二节 腰椎间盘突出症腰椎间盘突出是引起腰腿痛最常见的原因病因:(一)椎间盘退行性变

(二)损伤L4-5和L5-S1是活动最多，承受应力最大之处，故此处病变最多

(三)腰腿痛的发生机制第72页/共105页临床症状:(一)症状1.腰痛和放射性下肢痛是本病突出的症状，发生率高达96.5%2. 跛行3. 腰肌痉挛、脊柱畸形和活动受限4.棘突间旁侧压痛与反射痛5.神经功能损害(二)体征1. 直腿抬高及加强试验阳性2. 曲颈试验阳性3. 仰卧挺腹试验阳性4. 下肢感觉、肌力和反射减退第73页/共105页诊断:根据病史、症状和体征即可初步诊断，确诊应靠影像学检查：如X平片、椎管造影、CT及MRI等本病应与腰扭伤、腰肌劳损、腰椎管狭窄症、腰椎结核、类风湿脊柱炎等鉴别第74页/共105页治疗:⒈非手术疗法⑴卧硬板床⑵双下肢或骨盆牵引⑶解痉、镇痛药⑷神经阻滞疗法⑸针灸、理疗、按摩、功能锻炼⑹输液第75页/共105页附：神经阻滞疗法A方：0.25%布比卡因5ml硬腔阻滞，观察5分钟无异常，即一次性注入氢化泼尼松75mg+VitB1200mg+vitB12500ug+ATP100mg，用生理盐水稀释至20ml合剂，每周1次，4次为一个疗程。B方：氢化泼尼松125mg+VitB1100mg+vitB12500ug+2%利多卡因3ml，用生理盐水稀释至20ml合剂，每周1次，3次为一个疗程。第76页/共105页⒉溶核治疗⒊椎间盘内电热凝疗法：90年代由加州saal医生发明，将金属热电极插入撕裂的椎间盘内，目标温度80-90°。机理可能是加热使胶原纤维结构改变，导致收缩。⒋经皮腰间盘切除术或吸出术⒌经皮激光椎间盘髓核切除或减压术⒍传统手术摘出突出的髓核，切除相应的椎板以减压第77页/共105页【治疗效果判定标准】治愈：症状完全消除，功能恢复正常，1年以上无复发。好转：症状基本消除，功能基本恢复，病情稳定。无效：治疗前后无变化。第78页/共105页第三节 急性腰扭伤

急性腰扭伤（acutelumbarsprain）是指在外力作用下或腰部用力不协调，腰部软组织发生肌撕裂、筋膜破裂、肌疝、出血、部分关节轻度扭伤（称关节紊乱症）或关节滑膜嵌顿等的急性损伤。俗称"闪腰"。如腰扭伤未得到及时有效的治疗，可导致腰部软组织慢性劳损，称为腰肌劳损（lumbarmusclestrain）第79页/共105页【病因】:损伤的局部产生无菌性炎症改变，如充血、水肿、纤维组织增生和粘连等【临床表现】:㈠症状腰部扭伤史。伤后立即剧痛，活动加剧。㈡体征体位：强迫体位。压痛。肌紧张。第80页/共105页【诊断】:1. 有腰部外伤史，出现腰部疼痛和肌肉紧张，有明显的压痛点2. 用局麻药做疼痛治疗的效应测试，疗效明显3. X线检查无骨折等第81页/共105页【治疗】:1. 卧床休息2. 消炎止痛药3. 痛点阻滞疗法4. 辅助治疗理疗、针灸、按摩、中药等第82页/共105页第四节 坐骨神经痛

坐骨神经痛（sciatica）是由多种原因使坐骨神经受损，沿坐骨神经径路及其分布区引起疼痛的一种综合症。此病较常见，约占周围神经炎发病率的40%第83页/共105页病因:坐骨神经由L4-S3脊神经组成。其长度约为身长的2/3，易受损1. 根性坐骨神经痛（腰骶神经根病）病变在椎管内脊神经根处2. 干性坐骨神经痛常为沿坐骨神经走行的周围组织损伤或炎症第84页/共105页临床表现:(一)症状根性坐骨神经痛典型的疼痛是从腰部向一侧臀部、大腿后面、小腿后外侧和足背外侧放射。呈电击样或烧灼样，改变体位及增加腹压等皆可使疼痛明显加重干性坐骨神经痛主要是臀部以下沿坐骨神经走行疼痛，腰部疼痛不明显。咳嗽等增加腹压时疼痛不加重第85页/共105页

(二)体征

⒈根性坐骨神经痛坐骨神经牵拉实验：直腿抬高试验：髋关节正常屈曲可达90°。强阳性：直腿抬高30-40°以内疼痛；阳性：60°以内；弱阳性：大于60°。以上为第一步骤阳性。当实验出现阳性时，屈髋角度不变，膝关节略微屈曲，使坐骨神经松弛，若疼痛消失则为第二步骤阳性，更证明坐骨神经受损。直腿抬高附加足背屈试验，交叉直腿抬高试验，弓玄试验，曲颈试验，内旋髋试验等。⒉干性坐骨神经痛第86页/共105页诊断:1. 有下腰部及沿股后、小腿后外及足背外侧的反射痛、神经牵拉征的改变等2. 具有加剧疼痛因素及减痛姿势3. 坐骨神经痛的特定压痛点及其放射痛。跟、膝腱反射改变等符合以上条件即可诊断内拉通线（Nelatonline）测量可协助除外股骨颈骨折和髋关节脱位第87页/共105页治疗:治疗原则是：首先查清病因，行病因治疗。在同时行对症治疗，如卧硬板床、骨盆牵引、镇痛与镇静药、激素、维生素、理疗、按摩、针灸、中药等依据病情与条件，可选用各种神经阻滞疗法及痛点注射第88页/共105页第五节 骨质疏松症

骨质疏松症（osteoporosis）是随着年龄增长，出现全身性骨量减少，以腰痛及神经症状为主要症状的病症病因:病因不明。本症分原发性及继发性，本节讨论原发性第89页/共105页临床表现:1. 症状以腰痛为主要症状2. 体征驼背、弯腰、躯干缩短、脊柱活动受限。无明显压痛点，可触及竖脊肌紧张第90页/共105页诊断:根据上述症状及体征，结合影像学检查全身骨密质疏松、变薄、变细等即可做出诊断治疗补钙补钙同时应给维生素D，以促进钙的吸收降钙素性激素雌激素可防止老年妇女脱钙消炎止痛药卧休与适度锻炼结合第91页/共105页第六节 第三腰椎横突综合症

该症多属先天性腰背痛，因第三腰椎横突过长，周围软组织受损，引起腰腿痛等症状病因:长期习惯性姿势不良是导致腰部肌肉、筋膜、韧带的软组织过劳，是引起第三腰椎综合症的主要原因第92页/共105页临床表现:1. 症状主要表现为慢性腰痛或腰臀部疼痛2