精神疾病的鉴别诊断

精神疾病的鉴别诊断第1页/共49页精神疾病的鉴别诊断第2页/共49页诊断和鉴别诊断精神疾病的正确诊断是进行有效治疗的必要条件，其中鉴别诊断是精神疾病诊断过程中的重要环节。第3页/共49页诊断和鉴别诊断分析其精神活动是不是精神病的范畴；通过对症状特点和躯体检查的分析，确定是器质性还是非器质性症状；在排除器质性症状之后，再分析其主导症状是什么，是精神病性症状？是神经症症状？是人格障碍？然后再对最可能出现这一症状的疾病逐一鉴别，得出诊断。第4页/共49页严重心理问题与精神疾病

病与非病三原则在严重心理问题之上还需要判断区分严重心理问题和精神病区别，其中若是属于精神病范畴需要由具有处方权的心理医生或精神病医生提供专门的治疗，特别是药物治疗。在心理学界与精神病学界有普遍公认的判断病与非病三原则，即：第一、主观世界与客观世界的统一原则。是否出现了幻觉(如幻听、幻视等)或妄想；第二、精神活动的内在协调一致性原则。情感与认知是否倒错混乱，知、情、意是否是统一，由此社会功能是否受到严重损害（即行为情绪是否已经严重脱离理智控制）。重点在于对幻觉妄想与情感是否倒错混乱两个方面，对于是否有自我认知的判断应是在这两个重要判断基础之上。第三、个性的相对稳定性原则。每个人在自己长期的生活道路上都会形成自己独特的个性心理特征。第5页/共49页

DSM-III中确立的诊断等级水平I器质性精神病

II精神分裂症分裂情感性精神病情感性精神病III神经症

IV人格障碍第6页/共49页中国精神障碍

分类及

诊断标准（CCMD-3）第7页/共49页CCMD-3的分类原则精神病学目前分类原则为兼顾症状学分类和病因，病理学分类；分类与诊断应继续向病因病理诊断的方向努力，有条件按病因病理分类者应按此分类。例如器质性精神障碍等；精神活性物质和非成瘾物质所致精神障碍，应激相关障碍中的某些精神障碍应主要按病因病程分类，其他病类目前主要症状学分类第8页/共49页

器质性精神障碍第9页/共49页

器质性精神障碍鉴别诊断时需首先排除器质性精神障碍；这是因为很多精神症状在消除原发病灶之后会逐渐消失，而且万一将器质性精神障碍误诊为功能性精神障碍后，用大剂量的精神药物或ECT，很可能会加重症状；精神科最多见的器质性疾病是脑器质性疾病，患者在出现精神症状之前，往往有高热、惊厥、抽搐史及恶心、呕吐、头痛、头晕等颅内压增高症状。第10页/共49页精神症状急性脑病综合征慢性脑病综合征（痴呆综合征）遗忘综合征（柯萨可夫综合征）其他

第11页/共49页精神症状

急性脑病综合征是一组以急性、一过性、广泛性认知障碍，尤以急性的意识障碍等为主要特征。伴有感觉过敏、错觉、幻觉等感知障碍及定向障碍，意识障碍具有明显的昼轻夜重。（肺性脑病伴感染）第12页/共49页精神症状慢性脑病综合征（痴呆综合征）以缓慢出现的全面智能减退为主要特征，伴有不同程度的人格改变，但没有意识障碍。起病缓慢，病程较长，症状持续存在。（脑变性病、脑血管病、感染、外伤、肿瘤、中毒、内分泌疾病）第13页/共49页精神症状

遗忘综合征（柯萨可夫综合征）是由脑器质性病程改变所导致的一种选择性或局灶性认知功能障碍，以近事记忆障碍为主要特征，其他认知功能和技能相对完好，伴有虚构、错构及时间定向力障碍，无意识障碍。（酒精中毒、脑血管病、感染、外伤、肿瘤、中毒等）第14页/共49页精神症状脑器质性精神障碍还有与功能性精神障碍相类似的表现，如幻觉妄想、抑郁焦虑情绪、行为问题、睡眠障碍、人格改变等；另外，脑器质性精神障碍患者往往有阳性的神经系统体征，一些特殊检查也表现出阳性结果。具有重要的诊断意义。第15页/共49页重性精神疾病可分6类一、精神分裂症:诊断标准:1、症状持续至少1个月,单纯性2年。2、符合症状学诊断标准:(1)联想障碍(2)妄想(3)幻觉(4)情感障碍(5)行为障碍(6)被动体验(7)意志减退3、严重程度标准:自知力丧失或不全，或社会功能明显受损，或现实检验能力受损，或无法进行有效交谈。4、排除脑器质性精神障碍，躯体疾病所致精神障碍以及精神活性物质，非依赖性物质所致精神障碍，并排除心境障碍。第16页/共49页二、双相情感障碍诊断要点:（一）、必须符合躁狂或轻噪狂发作，混合性发作及抑郁发作的症状标准1、噪狂发作:(1)情绪高涨和(或)易激惹(2)思维奔逸(3)意志增强(4)其它:常有睡眠需要减少，食欲、性欲增强等。2、抑郁发作:(1)持久的心境低落为主，表现思维缓慢，言语和动作减少。(2)生物学特征性症状(食欲降低，体重下降，以及心境低落呈晨重夕轻的节律变化)。(3)反复出现想死的念头或有自杀、自伤行为。（二）、严重程度特点:躁狂、抑郁发作及混合性发作均可能使病人感到痛苦，或使患者社会功能明显损害，但轻躁狂发作时社会功能无明显损害或程序很轻。（三）、病程特点:躁狂发作或轻躁狂发作持续一周以上，抑郁发作或混合性发作至少持续存在2周以上。第17页/共49页三、偏执性精神障碍1、以系统妄想为主要临床症状。其妄想内容不荒廖离奇，不怪异，不泛化，较为固定和系统，带有较为严密的逻辑推理和解释，与现实生活有一定联系，常见的妄想有被害、嫉妒、夸大、疑病和钟情等。2、一般很少或不伴幻觉。3、除了妄想内容相关的异常情感和意向行为外，患者其他的个人行为基本没有损害，人格保持相对完整。4、病程及严重程序要求:持续性病程，至少达3个月，社会功能严重受损和自知力丧失。第18页/共49页四、分裂情感性精神障碍只有在疾病的同一次发作中，明显而确实的分裂症症状和情感性症状同时出现或只相差几天。1、症状标准：有典型的抑郁或躁狂症状，同时具有精神分裂症症状。2、严重程度标准：社会功能受损和自知力不全或缺乏。3、病程标准：且两种症状同时存在至少2周以上，并且出现和消失的时间较接近。4、排除标准：排除器质性、活性物质、非成瘾物质所致精神障碍、精神分裂症或情感性精神障碍。第19页/共49页五、癫痫所致精神障碍1、癫痫史或癫痫发作的证据。2、呈发作性精神障碍，一般历时短暂，有不同程序意识障碍，事后不能完全回忆。3、持续性精神障碍，如智能障碍和人格障碍等。第20页/共49页

六、严重精神发育迟滞1、智力比正常人同龄人显著低下，标准智力测评的智商<70。2、社会适应能力较相同文化背景的同龄人低下。3、起源于18岁以前。4、部分病人有某些特殊的体态、面容、躯体疾病以及神经系统体征。第21页/共49页

精神分裂症第22页/共49页精神分裂症本病的临床症状十分复杂和多样，具有情感，思维，行为等多方面的障碍，以精神活动和环境不协调为特征。一般意识清楚和智能基本正常。第23页/共49页主要临床类型

单纯型青春型紧张型偏执型第24页/共49页单纯型起病缓慢，持续发展；早期表现类似“神经衰弱”的症状，如主观的疲劳感、失眠、工作效率下降等，逐渐出现日益严重的孤僻退缩、情感淡漠、懒散、丧失兴趣、社交活动贫乏、生活毫无目。第25页/共49页青春型多于青春期发病；起病较急，病情进展快，多在2周内达到高峰；以情感改变为突出主要表现，情感肤浅、不协调、欣快；或喜怒无常、扮鬼脸、恶作剧行为幼稚，不可预测，缺乏目的，或有性本能的亢进；思维破裂，言语令人费解。第26页/共49页紧张型以明显的精神运动紊乱为主要表现；可交替出现紧张性木僵与紧张性兴奋，或自动性顺从与违拗。第27页/共49页偏执型是精神分裂症最常见的类型；以相对稳定的妄想为主，常伴有幻觉；情感、意志、言语、行为障碍不突出。第28页/共49页精神分裂症需与下列疾病鉴别

脑器质性及躯体疾病所致精神障碍心境障碍神经症

第29页/共49页脑器质性及躯体疾病所致精神障碍

不少脑器质性病变和某些躯体疾病，都可引起类似精神分裂症的表现；但这类病人往往伴有意识障碍，症状有波动性；更关键的是，有确凿的临床及实验室证据，证明精神症状与脑器质性或躯体疾病存在密切联系。第30页/共49页心境障碍无论是在躁狂状态还是在抑郁状态，都有可能伴有精神分裂症症状；多数情况下，精神病性症状是在情感高涨或抑郁的背景下产生的，与患者的心境相协调；可结合既往病史、病程、症状持续时间及疾病转归等因素作出判断。第31页/共49页神经症一些精神分裂症患者在早期可表现出神经症的某些表现，如强迫症状、类似神经衰弱症状等；但神经症患者对疾病有认知能力，有强烈的求治愿望。而精神分裂症患者对自己的种种不适缺乏痛苦感，也无求治的愿望。第32页/共49页情感性精神障碍第33页/共49页情感性精神障碍是由各种原因引起的以显著而持久的心境或情感改变为主要临床特征的一组疾病。第34页/共49页情感性精神障碍有躁狂发作的“三高”症状（情绪高涨，思维联想速度加快，动作增多）和抑郁发作的“三低”症状（情绪低落、思维迟缓、动作减少）三自、三无；情感、思维、行为三者之间基本协调，且与周围环境之间基本协调；病程呈发作性，间歇期完全缓解，社会功能恢复良好，基本没有残留症状。第35页/共49页需与下列疾病鉴别继发性心境障碍精神分裂症心因性精神障碍

第36页/共49页继发性心境障碍脑器质性疾病、躯体疾病、某些药物和精神活性物质等均可引起继发性心境障碍。第37页/共49页

鉴别要点有明确的原发病史，阳性体征和辅助检查指标的改变；可出现意识障碍、遗忘综合征及智能障碍；症状随原发疾病波动，原发疾病好转，情感症状相应好转或消失；既往无心境障碍病史。第38页/共49页精神分裂症精神分裂症早期常出现精神运动兴奋，或出现抑郁症状，或恢复期出现抑郁。第39页/共49页

鉴别要点精神分裂症的情感症状并非原发症状，而是以思维障碍、情感淡漠为原发症状；精神分裂症患者的思维、情感、意志行为等精神活动是不协调的；精神分裂症的病程为发作进展或持续进展，缓解期常有残留症状；病前性格、家族遗传史、预后和药物治疗的反应均可有助于鉴别。第40页/共49页心因性精神障碍心因性精神障碍中创伤后应激障碍常伴有抑郁（抑郁状态），应与抑郁症鉴别。第41页/共49页鉴别要点常在严重的、灾难性的、对生命有威胁的创伤事件后出现，以焦虑、痛苦、易激惹为主的情感障碍，情绪波动大，无晨重暮轻的节律改变；精神运动性迟缓不明显，睡眠障碍多为入睡困难，有与创伤有关的梦魇；常重新体验到创伤事件，有反复的闯入性回忆，易惊醒。第42页/共49页神经症第43页/共49页神经症的共同特征起病常与心理社会因素有关；病前多有一定的素质和人格基础；症状主要表现为脑功能失调症状、情绪症状、强迫症状、疑病症状、分离或转换症状、躯体不适感等，无器质性的病变；患者无精神病性症状，有相关的自知力，疾病痛苦感明显，有求治的要求；社会功能相对完好；病程大多持续迁延。第44页/共49页需与下列疾病鉴别器质性精神障碍精神分裂症心境障碍第45页/共49页与器质性精神障碍鉴别要点

各类器质性精神障碍均可以出现神经症症状，但有几个特点是神经症不具备的：

（1）生物源性的病因，如脑器质性疾病、躯体疾病、精神活性物质的应用；（2）脑器质性精神障碍的症状，如意识障碍、智能障碍、记忆障碍、