盆腔脏器脱垂

盆腔脏器脱垂第1页/共88页2概述第2页/共88页女性盆底组织解剖及功能

盆底支持结构

3盆底韧带（PelvicLigaments）肛提肌及周围组织（Levatoranimuscleandconnectivetissue）第3页/共88页4第4页/共88页5第5页/共88页6盆底肌群（PelvicFloorMuscles）肛提肌是一对宽厚的肌肉，两侧肌肉相互对称，向下向内聚集成漏斗状，对盆腔脏器有很强的支持作用肛提肌腱弓（tendinousarch）耻尾肌髂尾肌坐尾肌第6页/共88页7第7页/共88页8腔室理论在垂直方向将盆底分为前、中、后三腔室前腔室：阴道前壁、膀胱、尿道中腔室：阴道顶部、子宫后腔室：阴道后壁、直肠由此可将脱垂量化到各个腔室第8页/共88页9盆底三水平理论水平一：上层支持结构（主韧带－宫骶韧带复合体）水平二：旁侧支持结构（肛提肌群及膀胱、直肠阴道筋膜）水平三：远端支持结构（会阴体及括约肌）第9页/共88页10第10页/共88页盆底功能障碍性疾病（pelvicfloordysfunction,PFD）

11又称盆底缺陷（pelvicfloordefects）或盆底支持组织松弛（relaxationofpelvicsupports）主要内容子宫脱垂压力性尿失禁阴道前壁膨出阴道后壁膨出阴道穹隆膨出第11页/共88页12第12页/共88页13第13页/共88页14第14页/共88页15第二十七章盆底功能障碍性及生殖器官损伤疾病第一节阴道前壁膨出第15页/共88页16阴道前壁膨出(bulgeofpariesanteriorvaginase)病因

阴道前壁主要由耻骨宫颈韧带、膀胱宫颈筋膜和泌尿生殖膈的深筋膜支持第16页/共88页

分类膀胱膨出（cystocele）分娩、产后过早参加体力劳动未能很好恢复，使膀胱底部失去支持力，这些因素导致与膀胱紧连的阴道前壁向下膨出，在阴道口或外口处可见，称膀胱膨出尿道膨出（urethrocele）支持尿道的膀胱宫颈筋膜受损严重，尿道紧连的阴道前壁以尿道外口向下3-4㎝膨出，称尿道膨出17第17页/共88页18症状轻者无症状重者自述阴道内肿物脱出，伴腰酸、下坠感阴道肿物在休息时小，站立过久或活动过度时增大难于排空小便，有残余尿存在，易发生膀胱炎可有尿频、尿急、尿痛严重膀胱膨出多伴有尿道膨出，此时常伴有压力性尿失禁症状膀胱膨出加重可导致排尿困难体征

阴道前壁呈球状膨出、溃疡形成第18页/共88页19分度*传统分度法Ⅰ度：阴道前壁球状物突出，达处女膜缘，但仍在阴道Ⅱ度：部分阴道前壁突出于阴道口外Ⅲ度：阴道前壁全部突出于阴道口外阴道半程系统分级法（halfwaysystem）Ⅰ度：阴道前壁突出部位下降到了距处女膜的半程处Ⅱ度：阴道前壁突出部位到达处女膜Ⅲ度：阴道前壁突出部位达处女膜以外注意：膨出分度检查应在最大屏气状态下进行第19页/共88页20诊断病史查体注意：膀胱膨出尿道膨出两者合并存在压力性尿失禁第20页/共88页21治疗轻、中度无症状患者不需治疗重度有症状的患者可子宫托等非手术治疗重度有症状的患者应行阴道前壁修补术，加用网片（合成网片或生物补片）能够加强修补、减少复发的作用合并压力性尿失禁者同时行膀胱颈悬吊或阴道无张力尿道中段悬吊带术第21页/共88页22第二十七章盆底功能障碍性及生殖器官损伤疾病第二节阴道后壁膨出第22页/共88页23阴道后壁膨出（Douglascele

）病因阴道分娩时损伤是其主要原因，分娩后若受损的耻尾肌、直肠、阴道筋膜或泌尿生殖膈等盆地支持组织未能恢复，直肠向后壁中段逐渐膨出在阴道口能见到阴道后壁黏膜，称直肠膨出阴道分娩、高龄、便秘常伴有直肠膨出（rectocele）第23页/共88页24临床表现症状

轻度多无不适重度有外阴摩擦异物感部分患者有下坠感、腰酸痛膨出严重时出现排便困难，需下压阴道后壁方能排便体征

可见阴道后壁黏膜呈球状物膨出，阴道松驰，多伴陈旧性会阴裂伤肛门检查手指向前方可触及向阴道凸出的直肠第24页/共88页25分度传统分度法Ⅰ度：阴道后壁达处女膜缘，但仍在阴道内Ⅱ度：阴道后壁部分脱出阴道口Ⅲ度：阴道后壁全部脱出阴道口外盆底器官膨出的阴道半程系统分级法

Baden-Walker’shalfwaysystemⅠ度：阴道后壁的突出部下降到了距处女膜的半程处Ⅱ度：阴道后壁突出部位到达处女膜Ⅲ度：阴道后壁突出部位达处女膜以外直肠膨出的检查第25页/共88页26诊断病史查体：妇科检查发现膨出的阴道后壁不难诊断

和分度，肛门指诊时注意肛门括约肌功能注意：了解肛提肌的肌力和生殖裂隙宽度第26页/共88页27治疗轻、中度无症状患者不需治疗重度有症状的患者可子宫托等非手术治疗有症状的阴道后壁膨出伴会阴陈旧性裂伤者应行阴道后壁修补及会阴修补术，应将肛提肌裂隙及直肠筋膜缝合于直肠前，以缩紧肛提肌裂隙，加用合成网片/生物补片可局部增强第27页/共88页28阴道穹隆膨出（vaultprolapse）病因：子宫切除后阴道支持轴的第一水平仍薄弱第三十四章妊娠滋养细胞疾病第28页/共88页29临床表现症状

轻度患者有下坠、腰酸痛不适重度患者有外阴异物感，行走不便摩擦可有破溃和糜烂

体征

可见阴道口壁黏膜呈球状物膨出，阴道松驰如合并有肠膨出，指诊可触及疝囊内的小肠第29页/共88页30分度Ⅰ度：穹隆下降达坐骨棘水平Ⅱ度：穹隆下降超过坐骨棘水平但未达到阴道外口Ⅲ度：穹隆下降已到阴道外口Ⅳ度：穹隆下降超过阴道外口以屏气下膨出最大程度来判定第30页/共88页31诊断病史主观症状排便习惯查体膀胱功能直肠功能第31页/共88页非手术治疗手术治疗同子宫脱垂32治疗第32页/共88页33第二十七章盆底功能障碍性及生殖器官损伤疾病第三节子宫脱垂第33页/共88页34病因妊娠、分娩产后过早参加体力劳动腹腔内压力增加：慢性咳嗽、腹水、频繁举重、便秘、肥胖年龄增长，绝经医源性：包括没有充分纠正手术所造成的

盆腔支持结构缺损第34页/共88页35临床表现（1）症状

外阴肿物脱出轻症患者一般无不适重症子宫脱垂对子宫韧带有牵拉并可导致盆腔充血，出现不同程度的腰骶部酸痛或下坠感，站立过久、劳累后症状明显，卧床休息则症状减轻压力性尿失禁、排尿困难、尿路感染，随着膨出加重其尿失禁症状可缓解或消失，取而代之的是排便排尿困难、便秘，残余尿增加溃疡、出血第35页/共88页36临床表现（2）体征

常伴阴道前后壁膨出阴道黏膜增厚角化宫颈肥大并延长随脱垂子宫的下移，膀胱、输尿管下移与尿道开口形成正三角区第36页/共88页现在多采用盆腔器官脱垂定量分度法（POP-Q）此系统分别利用阴道前壁、顶端、后壁上的各2个解剖指示点与处女膜的关系来界定盆腔器官的脱垂程度。与处女膜平行以0表示位于处女膜以上用负数表示，处女膜以下则用正数表示，阴道前壁上的2个点分别以Aa和Ba点，阴道顶端的2个点分别为C和D点，阴道后壁的Ap和Bp与阴道前壁的2个点是对应的，另外还包括阴裂（gh）的长度，会阴体（pb）的长度，阴道总长度TVL。37第37页/共88页指示点内容描述范围Aa阴道前壁中线距处女膜3㎝处，-3——+3之间

相当于膀胱沟处Ba阴道顶端或前穹窿到Aa点之间在无阴道脱垂时，此点位于-3㎝，

的阴道前壁上段中的最远点在子宫切除术后阴道外翻时，此点

将为+TVLC宫颈或子宫切除后阴道顶端所处-TVL---+TVL之间

的最远端38第38页/共88页39指示点内容描述范围D有宫颈时的后穹窿的位置，-TVL--+TVL之间或空缺

他提示了子宫骶骨韧带附着到（子宫切除后）

近端宫颈后壁的水平Ap阴道后壁中线距处女膜3㎝处，-3--+3之间Ap与Aa点相对Bp阴道顶端或后穹窿到Ap点之间在无阴道脱垂时，此点位于-3㎝

阴道后壁上段中的最远点，Bp与在子宫切除术后阴道完全外翻Ap点相对应

第39页/共88页阴裂的长度(gh)为尿道外口中线到处女膜缘的中线距离会阴体长度(pb)为阴裂的后端边缘到肛门中点距离阴道总长度(TVL)为总阴道长度40第40页/共88页41盆腔器官脱垂定量分期法

（pelvicorganprolapsequantitation,POP-Q）第41页/共88页注：POP-Q分度应在向下用力屏气时，以脱垂完全呈现出来时的最远端部位计算，应针对每个个体先用3×3表格量化描述，在进行分期，为了补偿阴道的伸展性及内在测量上的误差，在0和IV°中的TVL值允许有2㎝的误差42第42页/共88页43子宫脱垂POP-Q分度

第43页/共88页44评价盆腔器官功能解剖学分期用力屏气时进行分度功能评价

还应分别询问病人泌尿系症状、肠道症状、性生活情况等症状，才能更精确地评价盆腔器官功能POP-Q九格表第44页/共88页45诊断病史体格检查向下用力屏气时进行分度直肠检查：区别直肠膨出和肠疝注意有无溃疡、感染有无压力性尿失禁症状注意宫颈长短，并做宫颈细胞学检查阴道前、后壁膨出的程度第45页/共88页46鉴别诊断阴道壁肿物宫颈延长

宫体在盆腔内，屏气不下移子宫黏膜下肌瘤第46页/共88页47治疗原则：安全、简单、有效分类：非手术治疗手术治疗第47页/共88页48非手术治疗盆底肌肉锻炼（Kegel运动）适用于轻度或POP-Q分期Ⅰ度和Ⅱ度的子宫脱垂者缩肛门运动，用力收缩盆底肌肉3秒钟以上后放松，每次10～15min，每日2～3次，辅助生物反馈效果更好子宫托适用于：患者全身状况不适宜做手术；妊娠期和产后膨出面溃疡手术前促进溃疡面的愈合副反应：瘘、嵌顿、出血、感染中药和针灸第48页/共88页49手术治疗：个体化（1）曼氏手术（manchester手术）：适用于年龄较轻、宫颈延长的子宫脱垂患者。诊断性刮宫宫颈部分切除术阴道前后壁修补主韧带缩短第49页/共88页50手术治疗：个体化（2）经阴道子宫全切除及阴道前后壁修补术：适用于年龄较大、无需考虑生育功能的患者，重度脱垂复发率高。

目前观点：

增加阴道顶端支持重建

骶棘韧带固定术坐骨棘筋膜固定缝合术髂尾肌筋膜固定缝合术高位骶韧带悬吊缝合术第50页/共88页51手术治疗：个体化（3）阴道封闭术：术后失去性交功能，故仅适用于年老体弱不能耐受较大手术者。夫妇双方签字。阴道半封闭术（又称LeFort手术）阴道全封闭术第51页/共88页52手术治疗：个体化（4）盆底重建手术（经阴道、腹腔镜和开腹）通过吊带、网片和缝线将阴道穹窿或宫骶韧带悬吊固定于骶骨前或骶棘韧带等可承力的

部位

骶骨前固定术、骶棘韧带悬吊和

高位悬吊为国际上公认的非宫颈

延长的重度子宫脱垂的有效术式加用网片的盆底重建手术能提高解剖治愈率，但并发症的问题尚有待进一步循证证据第52页/共88页53第二十七章盆底功能障碍性及生殖器官损伤疾病第四节压力性尿失禁第53页/共88页80%的压力性尿失禁患者伴有阴道前壁膨出。压力性尿失禁程度有主观性和客观分度，客观分度主要是基于尿垫试验。压力试验、指压试验和尿动力学检查是主要的辅助检查盆底肌肉锻炼等非手术治疗适用于轻、中度患者和手术前后的辅助治疗，手术适用于重度患者。54第54页/共88页55压力性尿失禁

（stressurinaryincontinence,SUI）定义：腹压的突然增加导致尿液不自主流出，但不是由逼尿肌收缩压或膀胱壁对尿液的张力压所引起，其特点是正常状态下无遗尿，而腹压突然增高时尿液自动流出，也称真性压力性尿失禁、张力性尿失禁、应力性尿失禁。

2006年中国流行病学调查中国成年女性现患率为18.9%第55页/共88页56病因解剖型压力性尿失禁占90%以上盆底组织松弛：妊娠、阴道分娩损伤、绝经尿道内括约肌障碍型<10%先天发育异常第56页/共88页57临床表现腹压增加下不自主溢尿不伴尿急、尿频和急迫尿失禁排尿后膀胱区胀满感80%伴有膀胱膨出第57页/共88页58分度主观分度Ⅰ级：尿失禁只发生在剧烈压力下诸如咳嗽、打喷嚏或慢跑Ⅱ级：尿失禁发生在中度压力下诸如快速运动、上下楼梯。Ⅲ级：尿失禁发生在轻度压力下站立时即发生，仰卧位时可控制尿液。客观分度尿垫试验第58页/共88页概念：尿垫试验指一定时间内，被试者在主观抑制排尿的前提下，通过进行某些特定的运动后出现的尿液漏出而造成的尿垫重量增加的现象。临床上主要用诊断压力性尿失禁。目前常用1小时尿垫试验。59第59页/共88页试验方法：1小时尿垫试验(国际尿控学会推荐方案)1.试验持续1小时，试验一旦开始病人不能排尿。2.试验前:预先在会阴放置经称重的干燥尿垫。3.试验初期15分钟:病人喝500毫升白开水，卧床休息。4.以后的30分钟，病人行走，上下台阶。5.以后15分钟，病人应坐立10次，用力咳10次，跑步1分钟，拾起地面5个小物体再用自来水洗手1分钟。6.在试验60分钟结束时，将放置的尿垫称重，要求病人排尿并测尿量。60第60页/共88页结果判断标准：基本干燥：<1g

轻度漏尿：2~10g

中度漏尿：10~50g

重度漏尿：>50g61第61页/共88页62诊断：无单一的压力性尿失禁诊断试验病史查体辅助检查：排除急迫性尿失禁、充盈性尿失禁及感染等情况压力试验（stresstest）指压试验（Bonneytest）棉签试验（Q-tiptest）尿动力学检查（urodynamics）尿道膀胱镜检查（cystoscopy）超声检查第62页/共88页压力试验：患者膀胱充盈时，取膀胱截石位检查，嘱患者咳嗽的同时，观察尿道口。如果每次咳嗽时均伴随着尿液的不自主溢出，则可提示SUI。延迟溢尿，或有大量的尿液溢出提示非抑制性的膀胱收缩，如果截石位状态下没有尿液溢出，应让患者站立位时重复压力试验。63第63页/共88页指压试验：检查者把中食指放入阴道前壁的尿道两侧，指尖位于膀胱与尿道交接处，向前上抬高膀胱颈，再次诱发压力试验，如压力性尿失禁现象消失，则为阳性。64第64页/共88页棉签试验：病人仰卧位，将涂有利多卡因凝胶的棉签置入尿道，使棉签头处于尿道膀胱交界处，分别测量病人在静息时及紧闭声门的屏气动作时棉签棒与地面之间形成的角度。在静息及做动作时该角度差小于15°为良好结果，说明有良好的解剖学支持，如角度差大于30°，说明解剖学支持薄弱，15-30°时，结果不能确定。65第65页/共88页尿动力学检查：包括膀胱内压测定和尿流率测定，膀胱内压测定主要观察逼尿肌的反射以及患者控制或抑制这种反射的能力，膀胱内压的测定可以区别患者是因为非抑制性逼尿肌手术还是SUI而引起的尿失禁，尿流率测定可以了解膀胱排尿速度和排空能力。尿道膀胱镜检查超声检查可辅助诊断。急迫性尿失禁在症状和体征上最易与压力性尿失禁混淆，可通过尿动力血检查来鉴别明确诊断66第66页/共88页67治疗（1）非手术治疗：轻、中度压力性尿失禁盆底肌肉锻炼盆底电刺激膀胱训练尿道周围填充物注射-肾上腺素能激动剂（Alpha-adrenergicagonist）雌激素替代30-60%经非手术治疗能改善症状并治疗轻度尿失禁。第67页/共88页68治疗（2）手术治疗：方法很多，有100余种。耻骨后膀胱尿道悬吊术阴道无张力尿道中段悬吊带术（一线治疗方法）压力性尿失禁的患者手术治疗一般在完成生育后进行。第68页/共88页耻骨后膀胱尿道悬吊术手术操作在腹膜外进行，缝合膀胱颈和近端尿道两侧的筋膜至耻骨联合或Cooper韧带而提高膀胱尿道连接处的角度。Burch手术应用稍多，手术适用于解剖型压力性尿失禁，手术后1尿治愈率为85-90%，随着时间推移会稍有下降。69第69页/共88页阴道无张力尿道中段悬吊带术：除解剖型压力性尿失禁外，尿道内括约肌障碍型尿失禁合并有急迫性尿失禁的混合型尿失禁也为该手术适应症，悬吊带术可用自身筋膜或合成材料，合成材料的悬吊带术现已成为一线治疗压力性尿失禁的方法，术后1年治愈率在90%左右，最长术后11年随诊的治愈率在70%。

以Kelly手术为代表的阴道前壁修补方法简单，通过对尿道近膀胱颈部折叠增加尿道阻力，一直为压力性尿失禁的主要术式，但解剖学和临床效果均较差，术后1年治愈率为30%，随诊时间推移下降，目前已不在作为治疗压力性尿失禁的有效术式。70第70页/共88页Tension-FreeVaginalTape(TVT)

TransobturatorSling

第71页/共88页72第二十七章盆底功能障碍性及生殖器官损伤疾病第五节生殖道瘘第72页/共88页生殖道瘘73由于各种原因导致生殖器官与其毗邻器官之间形成异常通道称为生殖道瘘。

分类

尿瘘（urinaryfistula）

粪瘘（fecalfistula）

混合性瘘（combinedfistula）

第73页/共88页尿瘘及粪瘘74第74页/共88页尿瘘（urinaryfistula）分类膀胱阴道瘘尿道阴道瘘膀胱尿道阴道瘘膀胱宫颈瘘膀胱宫颈阴道瘘输尿管阴道瘘膀胱子宫瘘75第75页/共88页病因产伤坏死型尿瘘创伤型尿瘘盆腔手术损伤其他病因外伤、放射治疗后、膀胱结核、晚期生殖泌尿道肿瘤、子宫托安放不当、局部药物注射治疗等76第76页/共88页临床表现（1）漏尿：尿液不能控制的自阴道流出持续漏尿体位性漏尿压力性尿失禁膀胱充盈性漏尿等漏尿发生的时间坏死型尿瘘：产后及手术后3～7日开始漏尿手术直接损伤：术后即开始漏尿放射损伤：漏尿发生时间晚且常合并粪瘘77第77页/共88页临床表现（2）外阴部不适

痒、烧灼痛湿疹、丘疹样皮炎改变继发感染后疼痛明显尿路感染

尿频尿急尿痛下腹部不适78第78页/共88页诊断病史：手术史、漏尿发生时间和漏尿表现查体辅助检查漏出液与尿液、血液中的电解质和肌酐含量亚甲蓝试验靛胭脂试验膀胱镜、输尿管镜检查静脉肾盂造影肾图79第79页/共88页治疗（1）非手术治疗：仅限于分娩或手术后