术后镇痛专题知识讲座专家讲座

术后镇痛

--理念共识与方法争议北京协和医院黄宇光术后镇痛专题知识讲座第1页理念共识：

“疼痛-第五生命体征”疼痛管理新标准：疼痛评价、治疗在临床含有优先地位；疼痛作为第5生命体征，与体温、呼吸、脉搏、血压含有一样主要意义；病人含有足够权利要求重视其疼痛诊治。

美国医疗机构评审联合委员会JamesCampell,美国疼痛协会主席术后镇痛专题知识讲座第2页消除疼痛是基本人权！

Painreliefisabasichumanright！

疼痛是第五生命体征！Painisthefifthvitalsign!

“Byanyreasonablecode,freedomfrompainshouldbeabasichumanright,limitedonlybyourknowledgetoachieveit...”

LiebeskindJC&MelzackR1987术后镇痛专题知识讲座第3页镇痛用药阶梯（Analgesicladder）术后镇痛专题知识讲座第4页术后疼痛演变：恶性循环手术急性疼痛慢性疼痛行为改变神经学改变Neuronalchanges脊髓兴奋性增高Spinalcordhyperexcitability上扬术后镇痛专题知识讲座第5页术后镇痛方法与选择

Post-OpModalitiesPainpump(localanesthesiainfiltration)IndwellingepiduralcatheterPCAIV/IManalgesics(NSAIDs,opioids)OralanalgesicsTopical(cryotherapy,heat)PT/OT术后镇痛专题知识讲座第6页静脉PCA程序化机械泵Programmablemechanicalpump自行给药

Self-administered按压钮给予设定药品Pressbuttontogiveasetdoseofmorphineiv锁定时间防止药品过量Lock-outperiodtominimizeoverdose经导管连续输注给药ContinuousInfusionviaacatheter

硬膜外腔（Inepiduralspace）:局麻药-阻断运动/感觉/交感神经阿片类药品阻断脊髓阿片受体硬膜外镇痛术后镇痛专题知识讲座第7页病人自控镇痛（PCA）术后镇痛惯用方法PCA：我国临床应用十年（1994-）术后镇痛专题知识讲座第8页静脉PCA优点

（与传统肌肉注射/皮下注射相比）药品吸收愈加可靠

用药灵活/起效快维持更为稳定镇痛水平术后镇痛专题知识讲座第9页个体对镇痛药品敏感性2-5倍差异PCA是克服个体差异较为理想镇痛方法术后镇痛专题知识讲座第10页PCA治疗药理学依据术后镇痛专题知识讲座第11页PCA流行原因间断肌注阿片类药品不能有效缓解疼痛；安全、精细给药技术深受患者喜爱；患者满意度高；是性能价格比理想一个镇痛方法。术后镇痛专题知识讲座第12页与传统给药方法相比，病人自主给药方式更加好；在镇痛药用量方面，病人之间个体差异性很大；镇痛泵设计合理，使用时不会造成用药过量；多数病人用药安全、有效，满意度高。缩短住院时间,节约护理时间,副作用少PCA（病人自控镇痛）术后镇痛专题知识讲座第13页PCA临床意义PCA-不能改变病人预后，不过能够提供良好镇痛！PCA-doesnotalteroutcome,

butgoodqualityofpainrelief术后镇痛专题知识讲座第14页10thWorldCongressonPain,Aug.17-22,,SanDiego,USAPCA术后镇痛用药新动向增强吗啡镇痛作用；降低副作用；扑热息痛&NSAIDs氯胺酮1mg+吗啡1mgforPCAor氯胺酮at1-2ug/kg/min氯胺酮与吗啡适用；减轻痛觉过敏；hyperalgesia/allodynia扑热息痛1g/4-6h;双氯芬酸50mg/8h;酮洛酸10-30mg/8h布洛芬400mg/8h.术后镇痛专题知识讲座第15页静脉PCA仍是术后镇痛最惯用方法病例n=1793PCA=1478,80.5%CEI=261,14.3%Others=54,5.2%JosephinePYChen,AcutePainServiceDataPWH

1/–12/术后镇痛专题知识讲座第16页镇痛效果(VAS评分结果)PCAVAS8-10=3.2%CEI:VAS8-10=3.5%静脉PCA与硬膜外镇痛比较术后镇痛专题知识讲座第17页病人满意度评分:PCA=49.2%>8-10CEI=68.1%>8-10静脉PCA与硬膜外镇痛比较不过有报道：静脉PCA使病人更多参加，满意度更高！术后镇痛专题知识讲座第18页硬膜外镇痛--副作用就技术而言穿破硬脊膜硬膜外血肿硬膜外脓肿神经根损伤就LA而言低血压感觉麻木运动阻滞就opioid而言延迟性呼吸抑制尿潴留皮肤瘙痒术后镇痛专题知识讲座第19页硬膜外镇痛缺点硬膜外穿刺相关风险DuralpuncturewithpostspinalheadacheNerveroot/corddamageHaematomaInfection

低血压-交感神经阻断Dehydration,on-goingbloodlossOverdose硬膜外置管相关问题Dislodgement;infection;haematoma;coagulopathyMigrationtobloodvessel/subarachnoidspace镇痛失败需更多人力Moremonitoring:Inappropriateincreaselevelofblock,lowerlimbweakness

术后镇痛专题知识讲座第20页静脉PCA与硬膜外镇痛临床资料

提前终止治疗:CEI=11%原因:无效；血流动力学不稳定;

导管脱出;

出现感染征象等一些医院硬膜外给药量偏小：如2ml/h连续输注

效差！术后镇痛专题知识讲座第21页硬膜外镇痛麻烦：可能低血压

Epidural需排除手术并发症;低血容量;降压治疗;导管置入蛛网膜下腔其它问题：PCA极少发生预防导管脱出或打折相对制动注意是否出现运动阻滞/麻木感觉术后镇痛专题知识讲座第22页静脉PCA与硬膜外镇痛比较

术后恶心呕吐、早期行走和尽早出院：

硬膜外与IVPCA谁更加好？

尚难定论！术后镇痛专题知识讲座第23页注意事项:局部/全身感染连续/波动

T↑38°C导管部位发红静脉通路副作用

结束镇痛时注意事项

Epidural PCA导管尖端是否完整皮肤完整性有没有感染征象肝素/LMWH

在2hrs后再使用没有过多注意事项术后镇痛专题知识讲座第24页硬膜外镇痛好于PCA证据何在？38篇关于IVPCAvsepidural研究腹部、胸部、骨科和妇科手术病人观察指标以下：PainreliefOpioidsparingeffects:lessN&V,lesssedativeMobilizationRespiratoryfunctionCardiovascularcomplicationsHospitalStay

SteinbergRB,LiuSS,WuCL,MackeyDC,GrassJA,AhlenK,JeppssonL.Comparisonofropivacaine-fentanylpatient-controlledepiduralanalgesiawithmorphineintravenouspatient-controlledanalgesiaforperioperativeanalgesiaandrecoveryafteropencolonsurgery.JClinAnesth.Dec;14(8):571-7.2.

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BoisS,CoutureP,BoudreaultD,LacombeP,FugereF,GirardD,NadeauN.Epiduralanalgesiaandintravenouspatient-controlledanalgesiaresultinsimilarratesofpostoperativemyocardialischemiaafteraorticsurgery.AnesthAnalg.1997Dec;85(6):1233-9.9.

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BenzonHT,WongHY,BelavicAMJr,GoodmanI,MitchellD,LefheitT,LociceroJArandomizeddouble-blindcomparisonofepiduralfentanylinfusionversuspatient-controlledanalgesiawithmorphineforpostthoracotomypain.AnesthAnalg.1993Feb;76(2):316-22术后镇痛专题知识讲座第26页硬膜外镇痛更加好（BetterwithEpidural）deLeon-CasasolaOA,LemaMJ,KarabellaD,HarrisonP.Postoperativemyocardialischemia:epiduralversusintravenouspatient-controlledanalgesia.Apilotproject.RegAnesth.1995Mar-Apr;20(2):105-12.

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两种方法没有区分（Nodifference）BoisS,CoutureP,BoudreaultD,LacombeP,FugereF,GirardD,NadeauN.Epiduralanalgesiaandintravenouspatient-controlledanalgesiaresultinsimilarratesofpostoperativemyocardialischemiaafteraorticsurgery.AnesthAnalg.1997Dec;85(6):1233-9.心血管并发症:

硬膜外与IVPCA比较术后镇痛专题知识讲座第27页对血管搭桥手术效果影响:

硬膜外与IVPCA比较硬膜外镇痛更加好（Betterwithepidural）PerlerBA,ChristophersonR,RosenfeldBA,NorrisEJ,FrankS,BeattieC,WilliamsGM.Theinfluenceofanestheticmethodoninfrainguinalbypassgraftpatency:acloserlook.AmSurg.1995Sep;61(9):784-9.TumanKJ,McCarthyRJ,MarchRJ,DeLariaGA,PatelRV,IvankovichAD.Effectsofepiduralanesthesiaandanalgesiaoncoagulationandoutcomeaftermajorvascularsurgery.AnesthAnalg.1991Dec;73(6):696-704.一些研究表明麻醉方法(PCAvsEA)并非主要影响因子PierceET,PomposelliFBJr,StanleyGD,LewisKP,CassJL,LoGerfoFW,GibbonsGW,CampbellDR,FreemanDV,HalpernEF,BodeRHJr.Anesthesiatypedoesnotinfluenceearlygraftpatencyorlimbsalvageratesoflowerextremityarterialbypass.JVascSurg.1997Feb;25(2):226-32SchunnCD,HertzerNR,O'HaraPJ,KrajewskiLP,SullivanTM,BevenEG.

Epiduralversusgeneralanesthesia:doesanestheticmanagementinfluenceearlyinfrainguinalgraftthrombosis?AnnVascSurg.1998Jan;12(1):65-9.术后镇痛专题知识讲座第28页硬膜外麻醉风险

尽管硬膜外镇痛价值超出其罕见但十分严重并发症风险。Theadvantagesofepiduralanalgesiaarewidelybelievedtooutweighrarebutimportantmorbidityrisks. Lancet

不过，我国每年硬膜外镇痛相关并发症时有耳闻，触目惊心！！！

术后镇痛专题知识讲座第29页硬膜外镇痛潜在问题患者不一样意硬膜外血肿和脓肿技术失败需要更多APS服务医疗资源花费大术后镇痛专题知识讲座第30页肝素与硬膜外镇痛标准化肝素

5,000u使用后

4-6hours之内不能进行硬膜外穿刺硬膜外穿刺结束2hr以后才能再次使用标准肝素低分子量肝素使用后12hours之内不能进行硬膜外穿刺硬膜外穿刺结束

2hr以后才能再次使用低分子量肝素术后镇痛专题知识讲座第31页术后镇痛发展趋势用药个体化采取多模式镇痛方法（multimodalfashion）平衡镇痛：使用阿片类药品；降低外周刺激(NSAID’s）；阻断疼痛传导通路（如神经阻滞）；情感行为治疗。对术后患者加强心血管系统及呼吸系统监测术后镇痛专题知识讲座第32页区域麻醉演变(1784-)术后镇痛专题知识讲座第33页神经刺激器定位：外周神经阻滞

腰丛坐骨神经阻滞术后镇痛专题知识讲座第34页

外周神经阻滞(NB)对术后并发症影响术后镇痛专题知识讲座第35页PCA在我国临床应用十年1994年年怎样深入提升PCA镇痛疗效？怎样深入防治PCA相关副作用？怎样建立和普及APS规范化治疗？术后镇痛专题知识讲座第36页麻醉医师护理人员病人外科医师目标：-选择个体化镇痛方案-使副作用减到最少-预防术后并发症-使病人满意术后镇痛专题知识讲座第37页APS查房

MDANDERSONCANCERCENTER年3月见闻不论何种镇痛方法，都迫切需要规范化镇痛服务！术后镇痛专题知识讲座第38页术后镇痛服务机构

（AcutePainService，APS）

麻醉医师和护士为基础；任务和作用：建立临床镇痛规范和指南指导术后镇痛实施（如PCA）教育和培训相关人员每日查房制度-dailyround监测镇痛治疗效果及相关副作用-Anaesthesiologistornursebased术后镇痛专题知识讲座第39页Assesssite