精神分析技巧

精神分析技巧第1页/共43页精神分析技巧第2页/共43页经典精神分析技巧澄清诠释适合于神经症（冲突模式，有较完整的客体关系，同时经验到互相冲突的两种情绪，但努力让一种情绪不被察觉而留在潜意识里）。第3页/共43页经典精神分析案例爱恨冲突，多与罪恶、抑郁、悲伤有关，较少混乱行为。一旦感受到想要去伤害、处罚、毁灭的客体是复杂、所爱客体的一部分，罪恶感和悲伤便会出现。案例：男性，43岁，街道科员，抑郁，性功能障碍。失业，分居，自我挫败，有认识无行动（看抑郁症的书，自我剖析，但就是不去找工作）。感受别人的帮助是支配，顺从别人武断行为并气愤，但感无力且无能去报复，消极对抗别人（对妻子、治疗师），然后惩罚自己。第4页/共43页经典精神分析技巧保持中立，只对幻想（移情）感兴趣，避免与患者在治疗以外（真实关系）互动。“专业性冷酷”（Freud）第5页/共43页现代精神分析技巧

当人们在别人身上再度找到自己时，便开始知道自己的存在。

-------歌德第6页/共43页现代精神分析技巧-治疗关系治疗师可以合理期待的满足：收费、有限度的好奇、看到患者成长的满足感---。治疗师需要节制的满足：称赞、支配、保证、某种世界观的确认---。更多的真实关系互动。第7页/共43页现代精神分析技巧-治疗关系来自对边缘型、自恋型人格障碍的治疗实践。分裂：一个情绪在这个时刻被经验到，另一个相反的情绪在另一个时刻被经验到，彼此很少有冲突的感觉。第8页/共43页治疗关系更多的真实关系互动，治疗师个人元素的作用。治疗师以为在客观中立冷静地诠释，仍然会成为外在客体影响到患者。（真实关系的影响）第9页/共43页案例女性，33岁，贸易公司销售，单亲母亲，自称不由自主地过度娇纵她5岁的儿子。焦虑、烦躁、急迫、崩溃感、沮丧、要住院，想放弃一切让别人来照顾她。希望治疗师改变治疗风格，多说一点。治疗师诠释（联系患者小时候的经历，被期待是个理性、负责的小女孩），同时安抚。患者的感受不是诠释和中立，而是安抚。第10页/共43页案例（续）“儿子睡不着，反复叫醒自己，恼怒，内疚，妥协-让儿子睡自己边上”，别人反对，要治疗师给建议。“不太确定你总是不理会别人的建议但却要求别人给建议”，治疗师不给建议。患者气愤，说自己解决不了，激动，大声抗议。诠释。患者回顾父母不允许自己依赖感觉被抛弃和愤怒。自己在照顾儿子希望避免。虽有洞察，但不知道如何应对。治疗师准时结束。提醒下次治疗会再见面。第11页/共43页案例（续）后来患者自己却很好地应对了和儿子的关系。起帮助作用的不是诠释，是作为真实的个人，外在互动起了作用。治疗师示范了如何不让步，又保持关切。患者内化了治疗师的行为态度。第12页/共43页治疗关系诠释和真实关系互相补充和促进第13页/共43页治疗关系：包容孩子哭，父母抱；孩子生气，父母关注；孩子伤害自己或破坏，父母抱住他---也包容正性的情绪包容-包容尚未调节好的情绪前例患者焦虑、烦躁、急迫、崩溃感、沮丧、要住院，需要接纳；同时患者也在考验治疗会做出什么建议和干预。第14页/共43页包容案例：精神科值班医生被过度依赖的患者激怒（患者反复提问，医生回答无用，想发火）。“你一定对这么多问题觉得很挫折和无助，对我很失望，因为我的建议一点也帮不上忙”。包容-反思-赋予意义-回应。帮助患者感到和理解自己的人在一起，不再觉得那么孤独与不被理解，从全坏、被抛弃的自体客体状态中转变。第15页/共43页治疗关系：“足够好的母亲”足够，又不是太多，不忽略，不多管闲事。对理想父母的强调，反映出对孩子理想化的倾向。当父母要求自己不能犯错时，会产生问题。理想化会贬低孩子。第16页/共43页同理empathy敏感而深入地理解来访者隐蔽和不显眼的诠释作用人际沟通和连结第17页/共43页同理empathy:案例17岁，被迫来治疗，养父母。初始访谈：嘲笑治疗无用、无能、可笑、浪费钱，只为了应付大人------治疗师：如果你不愿接受治疗会如何？来访者：被送住入院。治疗师体验自己恼怒的感受，想拒绝，让他自作自受------治疗师不见诸行动，而是试图同理解------第18页/共43页同理empathy:案例“难怪你会生气”被迫来治疗，接受了就是被打败和支配，不接受又会担心更糟糕的事。治疗师：也是进退两难------被拒绝和抛弃三岁被亲戚领养，十四岁反叛行为被学校处理，治疗过2年平稳，和女友分手后学业下降、沉湎网吧------第19页/共43页同理empathy来访者表达出愤怒，但未表达出被拒绝—无法忍受的情绪。激发起治疗师这样的情绪以掩盖自己的情绪（无意识）。治疗师传达评价：立足于现在，在治疗关系尚未建立时不做深入的诠释。治疗师愿意而且有能力接受投射而不会抛弃和报复他——抱持和包容。第20页/共43页投射认同projectiveidentification自体的一部分先投射到客体，然后再试图控制客体上被投射的那部分。第21页/共43页投射认同举例32岁女性，治疗开始抱怨医生忘记开药，抱怨丈夫要求自己周末待在家里，自己不能去参加体形训练课，抱怨丈夫不尽照顾自己的责任，抱怨------感到被忽略，被抛弃。治疗师感到要辩解---，被激起被忽略的感觉。想要忽略其他人，把这部分归到别人身上，因为别人忽略她，她也就忽略别人。第22页/共43页投射认同投射认同一般和敌意、攻击等情绪联系在一起，较容易引起治疗师强烈的负性情绪，较有破坏性。生活中的例子（造谣）第23页/共43页正向投射认同给双方正向的期待（红娘）爱意等建设性的情绪第24页/共43页正向投射认同假设患者值得帮助，并如此期待地做。班级中几个普通生成为出色学生的例子。显得有些神奇——好象不需要做特别的努力。非理性的东西也有健康的一面。治疗师准备处理破坏性的东西，而不是否认防御。第25页/共43页澄清、面质、诠释目的是获得洞察和成长面质提供一种治疗师的观察，把二看似无关的事摆在一起。但有时具有攻击性。患者的个人反应。第26页/共43页面质温和的：对哭泣者说“你很失落”；对叙述自己考试第一名的人说“你对自己的成就感到光荣”等。可能批评和敌意的：指出患者互相矛盾的叙述；第27页/共43页诠释一种评论，指出现在的感觉、态度、行为是重复以前。“你害怕如果你对我很生气，会使我拒绝你，就象你害怕母亲------”促进整合，而非因果关系。第28页/共43页面质破坏治疗设置明显的设置（时间、频率、休假、失约处理等）不明显的设置（攻击、虐待、自伤、治疗前药和酒等的限制）BPD无法忍受，治疗师要更主动负责，帮助患者体验与一位可预测的人互动是怎样的。例子：在乎不在乎迟到（不被期待，孤独）。面质同时又同理-可以预期和依赖（整合挫折与被照顾）。第29页/共43页设立限制自杀威胁、无故不来治疗------治疗唯一可强求的是中断治疗和信任感破坏。最后底线：之前做澄清、面质、诠释等努力。有限的限制。第30页/共43页面质负性移情负性移情：坏的、贬抑的、抛弃、失望、排斥的------“我觉得糟透了，感到很寂寞。反正没有人了解我。有什么用？我不知道自己为什么来这里。”焦点：低落的情绪、外在的压力、负性移情？第31页/共43页面质负性移情“看来你对我很失望，你来治疗是希望我理解和帮助你，但你仍然觉得没有人理解你”。面质中有同理的成分，如果是真诚的，就会有帮助，特别是对感到愤怒和被抛弃的患者。患者不再感到被误解。“奥，不是你，你是唯一关心我的人。来这里觉得好多了。是我那混蛋老公和我妈。”第32页/共43页面质负性移情患者会无视自己矛盾情绪：分裂的（splitting全好与全坏的客体）。治疗师的应对：接受全好的角色？治疗室里会暂时平静。但会导致治疗师接受理想化的角色，并使患者把所有不愉快的感觉分裂开，并投射到她老公和母亲身上。家庭关系恶化。第33页/共43页面质负性移情治疗是帮助患者处理治疗外的关系，不是为了治疗气氛舒适。治疗师再度面质：“是的，我知道你现在感受到被我理解，但刚才你说了感到不被理解。有时候，我并没有和你在一起。”第34页/共43页面质负性移情坏的客体影象通常伴随着愤怒、敌意或恐惧的情绪，必须带到治疗中加以讨论，以得到调节和整合。如被忽略，治疗会过早终止。治疗早期，对边缘型人格障碍的患者需要集中讨论负性移情。促进患者整合客体的好与坏的部分。第35页/共43页面质负性移情治疗早期面质负性移情注意点：强迫症：因为不敢反抗权威，过于自我批判，所以会低估自己获得温和与依赖关系的能力。早期面质负性移情会使他们确信遭遇了最害怕的事情（不顺从、难以驾驭、被处罚、需控制）。早期可把焦点放在他们自己的高标准以及想要获得快乐与协助的期望上，这样他们会很快表达出敌意。第36页/共43页面质负性移情治疗早期面质负性移情注意点：自恋：他们需要将治疗者理想化很长一段时间。早期探索理想化背后的敌意会深深地感到被误解、受伤害。他们没有办法再认为自己是理想治疗师的理想患者。同理地评论，早期还能忍受。以后需要面质。第37页/共43页面质负性移情治疗早期面质负性移情注意点：精神分裂症：如害怕被下毒------先澄清正面的部分，进入全好或共生的状态，有机会体验到治疗师是亲近的。否则会粉碎他们共生的幻想。等发展出更稳固的自体感时，可以应用面质。第38页/共43页面质见诸行动在治疗阶段，把内心冲突用行动表现出来而不是用语言表达。治疗中潜意识的题材以象征的表象浮现出来。混乱或各种有害的行为。治疗时间外的行动化都对治疗有象征性的关联。第39页/共43页面质见诸行动小何，23岁女大学生，一次治疗中治疗师打了哈欠，让她失望，但她没说，在治疗后的周末------面质：行为不一致------，患者不耐烦打哈欠面质还提供了诠释所需要的信息：治疗师触动了什么（父母总是高高在上，不关心她。她从小就会转向任何对她投入情感的人）。第40页/共43页“好”“坏”并置34岁母亲的例子：感到自己恨孩子，认为自己是个坏母亲，治疗帮不了她------治疗师：“当你觉得自己很糟时，忘了自己有照顾孩子的能力，你很看重这种照顾别人的特质；当你气馁时，忘了自己负